Masaż krocza jako forma przygotowania ciężarnej do porodu

Późniejszy wiek pacjentek, duży poziom stresu, brak naturalnej aktywności fizycznej, praca siedząca, problemy ze zdrowiem psychicznym powodują zwiększone napięcie mięśniowe, ograniczoną ruchomość stawów oraz zaburzają wzorzec oddechowy. Dlatego warto przygotować ciało do porodu – wykształcić świadomość własnego ciała, popracować nad oddechem, ruchomością stawów miednicy, kręgosłupa, bioder, uelastycznić tkanki dna miednicy. 
Skuteczną, bezpieczną i tanią metodą przygotowania dna miednicy do porodu jest masaż krocza. Celem masażu jest rozluźnienie i uelastycznienie zewnętrznej warstwy mięśni dna miednicy. Mniejszy opór tkanek i umiejętność rozluźnienia tej okolicy przez pacjentkę pomaga zmniejszyć dolegliwości bólowe podczas porodu (ring on fire) oraz uniknąć urazów krocza – nacięć i pęknięć. Przedłużający się poród, komplikacje i urazy dna miednicy mają wpływ na późniejsze objawy i dolegliwości, jak: bolesne współżycie, ból okolicy krocza, kości ogonowej, nietrzymanie moczu i/lub stolca.
Według dostępnych badań naukowych rutynowe nacięcie krocza w wielu przypadkach daje słabe efekty i nie jest profilaktyką poporodowych zaburzeń pracy dna miednicy. W szczególności kobiety po porodzie kleszczowym zgłaszały wyższy poziom dysfunkcji dna miednicy w porównani do porodu drogą cięcia cesarskiego lub z użyciem próżnociągu [1, 2, 3]. Dwanaście miesięcy po porodzie 87% kobiet skarży się na zaburzenia pracy dna miednicy (wysiłkowe i parciowe nietrzymanie moczu, wzdęcia, suchość, bolesność przy współżyciu) [3].
Uniknięcie urazów krocza oznacza mniejszy ból poporodowy, brak konieczności mobilizacji blizny, mniejsze ryzyko zaburzeń czucia w rejonie dna miednicy. Dodatkowymi korzyściami zarówno dla matki, jak i dziecka są skrócenie drugiej fazę porodu oraz istotna poprawa w skali Apgar po 1 i 5 minutach w porównaniu do grupy kontrolnej kobiet [4]. Masaż zmniejsza poporodowy ból krocza, poprawia jakości życia kobiet w połogu. Statystycznie wspomaga unikanie rutynowego nacinania krocza i jest profilaktyką przed pękaniem krocza podczas porodu [1, 6]. Badania wykazały redukcję występowania urazów wymagających szycia. Redukcja ta była statystycznie istotna dla kobiet, które nie miały wcześniejszego porodu pochwowego [5].
Związek pomiędzy pierwszym porodem a urazem położniczym jest silny. Rewelacyjne efekty uzyskano wśród kobiet ciężarnych po 35. roku życia. Według badaczy poród ciężarnych z grupy masującej był istotnie mniej powikłany rozerwaniem krocza, nacięciem krocza i bólem poporodowym. Pęknięcia krocza były przeważnie pierwszego i drugiego stopnia w grupie masującej krocze, w porównaniu z grupą kontrolną. Stwierdzono istotnie mniejsze zapotrzebowanie na analgezję i mniej ampułek wymaganych podczas pobytu w szpitalu w grupie pierwszej [4]. 
W badaniach świetne efekty osiągnięto, wykonując masaż krocza w trakcie trwania porodu. W pierwszym badaniu pacjentki poddawano 10-minutowemu masażowi glicerolem. Procedurę wykonano czterokrotnie w pierwszym etapie i raz – w drugim etapie porodu. Porównano częstość nacięcia krocza pomiędzy grupami. Zastosowanie masażu krocza podczas aktywnego porodu zmniejszyło częstość zabiegów epizjotomii [3.]
W innym badaniu wykonano masaż czterokrotnie w fazie aktywnej, każdy trwający dwie minuty, w odstępach półgodzinnych. Masaż kontynuowano na początku drugiego etapu porodu przez dziesięć minut. Oprócz wpływu na zmniejszenie konieczności nacięcia krocza, odnotowano skrócenie czasu trwania drugiego etapu porodu [7.]
