Masaż krocza – wsparcie ciężarnej

ANATOMIA

Mięśnie dna miednicy składają się z 3 warstw:

• Mięśnie powierzchowne krocza: 
  – parzysty m. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinei superfcialis),
  – parzysty m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus),
  – parzysty m. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus).
• Przepona moczowo-płciowa: 
  – pojedynczy m. poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus), 
  – pojedynczy m. zwieracz cewki moczowej (m. sphincter urethrae),
  – górna i dolna powięź przepony moczowo-płciowej (fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior).
• Przepona miednicy:
  – parzysty m. dźwigacz odbytu (m. levator ani), 
  – parzysty m. guziczny (m. coccygeus), 
  – górna i dolna powięź przepony miednicy (fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior) [15].

Są niezmiernie ważne na każdym etapie życia kobiety. Za ich najważniejsze funkcje uznaje się: 

• podparcie dla organów znajdujących się w miednicy,
• zamknięcie podczas trzymania moczu i stolca,
• wspomaganie funkcji seksualnych,
• stabilizacja tułowia,
• rozluźnienie się podczas mikcji, defekacji i porodu. 

Prawidłowa praca mięśni dna miednicy odgrywa istotną rolę podczas porodu drogą pochwową, dlatego zarówno przygotowanie manualne (masaż krocza), jak i odpowiednio dobrane ćwiczenia wpływają na jego przebieg, mając znaczący wpływ na zmniejszenie ryzyka uszkodzeń krocza i przyspieszenie rekonwalescencji poporodowej [16].
Przez lata uważano, że tzw. ćwiczenia Kegla są w stanie wpłynąć na ochronę krocza. Kobiety w różny sposób były instruowane w kwestii wykonywania ćwiczeń, najczęściej wg komendy „zaciśnij i trzymaj”. Obecnie wiemy, że równie ważna jak wzmacnianie mięśni dna miednicy jest umiejętność ich świadomego rozluźnienia. I to właśnie ta zdolność jest niezmiernie ważna podczas porodu. Mięsień napięty, mało elastyczny to mięsień, który będzie podatny na uszkodzenia. Według badań większość porodów drogą pochwową wiąże się z urazami krocza, a ich konsekwencje (szczególnie nacięcia krocza i pęknięcia III i IV stopnia) mogą być znaczące dla zdrowia i komfortu życia rodzącej. Przedporodowy masaż krocza może zmniejszyć częstość występowania urazów, zmniejszając liczbę powikłań poporodowych [1, 16].

Urazy krocza

Uraz krocza podczas porodu może być wynikiem jego nacięcia lub wystąpić automatycznie (pęknięcie krocza). Badania dotyczące naturalnego porodu wykazują, że 80–85% kobiet doświadcza różnych urazów krocza. Trzy czwarte wymaga założenia szwów, aby ułatwić gojenie uszkodzonej tkanki [2]. Konsekwencje urazów okołoporodowych dzielimy na krótkotrwałe lub długotrwałe. Krótkotrwałe problemy (bezpośrednio po porodzie) obejmują utratę krwi, potrzebę szycia i ból. Długotrwałe obejmują takie problemy, jak: utrzymujący się ból, dyspareunia, nietrzymanie moczu, stolca, gazów. W jednym z badań 22% rodzących 8 tygodni po porodzie zgłosiło utrzymujący się ból krocza. Dolegliwości te mogą utrzymywać się nawet przez rok lub dłużej [3]. Na uwagę zasługuje fakt, że wszystkie blizny w obszarze mięśni dna miednicy mogą zaburzać ich funkcję, wpływając na pracę jelit, układu moczowo-płciowego, a także funkcje seksualne [4]. Dlatego specjaliści pracujący z kobietami w okresie okołoporodowym powinni szerzyć informacje na temat naturalnych i nieinwazyjnych metod, które mogą wpłynąć na ochronę krocza rodzącej. 

Nacięcie krocza nie chroni krocza 

Przez lata uważano, że nacięcie krocza stanowi jego ochronę. Nie jest to prawdą, gdyż nacięcie krocza jest urazem odpowiadającym pęknięciu drugiego stopnia, obejmującym skórę, błonę śluzową, a także warstwę powierzchowną mięśni dna miednicy. Dostępne badania wskazują, że rutynowe nacięcie krocza jest szkodliwe. Mocne dowody na poparcie ograniczenia stosowania nacięcia krocza są obecnie dobrze ugruntowane na podstawie systematycznego przeglądu badań z randomizacją [5]. Już pod koniec lat 80. XX wieku randomizowane badania kliniczne wykazały, że rutynowe nacięcie krocza w porównaniu z pęknięciem krocza wiązało się z większym ryzykiem urazów zwieracza odbytu oraz uniemożliwiało kobiecie rodzenie dziecka z nienaruszonym lub minimalnie uszkodzonym kroczem [6]. 

