Choroby skórne u niemowląt

Przede wszystkim, w porównaniu do osób dorosłych, u niemowląt skóra jest cieńsza, bardziej wrażliwa i podatna na urazy mechaniczne. W obrębie naskórka stwierdza się niepełną syntezę lipidów, co w połączeniu ze zwiększoną przeznaskórkową utratą wody przekłada się na wzmożone ryzyko przesuszania się skóry. Ponadto przez kilka pierwszych tygodni życia odczyn powierzchni skóry (pH) jest zbliżony do neutralnego, w związku z czym stwierdza się zwiększone ryzyko infekcji miejscowych. Istotna jest także zmniejszona zdolność do syntezy melaniny w obrębie naskórka oraz wyższe wartości stosunku powierzchni skóry do masy ciała.

Pojawiające się w ciągu pierwszego roku życia dziecka zmiany na skórze w większości wynikają z obecności odrębności rozwojowych i niepełnej dojrzałości. Najczęściej wymagają obserwacji i wzmożonej pielęgnacji – z uwagi na łagodny charakter i samoistne ustępowanie. Istnieją jednak sytuacje, kiedy pojawia się konieczność konsultacji lekarskiej, głównie celem oceny nasilenia choroby i wdrożenia odpowiedniej terapii [1, 2, 3].

W artykule omówiono najbardziej powszechne problemy skórne okresu niemowlęcego.

Ciemieniucha

Jest to odmiana łojotokowego zapalenia skóry obejmującego skórę owłosioną głowy. Uznaje się, że jest to często występujący problem u niemowląt, przeważnie o samoograniczającym się, łagodnym charakterze. Szacuje się, że dotyczy około 10% populacji dzieci w tym wieku, a szczyt zachorowań przypada na około trzeci miesiąc życia. Ciemieniucha manifestuje się w postaci tłustych, żółtawych łusek lokalizujących się na podłożu rumieniowym, głównie w okolicy czołowej i ciemieniowej. Jednak zmiany mogą pojawiać się w innych miejscach obfitujących w gruczoły łojowe, takie jak linia T twarzy lub okolice zamałżowinowe. W przypadku braku odpowiedniego leczenia wykwity mogą mieć charakter grubych nawarstwień. Istotny jest dobry stan ogólny dziecka i brak współtowarzyszących dolegliwości subiektywnych [4, 5]. 

Patogeneza ciemieniuchy ma charakter wieloczynnikowy. Wydaje się, że główną rolę odgrywa stymulacja androgenami matczynymi powodująca nadmierną aktywność gruczołów łojowych oraz kolonizacja skóry przez drożdżaki Malassezia. Warto podkreślić, że wykazano, iż u dzieci z ciemieniuchą stwierdza się pozytywny wywiad rodzinny w kierunku atopowego zapalenia skóry i/lub astmy [6, 7]. 

Nie istnieje metoda profilaktyki rozwoju ciemieniuchy. W przypadkach zmian łagodnych wskazane jest codzienne mycie główki dziecka z wykorzystaniem delikatnego szamponu przeznaczonego do pielęgnacji skóry niemowląt i następnie czesanie owłosionej skóry szczotką z miękkim naturalnym włosiem. Zmiany bardziej nasilone wymagają aplikacji emolientu, najlepiej pozostawionego na dłuższy czas, nawet na całą noc, w celu zmiękczenia nawarstwień. Brak poprawy po zastosowaniu wyżej wymienionych metod lub zmiany nasilone z towarzyszącym intensywnym stanem zapalnym powinny skłaniać opiekunów do konsultacji lekarskiej, celem włączenia farmakoterapii, z wyboru miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych (ketokonazol) lub glikokortykosteroidowych (hydrokortyzon). Podkreśla się, że bardzo ważne jest informowanie opiekunów o możliwości nawrotu ciemieniuchy, co jest często obserwowane [8].

Potówki

Ten typ zmian skórnych powstaje na skutek zablokowania przewodów wyprowadzających gruczołów potowych ekrynowych. Uznaje się, że do trzeciego miesiąca życia mają one charakter fizjologiczny. Główną przyczyną rozwoju potówek są zaburzenia termoregulacji w postaci utrudnionego wydzielania potu i/lub jego jednoczesnej nadprodukcji. Do czynników sprzyjających powstawaniu potówek należą: niedojrzałość skóry noworodka, stany gorączkowe, przegrzewanie, nieprawidłowa pielęgnacja, m.in. spowodowana miejscową aplikacją oliwek kosmetycznych.