Dlatego zasadne jest edukowanie pacjentek o możliwości przygotowania ciała do porodu i profilaktyce, która pozwoli uelastycznić tkanki oraz zwiększy możliwość porodu siłami natury bez urazów dna miednicy [5].
Rozpoczęcie masażu zaleca się w okolicy 34–36 tygodnia ciąży. Rekomendowana jest indywidualna ocena napięcia i elastyczności tkanek pacjentki. Warto zaznaczyć, że samo rozluźnienie rejonu krocza – bez pracy z podwięziami ciała, stawami miednicy, bioder i kręgosłupa, nauką świadomego oddechu oraz relaksu – może być niewystarczające. U pacjentek z objawami wzmożonego napięcia dna miednicy w wywiadzie można zaobserwować: zaparcia, potrzebę parcia przy wypróżnieniu i mikcji, hemoroidy, częste infekcje intymne i dróg moczowych, parcia naglące, częstomocz i nykturię w ciągu całego życia, bolesne współżycie (przy wejściu do pochwy i/lub głębokiej penetracji), bolesne miesiączkowanie, ból kości ogonowej, szczękościsk. Może występować wysiłkowe nietrzymanie moczu z powodu przeciążenia mięśni (mięsień stale napięty, bez fazy relaksacji jest mięśniem słabym). 
Takie pacjentki należy pokierować na indywidualną pracę w gabinecie fizjoterapeuty w celu nauki relaksacji, ćwiczeń oddechowych, świadomości ciała i zwiększenia ruchomości stawów. Jeśli środek ścięgnisty w dotyku przypomina strukturę kostną, jak np. czoło, należy wprowadzić szybciej techniki rozluźniające (prawidłowe napięcie będzie wyczuwalne jak dotyk czubka nosa, a nawet jak wargi w ostatnich dniach przed porodem). 
Niestety, wśród Polek bardzo mała jest świadomość własnej anatomii i fizjologii ciała. Jest duża potrzeba edukacji i upewnienia się, czy pacjentka zna swoją budowę. Kobiety często nie potrafią prawidłowo oddychać, nie rozumieją komend, nie potrafią napiąć i świadomie rozluźnić okolicy dna miednicy. Warto użyć lusterka podczas instruktażu masażu.
Zaleca się, aby do wykonania technik rozluźniających przyjąć wygodną pozycję. W większości przypadków będzie to leżenie na boku, gdzie zewnętrzną kończynę dolną należy umieścić na jakiejś konstrukcji z poduszek lub oparciu kanapy. Rozluźnienie nóg wspomoże rozluźnianie tkanek dna miednicy. Do okolic krocza można sięgnąć od przodu lub od tyłu (od strony grzbietu). Dopuszczane jest masowanie np. pod prysznicem (z nogą na podwyższeniu), w wannie czy na toalecie. Aby wyrobić nawyk i zadbać o systematyczność, zalecane jest nawilżanie, natłuszczanie samego środka ścięgnistego po kąpieli, zataczając koliste ruchy z użyciem oleju. 
Osobiście zawsze zachęcam pary do zaangażowania partnera w przygotowania. Wtedy pacjentka może przyjąć wygodną pozycję i skupić swoją uwagę na ciele, relaksie i rozluźnianiu podczas wydechu. W takie sytuacji może pozostać w leżeniu tyłem lub ułożyć się na boku. 
Pacjentka powinna zaopatrzyć się w któryś ze środków nawilżających: olejek z wiesiołka, kokosowy, ze słodkich migdałów, oliwę z oliwek, olej z awokado, z pestek winogron, jojoba lub lubrykant na bazie wody. Dobrze jest wcześniej rozetrzeć i ogrzać olejek w palcach. Warto przypominać o tak oczywistej sprawie jak higiena – krótkich paznokciach, umyciu dłoni zarówno przed, jak i po masażu (ewentualnie użyciu jednorazowych rękawiczek). Preparat do masażu nie może uczulać. Wskazane jest przeprowadzenie wcześniej próby uczuleniowej, np. w zgięciu łokcia, a najlepiej w okolicy środka ścięgnistego. 
Obszar wymagający wykonania technik rozluźniających to powierzchowna warstwa mięśni dna miednicy (zdj. 1).
 