Pęknięcie krocza 

Pęknięcie krocza to uszkodzenie tkanki, które występuje podczas porodu drogą pochwową. Wyróżnia się cztery stopnie pęknięcia krocza: 

• I stopień dotyczy tylko śluzówki i skóry spoidła tylnego bez uszkodzenia mięśni krocza.
• II stopień dotyczy włókien mięśni powierzchownych krocza (odpowiada nacięciu krocza).
• III stopień to uraz mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu:
  – IIIa: uszkodzenie mniej niż 50% mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu,
  – IIIb: uszkodzenie ponad 50% mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu,
  – IIIc: zerwane mięśnia zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego odbytu.
• IV stopień to uraz mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu i śluzówki odbytnicy [7].

Urazy III i IV stopnia wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia dysfunkcji uroginekologicznych, proktologicznych i seksualnych niż w przypadku urazów I i II stopnia [4, 5]. Częstość ich występowania w krajach rozwiniętych jest różna, osiągając 10,2% u kobiet, które urodziły drogą pochwową [8]. Pęknięcie krocza drugiego stopnia również może upośledzać funkcje seksualne i zwiększać ryzyko obniżenia narządów miednicy mniejszej w przyszłości [8]. 

Czynniki ryzyka pęknięcia krocza:

• pierwszy poród,
• waga dziecka powyżej 4000 g,
• krótkie krocze < 3 cm,
• porody zabiegowe (vacuum, kleszcze), 
• nieprawidłowe ustawienie główki dziecka,
• zastosowanie oksytocyny, 
• przedłużony czas porodu [14].

Naukowcy przeprowadzili wiele badań nad czynnikami ryzyka, diagnostyką i zapobieganiem urazom krocza. Różne działania, takie jak: przedporodowy masaż krocza, ciepłe okłady, masaż podczas porodu, a także zastosowanie pozycji wertykalnych lub poród do wody, wpływają korzystnie na przebieg porodu i zmniejszają ryzyko uszkodzenia krocza [9, 10].

Masaż krocza

Masaż krocza jest uznawany za jeden z czynników zmniejszających ryzyko urazów okołoporodowych. Zwiększa elastyczność tkanki mięśniowo-powięziowej krocza, poprawia ukrwienie tkanek, zmniejsza pieczenie i ból krocza podczas porodu, optymalizując w ten sposób przebieg porodu. Masaż wdrażamy od 34 tygodnia ciąży [8] (za zgodą lekarza prowadzącego ciążę). Można go wykonywać samodzielnie lub z pomocą partnera, stosując sprawdzony środek do masażu krocza (powinien to być preparat wpływający na poprawę elastyczności tkanek, niewywołujący podrażnień, reakcji alergicznych, łagodzący. Najczęściej polecany jest olejek ze słodkich migdałów, olejek z wiesiołka, olejek jojoba. Na rynku są obecnie dostępne gotowe preparaty stworzone z myślą o masażu i pielęgnacji krocza, 
np. przedporodowy organiczny olejek do masażu krocza marki Lansinoh. Najlepiej masaż wykonywać po kapieli, ponieważ ciepła woda wpływa na rozluźnienie mięśni. Pozycja wyjściowa do masażu powinna być dla kobiety wygodna (pozycja półleżąca, leżąca, pozycja stojąca z jedną nogą umieszczoną na podwyższeniu). Masaż krocza zaczynamy od opracowania krocza z zewnątrz, przykładając palec na środek ścięgnisty krocza (skóra pomiędzy pochwą a odbytem) i dociskając dogłowowo. W trakcie mobilizacji należy spokojnie oddychać i podążać palcem za oddechem (w trakcie wdechu można wyczuć, że tkanka wypycha palec na zewnątrz, a w trakcie wydechu wpuszcza go do środka, dzięki czemu przy każdym wydechu można jeszcze bardziej się w nią zatopić). Kiedy mamy wrażenie, że nie można już bardziej pogłębić docisku, zostawiamy palec w tym miejscu i trzymamy 3 minuty. Następnie nanosimy olejek na palce, masujemy wargi sromowe zewnętrzne i środek ścięgnisty krocza, a kolejno wprowadzamy palec do pochwy w stronę spoidła tylnego (na głębokość paliczka dalszego, przy autoterapii najlepiej użyć kciuka). Dociskamy w kierunku odbytu i analogicznie jak w przypadku środka ścięgnistego krocza współpracujemy z oddechem. Z każdym wydechem pogłębiamy docisk i jeśli dochodzimy do miejsca, w którym już nie możemy go pogłębić, to zostajemy tam 2 minuty. Następnie kierujemy palec w stronę lewą (w kierunku godziny 3) i powtarzamy mobilizację. Kolejno w prawo (w kierunku godziny 9) i wykonujemy ten sam masaż. Na sam koniec możemy przemasować całą tylną ścianę pochwy, wykonując ruch palcem w kształcie litery „U”. W trakcie masażu można czuć rozciąganie, pieczenie, szczypanie, które powinno ustąpić w trakcie trzymania nacisku i podążania za oddechem. Podczas mobilizacji unikamy bólu, który może powodować odruchowe napięcie tkanki. Masaż zaczynamy od jednego palca, ale wraz z jego systematycznym wykonywaniem można wprowadzać kolejne palce. Nie ma jednoznacznych badań na temat częstotliwości wykonywania masażu, jednak większość źródeł jest zgodna, że powinno się go przeprowadzać co drugi dzień. Z moich doświadczeń wynika, że o ile masaż krocza można faktycznie wykonywać co drugi, a nawet co trzeci dzień, to natłuszczanie krocza (nakładanie ciepłego olejku na środek ścięgnisty krocza, wargi sromowe zewnętrzne) powinno się praktykować codziennie. Chociaż protokół stosowania masażu nie został jeszcze ustandaryzowany, mam tutaj na myśli: rodzaj terapii manualnej, czas jej trwania, sposób jej stosowania (automasaż, masaż wykonywany przez partnera lub fizjoterapeutę), częstotliwość, czas rozpoczęcia mobilizacji, to korzyści z wykonywania przedporodowego masażu krocza trwającego około 10 minut co drugi dzień zyskały potwierdzenie w badaniach [8, 11]. Masaż krocza jest zabiegiem prostym, małoinwazyjnym, a lista przeciwwskazań do jego wykonania jest krótka. Nie należy wykonywać mobilizacji, jeśli występuje u pacjentki krwawienie, istnieje ryzyko porodu przedwczesnego czy infekcja. Instruktaż masażu może przedstawić położna, ginekolog lub fizjoterapeuta uroginekologiczny. 