W zależności od lokalizacji blokady w obrębie skóry wyróżnia się trzy rodzaje potówek, które manifestują się w odrębny sposób. 

Potówki zwykłe mają charakter drobnych pęcherzyków przypominających krople rosy rozproszone na skórze niezmienionej zapalnie. Są bardzo delikatne, co wynika z ich powierzchownego charakteru, gdyż powstają na poziomie warstwy rogowej naskórka. Najczęściej lokalizują się w obrębie skóry głowy, szyi, tułowia. W ich przypadku nie istnieje konieczność stosowania leczenia; zmiany mają charakter samoustępujący po usunięciu czynnika wywołującego (najczęściej nadmiernego przegrzewania skóry). 

Potówki czerwone manifestują się w postaci licznych, symetrycznie układających się grudek zapalnych, pojawiających się także w miejscach narażonych na ucisk. Rozwijają się na skutek zamknięcia przewodów wyprowadzających w obrębie dolnych warstw naskórka. W ich przypadku pomocne może być stosowanie pudru w płynie, preparatów zawierających cynk. Potówki głębokie rozwijają się na skutek zamknięcia ujścia gruczołu potowego w obrębie lub poniżej granicy skórno-naskórkowej i najczęściej mają charakter grudek z pęcherzykami na szczycie, widocznych na podłożu rumieniowej, zapalnej skóry. Z uwagi na nasilony odczyn zapalny w przypadku potówek głębokich pomocne jest włączenie krótkotrwałej miejscowej glikokortykosteroidoterapii z zastosowaniem preparatów o słabej mocy (np. hydrokortyzonu). Jednym z najczęstszych powikłań potówek jest wtórne nadkażenie bakteryjne. Wówczas należy zastosować miejscową antybiotykoterapię w połączeniu z preparatami odkażającymi.

Niewątpliwie kluczowym postępowaniem profilaktyczno-terapeutycznym w przypadku potówek jest minimalizowanie nadmiernego pocenia się skóry niemowlęcia poprzez unikanie nakładania nadmiaru odzieży wykonanej z syntetycznych materiałów lub przebywanie w niższych temperaturach otoczenia [9, 10].

Pleśniawki

Pleśniawki rozwijają się na skutek infekcji grzybiczej jamy ustnej niemowlęcia, najczęściej wywołanej przez drożdżaki z rodzaju Candida [11]. Wśród przyczyn rozwoju pleśniawek wymienia się zaniedbania higieniczne, takie jak: oblizywanie smoczków przez opiekunów przed włożeniem ich do jamy ustnej dziecka, nieprawidłowe mycie i wyparzanie smoczków i butelek, a także przewlekłą glikokortykosteroidoterapię, antybiotykoterapię, anemię, niedobory żywieniowe lub zaburzenia odporności [12]. Szacuje się, że pleśniawki dotyczą około 4–15% noworodków i częściej pojawiają się u wcześniaków lub dzieci z małą masą urodzeniową [13].

W obrazie klinicznym pleśniawki manifestują się w postaci kremowobiałych nalotów, po których usunięciu uwidacznia się stan zapalny w obrębie błony śluzowej lub niewielkie krwawienie. Powyższym objawom mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe, niechęć do przyjmowania pokarmów. W terapii pleśniawek wykorzystuje się miejscowe leki przeciwgrzybicze, z wyboru nystatynę w zawiesinie przez około 2 tygodnie. Jeśli omawiana metoda nie przyniesie poprawy klinicznej lub obserwuje się nawroty choroby, wówczas zalecane jest włączenie flukonazolu. Niewątpliwie kluczową rolę odgrywają prawidłowe nawyki higieniczne, ponadto pomocne jest dołączenie probiotyków i miejscowych preparatów odkażających [12].