Powierzchowne mięśnie krocza:

• parzysty m. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinei superficialis),
• parzysty m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus),
• parzysty m. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus),
• nieparzysty zwieracz zewnętrzny odbytu (m. sphincter ani externus).

Przygotowując zewnętrzną warstwę, należy zwrócić szczególną uwagę na m. poprzeczny powierzchowny, opuszkowo-gąbczasty (przecinany podczas nacięcia, odpowiedzialny za ostateczne zachowanie kontynencji krocza i zatrzymanie mikcji). 
Dodatkowo masażu wymaga pojedynczy m. poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus) stanowiący warstwę środkową dna, ale ulegający dużemu rozciągnięciu podczas porodu. 
Głównymi technikami wykorzystywanymi do rozluźnienia tkanek są:

• docisk z wydechem,
• zatrzymanie w docisku,
• ruchy okrężne,
• ściąganie tkanek na zewnątrz z wydechem,
• „nasłuchiwanie” tkanek – zmniejszające się pod wpływem terapii napięcie może być wyczuwalne pod palcem, opór mięśni maleje, specjalista może odczuwać rozluźnienie porównywalne do zatapiania się w kostkę masła, która topnieje pod ciepłem palca, często można wyczuć pulsowanie lub ciepło – to objawy dokrwienia i uzyskania rozluźnienia.

Masaż powierzchownej warstwy 

Masaż zewnętrznej warstwy dna miednicy rozpoczynamy od dotyku i oceny napięcia. Palcem wskazującym lub kciukiem należy rozmasować delikatnie ruchami okrężnymi tkanki pomiędzy wejściem do pochwy a guzami kulszowymi (zdj. 2).
 

Masaż nie powinien być bolesny, a stosowany docisk powinien być porównywalny do siły, z jaką sprawdzamy dojrzałość pomidora. Po wstępnym rozluźnieniu warto zastosować technikę docisków – wraz z wydechem wykonać docisk, zagłębienie w tkankę do uczucia pierwszego oporu tkankowego. Z wdechem następuje odpuszczenie docisku. Technikę wykonuje około 5–10 razy, najlepiej intuicyjnie do uczucia rozluźnienia, pojawienia się ciepła, pulsowania pod palcami. 
W docisku można pozostać na kilka spokojnych oddechów. Pacjentka powinna skupiać się na wydłużonym spokojnych oddechu i rozluźnianiu brzucha, pośladków, krocza. 

Rozluźnianie środka ścięgnistego

Po rozluźnienie okolicy m. poprzecznych należy przejść do środka ścięgnistego. Struktura ta odpowiada za stabilność dna miednicy. Powinna być silna, ale elastyczna. Pod koniec ciąży powinna przypominać w dotyku czubek nosa, a nawet wargi. Środek ścięgnisty masujemy okrężnie w obie strony. 
Wykonujemy technikę docisków z wydechem. Bardzo często przy kolejnych powtórzeniach czuć więcej luzu i spadek napięcia pod palcem. Następnym etapem jest pozostanie w docisku, „nasłuchiwanie” naturalnej pracy oddechowej dna miednicy pacjentki, odczucie tętnienia pod palcem, ciepła. 

Masaż przedsionka pochwy 

Masaż wejścia do pochwy także wykonujemy palcem wskazującym lub kciukiem. Głębokość, na jaką wprowadzamy palec, to długość dalszego paliczka. 
Rozpoczynamy od wprowadzenia pojedynczego palca, ale w kolejnych tygodniach systematycznego rozluźniania można zwiększyć ilość do nawet 3 palców. 
Podczas porodu największemu rozciągnięciu podlegają tkanki tylnej ściany pochwy, dlatego masaż skupia się na uelastycznianiu tkanek rozmieszczonych na kształt godzin 3–9 (zdj. 3). W każdym z zaznaczonych punktów należy wykonać ruch rozciągania, ściągania tkanek na zewnątrz z wydechem pacjentki. Odczucia, jakie mogą towarzyszyć ciężarnej, to rozciąganie, naprężanie, lekkie szczypanie. Unika się bólu, który może powodować odruchowe zaciskanie i napięcie mięśni. 
 