Fizjoterapia uroginekologiczna

Fizjoterapia uroginekologiczna również jest w stanie wpłynąć korzystnie na tkanki krocza, zmniejszając ryzyko jego uszkodzeń. Może przynieść wiele korzyści kobietom w ciąży. Stosowana jest głównie w celu eliminacji dolegliwości bólowych, takich jak: bóle kręgosłupa, rwa kulszowa, ból krocza, rozejście spojenia łonowego, profilaktyka i rehabilitacja rozejścia mięśnia prostego brzucha oraz w celu przygotowania ciała do porodu. 
Ostatni element obejmuje instruktaż ćwiczeń (poprawiających ruchomość kręgosłupa, bioder, miednicy, pracę z oddechem, naukę świadomego rozluźniania mięśni dna miednicy), a także manualną pracę z miednicą oraz mięśniami dna miednicy. Podczas badania per vaginam terapeuta sprawdza napięcie mięśni dna miednicy – zarówno warstwy powierzchownej, przepony moczowo-płciowej, jak i warstwy głębokiej. Jeśli pacjentka jest w kolejnej ciąży i podczas wcześniejszego porodu doszło do nacięcia lub pęknięcia krocza, to również ta blizna wymaga sprawdzenia i zmobilizowania [8].

Masaż krocza podczas porodu

W badaniach korzystnie przedstawia się również masaż krocza wykonywany przez położną podczas porodu. Przeanalizowano dziewięć badań obejmujących 3374 kobiet. We wszystkich uczestniczyły ciężarne (ciąża pojedyncza) w położeniu główkowym będące powyżej 36 tygodnia ciąży, które rodziły samoistnie drogą pochwową. Kobiety zostały losowo przydzielone do grupy mającej wykonywany masaż krocza w drugim etapie porodu, w trakcie lub pomiędzy parciem. Masaż był przeprowadzony palcem wskazującym i środkowym, przy użyciu lubrykantu na bazie wody. Kobiety w tej grupie miały znacznie mniejszą częstość występowania ciężkich urazów krocza w porównaniu z tymi, które nie miały przeprowadzonego masażu [12]. W innym badaniu kobiety miały wykonywany 4 razy 10-minutowy masaż krocza w pierwszej fazie porodu i jeden raz w drugiej fazie porodu. Porównano z grupą kontrolną częstość nacięcia krocza i pęknięcia krocza i również wywnioskowano, że stosowanie masażu krocza podczas porodu zmniejszyło częstość wykonywania nacięcia krocza [13]. Można wnioskować, że masaż krocza podczas porodu wiąże się z istotnie mniejszym ryzykiem wystąpienia ciężkich urazów krocza, takich jak pęknięcie III i IV stopnia [12]. 