Pieluszkowe zapalenie skóry

Pieluszkowe zapalenie skóry bywa określane jako stan zapalny w miejscu przylegania pieluszki [14]. Co istotne, uważa się, że jest to najczęstszy problem skórny w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym, z częstością występowania szacowaną na 7–50% dzieci w tej grupie wiekowej. Pierwsze wykwity zapalne w okolicy pieluszkowej mogą się pojawiać już w pierwszym lub drugim miesiącu życia i utrzymywać się aż do momentu odpieluchowania. Szczyt zachorowań przypada pomiędzy siódmym i dwunastym miesiącem życia dziecka [15]. Wyróżnia się dwa podstawowe typy pieluszkowego zapalenia skóry: pierwotny, związany z drażniącym działaniem pewnych czynników, oraz wtórny, u podłoża którego leżą zaburzenia o ustalonej etiologii lokalizujące się w okolicy pieluszkowej, takie jak: łuszczyca, liszajec zakaźny, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry [16, 17]. Obraz kliniczny w zależności od nasilenia dermatozy ma zróżnicowany charakter. W przypadkach łagodnych obserwuje się plamy rumieniowe z towarzyszącym obrzękiem, złuszczaniem, grudkami. Natomiast zmiany zaawansowane manifestują się jako nacieczone blaszki, niekiedy rozpadliny, nadżerki, owrzodzenia. Powikłanie infekcyjne w postaci nadkażenia bakteryjnego uwidacznia się w postaci krost zlokalizowanych na podłożu rumieniowym, niekiedy z wyraźnym złuszczaniem. Z kolei wtórna infekcja drożdżakami Candida posiada charakterystyczny obraz kliniczny: plamy lub blaszki rumieniowe z nadżerkami i drobnymi obwodowymi ogniskami satelitarnym [15, 18].

Podkreśla się, że patogeneza pieluszkowego zapalenia skóry ma charakter złożony i jest wynikiem współdziałania wielu elementów, jakkolwiek pierwsze obserwacje badaczy z XIX wieku wskazywały na dominującą rolę amoniaku i infekcji bakteryjnej. Okolice podpieluszkowe charakteryzują dość szczególne warunki. Skóra pod pieluszką, tworzącą barierę okluzyjną, jest narażona na działanie licznych niekorzystnych czynników, takich jak: wilgoć, ciepło, drażniące składniki kału i moczu. Ponadto powtarzane intensywne pocieranie skóry w trakcie zmiany pieluszki także ma szkodliwe działanie. Długotrwały kontakt z wilgocią prowadzi do uszkodzenia bariery naskórkowej i powstawania maceracji naskórka, co zwiększa ryzyko powikłania w postaci wtórnej infekcji. Z kolei zawarte w kale ureazy prowadzą do rozkładu mocznika i wzrostu miejscowego odczynu w kierunku zasadowym, co uaktywnia pozostałe lityczne enzymy (lipazy, proteazy) i wiąże się z rozwojem skórnych zmian zapalnych. Na podstawie opisanego mechanizmu rozwoju pieluszkowego zapalenia skóry wydaje się oczywiste, że głównym czynnikiem ryzyka tego zaburzenia jest niedostateczna higiena w postaci zbyt rzadkiej zmiany pieluszek. Pozostałe czynniki obejmują stosowanie nieodpowiednich produktów do pielęgnacji skóry niemowląt, szczególnie silnych detergentów, a także przewlekłą antybiotykoterapię, stolce biegunkowe, wrodzone wady układu moczowego, cechy niedojrzałości skóry (przedwczesne urodzenie, niska masa urodzeniowa), okres ząbkowania, współwystępujące choroby z defektem bariery naskórkowej (takie jak atopowe zapalenie skóry) [15, 18, 19]. Pieluszkowe zapalenie skóry jest uważane za problem przejściowy, uzależniony od obecności czynników wywołujących. Podkreśla się, że należy go traktować jako wyzwanie pielęgnacyjne. Co istotne, czynności pielęgnacyjne odgrywają kluczową rolę zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu zmian zapalnych okolicy pieluszkowej. Šikić Pogačar i wsp. przedstawili bardzo przydatny akronim ABCDEO, który w przystępny sposób pozwala zapamiętać główne zasady terapii pieluszkowego zapalenia skóry (tabela 1.) [15].