Zaleca się wykonać około 5–10 ruchów docisku, pozostanie w tej pozycji na kilka spokojnych oddechów i ruchy okrężne. Powtarzamy schemat w kierunkach na godzinę 6, 5, 3, 7 i 9. Na zakończenie, utrzymując docisk, należy wykonać ruch na kształt uśmiechu od lewej do prawej strony, delikatnie rozciągając przez cały czas tkankę. Czas trwania masażu to 5–10 minut. Jeśli po wykonaniu masażu występuje odczyn (tkliwość, uczucie podrażnienia), wykonujemy go co drugi, trzeci dzień. 
Warto uelastycznić nie tylko wejście do pochwy. Wskazane jest świadome rozluźnianie tkanek przez ciężarną na każdym wydechu.
Umiejętność świadomego rozluźniania m. zwieracza odbytu zalecam trenować podczas wypróżniania. Pacjentki z tendencją do ściskania odbytu i pośladków instruuję, aby w ciągu dnia skanowały swoje ciało w celu uświadomienia sobie niepotrzebnego ściskania i rozluźniania zwłaszcza w sytuacjach stresowych. Podczas wypróżnienia poleca się naukę rozluźniania całego ciała – twarzy, brzucha, pośladków, krocza. Wiele kobiet nie posiada umiejętności relaksacji.
Komendy pomocne przy nauce rozluźniania:

• wymawianie głoski aaaaaaa,
• wyobrażenie sobie uczucia ulgi i otwarcia podczas mikcji po dużym napełnieniu pęcherza.

W przygotowaniu krocza do porodu pomocne mogą być także:

• roller do ćwiczeń (pacjentka może usiąść na nim okrakiem i przenosić ciężar ciała na boki, masując powierzchowną warstwę mięśni dna miednicy),
• siad na ciepłym termoforze z pestek wiśni (przeciwwskazany przy żylakach sromu i odbytu),
• ćwiczenia mobilizujące stawy bioder, miednicy, lędźwi, rozciągające przywodziciele, pośladki, pachwiny, uda,
• użycie wibratora do masażu,
• masowanie twardą małą piłeczką lub wałkiem mięśni pośladkowych, przywodzicieli, zginaczy bioder,
• ćwiczenia oddechowe.

Bardzo ważna jest praca z oddechem dolnożebrowym, tzw. oddechem 360 stopni. Ćwiczymy go w różnych pozycjach – siadzie, staniu, w leżeniu na bokach. Dłonie umieszczamy w bocznej części żeber. Palce od wskazującego do małego są razem, kciuki powinny być umieszczone w tylnej części klatki piersiowej. Prawidłowy wdech powinien rozszerzać wszystkie wymiary klatki piersiowej. Ruch żeber powinien odbywać się na boki oraz przednio-tylno. Warto skupić się na ruchu pod kciukami ze względu na częste ograniczenie ruchomości lędźwi i tej okolicy. Naturalne jest obniżanie się żeber, obkurczanie na wydechu. Po opanowaniu ruchów bocznych dobrze jest przełożyć jedną dłoń na mostek, a drugą na brzuch. Obie dłonie powinny unosić się na podobnym poziomie na wdechu i opadać na wydechu. Pacjentka powinna zapamiętać zasadę – na wdechu wszystko rośnie, na wydechu maleje. Podczas nauki oddechu dolnożebrowego należy skontrolować ruch unoszenia żeber w okolicy zapięcia od stanika. Dobrym ćwiczeniem na poprawę ruchomość w tej okolicy jest oddech w pozycji kociego grzbietu. Pamiętajmy, że przepona przyczepia się od wewnątrz do żeber oraz do kręgosłupa lędźwiowego. Ćwiczenia oddechowe stanowią także profilaktykę 
bólu lędźwi. 
Ćwiczenia oddechowe w ciąży powinny zaowocować możliwością kontroli oddechu w trakcie pierwszego okresu porodu. Skurcz rozwierający to czas utrudnionej podaży tlenu dla dziecka, dlatego ważne są próby kontroli oddechowej. Zamiast zatrzymywać się w napięciu, warto w tym czasie starać się oddychać i w ten sposób zapewnić transport tlenu. 
Oddech powinien być spokojny, skupiony na wydłużonym wydechu i uczuciu rozluźnienia. Na szczycie skurczu można wprowadzić pomoc dźwiękową i z wydechem mruczeć lub wymawiać głoskę aaaa. Pomocne będzie wyobrażenie ciepła, spływania wody po ciele, wizualizacja otwierania. Niewskazane jest zaciskanie pięści i zębów, podkurczanie palców stóp. Anatomiczne połączenie taśm mięśniowych będzie wtedy aktywować dno miednicy do zamykania. Dlatego też nie jest wskazany trening dna miednicy w ostatnim trymestrze ciąży, gdzie ciężarna z wydechem koduje sobie ruch 
zaciskania!
Ważnym elementem przygotowania może być poinstruowanie partnera, nauka masażu krocza oraz technik łagodzenia bólu podczas porodu, np. docisków talerzy biodrowych, pracy z kością krzyżową, roztrząsania miednicy, masażu grzbietu. W wielu gabinetach fizjoterapeutycznych zachęca się pary do takiej instruktażowej wizyty około 34–35 tygodnia ciąży. 
Masaż krocza zwiększa elastyczność tkanki mięśniowo-powięziowej krocza oraz minimalizuje pieczenie i ból krocza podczas porodu, optymalizując w ten sposób poród dziecka. Przeciwwskazaniem do wykonywania masażu krocza mogą być aktywne infekcje intymne, żylaki sromu, obtarcia, podrażnienia śluzówki, krwawienia z dróg rodnych, zagrożenie porodem przedwczesnym. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz prowadzący ciążę. 
Niestety, protokół stosowania masażu krocza nie został jeszcze ujednolicony. Efekt rozluźnienia tkanek zależy od systematyczności wykonywania technik rozluźniających. Często potrzebna jest indywidualna diagnoza napięcia mięśniowego oraz praca z odległymi rejonami ciała. Najkorzystniejsze będzie indywidualne podejście do potrzeb i historii ciężarnej – jej poziomu stresu, rodzaju pracy zawodowej, aktywności fizycznej, wieku, poprzednich ciąży i porodów, a także rozpoznanie potrzeb ciała i ćwiczeń wspomagających przygotowanie ciała do porodu. Pacjentki potrzebują podstawowej edukacji na temat budowy własnego ciała, umiejętności rozluźniania, współpracy oddechem. Masaż krocza, oprócz korzyści w postaci uelastycznienia tkanek, przynosi dodatkowy benefit, jakim jest wzrost świadomości budowy i działania dna miednicy, obserwacji oraz dotyku własnego ciała. 