Podsumowanie 

Uszkodzenie krocza jest jednym z najczęstszych powikłań poporodowych. U wielu kobiet wiąże się z bólem, dyskomfortem, zaburzeniami seksualnymi, nietrzymaniem moczu/stolca. Wszystkie dolegliwości znacznie utrudniają rekonwalescencję, opiekę nad dzieckiem, mogą wpływać na samopoczucie psychiczne pacjentki, relacje rodzinne i życie seksualne. Dlatego znalezienie sposobów na zapobieganie urazom krocza przyniesie korzyści wielu kobietom, poprawiając komfort ich życia. Ochrona krocza uprościłaby również opiekę poporodową, zmniejszając zapotrzebowanie na leki, szycie i przyszłe wizyty u specjalistów, u których kobiety będą szukać pomocy w związku z następstwami urazu dróg rodnych [4]. Dlatego nieodzownym elementem prerehabilitacji powinien być masaż krocza, dzięki któremu pacjentka może poznać swoje krocze (warto do pierwszych masaży użyć lusterka), uelastycznić je, rozluźnić mięśnie, poprawić jakość skóry. Wszystkie te elementy mogą zmniejszyć ryzyko uszkodzeń krocza i realnie wpłynąć na przyspieszenie powrotu do zdrowia po porodzie. 

Piśmiennictwo: 

1. Abdelhakim A.M., Eldesouky E., Elmagd I.A. et al., Antenatal perineal massage benefits in reducing perineal trauma and postpartum morbidities: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, „Int. Urogynecol. J”. 31(9), 2020, 1735–1745.
2. Zare O., Pasha H., Faramarzi M., Effect of perineal massage on the incidence of episiotomy and perineal laceration, „Health” 6, 2014, 10–14.
3. Glazener C.M.A., Abdalla M., Stroud P., Naji S., Templeton A., Russell I.T., Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, „Brit J Obstet Gynaecol”. 102, 1995, 282–287.
4. Albers L.L., Sedler K.D., Bedrick E.J., Teaf D., Peralta P., Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial, „J Midwifery Womens Health” 50(5), 2005, 365–372. 
5. Stamp G., Kruzins G., Crowther C., Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial, „BMJ” 322, 2001, 1277–1280. 
6. Hartmann K., Viswanathan M., Outcomes of routine episiotomy: A systematic review, „JAMA” 293(17), 2005, 2141–2148.
7. Frohlich J., Kettle C., Perineal care, „BMJ Clin. Evid”. 2015, 1401.
8. Álvarez-González M., Leirós-Rodríguez R., Álvarez-Barrio L., López-Rodríguez A.F., Prevalence of Perineal Tear Peripartum after Two Antepartum Perineal Massage Techniques: A Non-Randomised Controlled Trial, „J Clin Med”. 10(21), 2021, 4934. 
9. Abdelhakim A.M., Eldesouky E., Elmagd I.A., Mohammed A., Abdel-Latif A.A., Antenatal perineal massage benefits in reducing perineal trauma and postpartum morbidities: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, „Int Urogynecol J”. 31(9), 2020, 1735–1745.
10. Aasheim V., Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M., Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma, „Cochrane Database Syst Rev”. 6(6), 2017, CD006672.
11. Beckmann M.M., Stock O.M., Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma, „Cochrane Database Syst Rev”. 30(4), 2013, CD005123.
12. Aquino C.I., Guida M., Saccone G., Cruz J., Vitagliano A., Zullo F., Berghelli V., Perineal massage during labor: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, „J Matern Fetal Neonatal Med”. 33(6), 2020, 1051–1063. 
13. Demirel G., Golbasi Z., Effect of perineal massage on the rate of episiotomy and perineal tearing, „Int J Gynaecol Obstet”. 131(2), 2015, 183–186.
14. Czajkowski K., Dębski R., Markowska U., Paszkowski T., Poręba R., Wielgoś M., Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy, „Ginekol Pol”. 5(82), 2011, 390–394.
15. Jóźwik M., Jóźwik M., Adamkiewicz M., Szymanowski P., Jóźwik M., Budowa i czynność dna miednicy u kobiet – uaktualniony przegląd z podkreśleniem wpływu porodu drogami natury, „Developmental Period Medicine” XVII, 2013, 1.
16. S. Dönmez et al., Effects of prenatal perineal massage and Kegel exercises on the integrity of postnatal perine, „Health” 7(4), 2015.