Niekiedy jednak wdrożenie odpowiednich działań pielęgnacyjnych nie jest wystarczające. Szczególnie dotyczy to zmian z nasilonym stanem zapalnym. Wówczas wskazana jest konsultacja lekarska w celu włączenia odpowiedniej farmakoterapii w postaci miejscowych glikokortykosteroidów w połączeniu z antybiotykami lub preparatami przeciwgrzybiczymi, jeśli jest taka konieczność. Należy zachować szczególną ostrożność w trakcie stosowania miejscowych glikokortykosteroidów z uwagi na ryzyko rozwoju działań niepożądanych, spośród których najcięższym wydaje się ziarniniak pośladków manifestujący się w postaci rozsianych grudek rumieniowych lub guzków z wyraźnie zaznaczonym rozpadem w części centralnej.

Należy również pamiętać o szeregu innych dermatoz, które mogą zajmować okolice pieluszkowe. Wśród nich wymienia się łuszczycę, liszaj twardzinowy, histiocytozę z komórek Langerhansa, łojotokowe zapalenie skóry lub acrodermatitis enteropathica [15, 18, 20],
 

Trądzik niemowlęcy

Jak wynika z definicji, trądzik jest przewlekłą chorobą jednostki włosowo-łojowej, której towarzyszy łojotok. Trądzik charakteryzuje się występowaniem zmian skórnych, takich jak: zaskórniki, grudki, krosty, nacieki zapalne.Uwzględniając początek objawów chorobowych u pacjentów pediatrycznych, wyróżnia się 5 odmian trądziku dziecięcego przedstawionych w tabeli 2 [22]. 

W przypadku trądziku niemowlęcego uznaje się, że jest to zaburzenie występujące względnie rzadko, które dotyczy mniej niż 2% dzieci pomiędzy szóstym i dwunastym miesiącem życia. Nieco częściej chorują niemowlęta płci męskiej [23]. Dokładny patomechanizm tej dermatozy nie jest znany, ale wydaje się, że dotyczy ona dzieci predysponowanych genetycznie, u których stwierdza się zwiększoną aktywność gruczołów łojowych wywołaną stymulacją hormonalną (androgenową) oraz ich kolonizację przez drożdżaki Malassezia [23, 24]. Trądzik niemowlęcy charakteryzuje się obecnością zmian zapalnych (grudki, krosty, torbiele, guzki, blizny) oraz mniej licznych niezapalnych (zaskórniki), lokalizujących się w obrębie twarzy, szczególnie policzków, i niekiedy tułowia (ryc. 1.) W porównaniu do trądziku noworodkowego zwraca uwagę większa różnorodność wykwitów oraz cięższy przebieg choroby, niekiedy przewlekły i powikłany powstawaniem ropni lub blizn pozapalnych, co częściej dotyczy dzieci z ciemną karnacją. Jednak u 80% pacjentów stwierdza się łagodne lub umiarkowane nasilenie choroby oraz samoistne ustępowanie zmian [25, 26]. Z uwagi na tendencję wykwitów do samoustępowania oraz łagodny lub umiarkowany przebieg choroby większość pacjentów nie wymaga leczenia. U niektórych na zmiany typu zaskórników i krost można zastosować miejscowo: nadtlenek benzoilu, retinoidy, kwas azelainowy lub antybiotyki. Doustne leki przeciwbakteryjne (erytromycyna, trimetoprim) lub izotretynoina przeznaczone są dla przypadków ciężkich, w których obserwuje się wykwity typu guzków lub torbieli [26].

W przypadku trądziku niemowlęcego rokowanie jest pomyślne, gdyż u większości dzieci zmiany skórne ulegają samoistnej remisji w ciągu 1–2 lat, rzadko obserwuje się ich utrzymywanie do okresu młodości. Jednak nasilony trądzik niemowlęcy predysponuje do rozwoju ciężkiego trądziku w wieku późniejszym [27].

Piśmiennictwo:

1. Czarnecka-Operacz M., Komentarz do artykułu pt. Dobra praktyka w pielęgnacji skóry zdrowych niemowląt – rekomendacje European Roundtable Meeting, „Dermatol Dziec”. 7(1), 2017, 45–48.
2. Kisiel K., Dzilińska K., Pielęgnacja skóry noworodka i małego dziecka, „Stand Med. Pediatr” 12(2), 2015, 207–212.
3. Jesiorska M., Wołoszko M., Prawidłowa pielęgnacja skóry małego dziecka, „Prakt Lek”. 101, 2013, 31–32.
4. Palamaras I., Kyriakis K.P., Stavrianeas N.G., Seborrheic dermatitis: lifetime detection rates, „J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(4):524-526.
5. Foley P., Zuo Y., Plunkett A., Merlin K., Marks R., The frequency of common skin conditions in preschool-aged children in Australia: seborrheic dermatitis and pityriasis capitis (cradle cap), „Arch Dermatol”. 139(3), 2003, 318–322.
6. Ro B.I., Dawson T.L., The role of sebaceous gland activity and scalp microfloral metabolism in the etiology of seborrheic dermatitis and dandruff, „J Investig Dermatol Symp Proc”. 10(3), 2005, 194–197.
7. Zhang H., Ran Y., Xie Z., Zhang R., Identification of Malassezia species in patients with seborrheic dermatitis in China, „Mycopathologia” 175(1–2), 2013, 83–89.
8. Nobles T., Harberger S., Krishnamurthy K., Cradle Cap; dostępny w: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531463/
9. Reginatto F.P., Villa D.D., Cestari T.F., Benign skin disease with pustules in the newborn, „An Bras Dermatol”. 91(2), 2016, 124–134.
10. Guerra K.C., Krishnamurthy K., Miliaria; dostępny w: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537176/
11. Patil S., Rao R.S., Majumdar B., Jafer M., Maralingannavar M., Sukumaran A., Oral Lesions in Neonates, „Int J ClinPediatr Dent”. 9(2), 2016, 131–138.
12. Kociszewska-Najman B., Skibińska J., Ginda T., Taradaj K., Pleśniawki i afty jamy ustnej u niemowląt – rozpoznawanie i leczenie, „Postępy Neonatologii” 24(2), 2018, 107–109.
13. Vainionpää A., Tuomi J., Kantola S., Anttonen V., Neonatal thrush of newborns: Oral candidiasis? „Clin Exp Dent Res”. 5(5), 2019, 580–582.
14. Wilmont A. i wsp., Pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci, „Pediatr Med. Rodz”. 8(3), 2012, 272–274.
15. Šikić Pogačar M., Maver U., Marčun Varda N., Mičetić-Turk D., Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in the diaper area, „Int J Dermatol”. 57(3), 2018, 265–275.
16. Czarnecka-Operacz M. i wsp., Pieluszkowe zapalenie skóry i „odparzenia” skóry u dzieci, „Forum Pediatrii Praktycznej” 25, 2017, 49–50.
17. Czarnecka-Operacz M. i wsp., Pieluszkowe zapalenie skóry, „Forum Pediatrii Praktycznej” 1, 2016, 1–4.
18. Łosik M., Pieluszkowe zapalenie skóry i inne odparzenia u niemowląt, „Postępy Neonatologii” 24(2), 2018, 103–106.
19. Burdall O., Willgress L., Goad N., Neonatal skin care: Developments in care to maintain neonatal barrier function and prevention of diaper dermatitis, „Pediatr Dermatol”. 36, 2019, 31–35.
20. Cohen B., Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis, „Clin Pediatr”. 56(5), 2017, 16–22.
21. Szepietowski J., Kapińska-Mrowiecka M., Kaszuba A. i wsp., Acnevulgaris: pathogenesis and treatment. Consensus of the Polish Dermatological Society, „Dermatology Review”. 99(6), 2013, 649–673.
22. Eichenfield L.F., Krakowski A.C., Piggott C. et al., Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne, „Pediatrics” 3(131), 2013, 163–186.
23. Poole C.N., McNair V., Infantile Acne; dostępny w: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541124/
24. Serna-Tamayo C., Janniger C.K., Micali G., Schwartz R.A., Neonatal and infantile acne vulgaris: an update, „Cutis”. 94(1), 2014, 13–16.
25. Maroñas-Jiménez L., Krakowski A.C., Pediatric Acne: Clinical Patterns and Pearls, „Dermatol Clin”. 34(2), 2016, 195–202.
26. Samycia M., Lam J.M., Infantile acne, „CMAJ” 188(17–18), 2016, 540.
27. Filo-Rogulska M., Wcisło-Dziadecka D., Brzezińska-Wcisło L., Trądzik noworodkowy i niemowlęcy – etiopatogeneza, obraz kliniczny oraz możliwości terapeutyczne, „Post N Med”. XXXI(1A), 2018, 45–48.