Piśmiennictwo;

1. Korczyński J., Rutynowe nacięcie krocza we współczesnym położnictwie. Czy to konieczne? „Przegląd Leków” 59(2), 2002, 95–97.
2. Abdelhakim A.M., Eldesouky E., Elmagd I.A., Mohammed A., Farag E.A., Mohammed A.E, Hamam K.M., Hussein A.S., Ali A., Hamdy N., Keshta A., Hamza M., Samy A., Abdel-Latif A., Korzyści z masażu krocza przedporodowego w łagodzeniu urazów krocza i powikłań poporodowych: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych, „Int Uroginekol J”., 31(9), 2020, 1735–1745.
3. Williams A., Herron-Marx S., Knibb R., Częstość występowania przewlekłej poporodowej zachorowalności krocza i jej związek z rodzajem porodu i czynnikami ryzyka porodu, „J Clin Pielęgniarki”, 16(3), 2007, 549–561.
4. Demirel G., Golbasi Z., Wpływ masażu krocza na szybkość nacięcia krocza i naderwania krocza, „Int J Gynaecol Obstet”. 131(2), 2015, 183–186.
5. Dieb A.S., Shoab A.Y., Nabil H., Gabr A., Abdallah A., Szaban M., Attia A.H., Masaż i trening krocza zmniejszają uraz krocza u kobiet w ciąży w wieku powyżej 35 lat: randomizowane badanie kontrolowane, „Int Uroginekol J”. 31(3), 2020, 613–619.
6. Beckmann M.M., Garrett A.J., Przedporodowy masaż krocza w celu zmniejszenia urazu krocza, 25(1), 2006, 005 123.
7. Álvarez-González M., Leirós-Rodríguez R., Álvarez-Barrio L., López-Rodríguez A.F., Częstość występowania rozerwania krocza okołoporodowego po dwóch technikach masażu krocza przedporodowego: nierandomizowana, kontrolowana próba, "J Clin Med."., 25 października, 10(21), 2021, 4934.
8. Akhlaghi F., Baygi S., Miriam Z., Nadżafi M., Wpływ masażu krocza na częstość nacięcia krocza, „J Rodzina Rozrodu Zdrowia” 13(3), 2019, 160–166.