Pielęgnacja ran w położnictwie

Rana to przerwanie ciągłości skóry lub skóry i tkanek pod nią położonych. Proces gojenia rozpoczyna się już w momencie powstania rany i przebiega w kilku fazach: faza zapalna, wytwórcza, obkurczanie się rany oraz jej przebudowa. Rany w położnictwie zazwyczaj są ranami czystymi, a ich proces gojenia przebiega przez tak zwany rychłozrost, który jest gojeniem pierwotnym. Czas gojenia się rany, jego prawidłowy przebieg uzależniony jest od rodzaju rany, jej rozległości oraz miejsca jej powstania. Istnieje wiele czynników ryzyka, które mogą zaburzać ten proces. Do najczęściej wymienianych zaliczamy: otyłość, cukrzycę, niedożywienie, palenie papierosów, a także zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Należy zaznaczyć, iż intensywny proces gojenia rozpoczyna się wraz z początkiem tzw. wczesnego połogu, w którym matka odczuwa duże zmęczenie i osłabienie. Brak możliwości regeneracji bezpośrednio po porodzie, częsty niedobór snu, stres związany z natłokiem nowych obowiązków dotyczących np. opieki nad nowo narodzonym dzieckiem mogą wpływać znacząco na funkcjonowanie układu odpornościowego, który dodatkowo może być obciążony poporodową utratą krwi. Kluczową rolę mogą odgrywać tu czynniki predysponujące do powstawania powikłań. Również przygotowanie do porodu lub planowego cięcia cesarskiego, prawidłowe przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych, takich jak szycie krocza czy powłok brzusznych po cięciu cesarskim, oraz odpowiednia pielęgnacja poporodowa mogą mieć istotny wpływ na zmniejszanie częstotliwości oraz ciężkości powikłań, takich jak zakażenie lub rozejście rany.

Urazy szyjki macicy

Częstość występowania pęknięć szyjki macicy jest trudna do oszacowania, ponieważ w wielu ośrodkach nie jest ona oceniana we wziernikach po każdym porodzie drogami natury. W ośrodku, gdzie badanie takie wykonuje się rutynowo, stwierdzono pęknięcia szyjki macicy w ponad 18% [1]. Pęknięcie szyjki macicy może być jedno- lub dwustronne. Najczęściej do tego typu urazu dochodzi wskutek zbyt intensywnej czynności skurczowej przy jednoczesnym nieodpowiednim przygotowaniu do porodu. Twarda i mało elastyczne szyjka nie wytrzymuje naporu główki dziecka i w sposób mechaniczny pęka. Rutynowym postępowaniem jest założenie szwów rozpuszczalnych na brzegi pęknięcia.

Rany krocza

Wśród urazów krocza wymienić należy otarcia i pęknięcia pochwy oraz pęknięcia krocza lub rany po jego nacięciu. Otarcia w obrębie śluzówki krocza czy też np. w okolicy cewki moczowej często nie wymagają żadnego specjalistycznego postępowania, w wielu przypadkach wystarczy tylko zastosowanie środka antyseptycznego. W przypadku pękniętego lub naciętego krocza odpowiednie przygotowanie rany przed zabiegiem szycia, czyli jałowe jego mycie, prawidłowe zbliżenie tkanek rany, oraz postępowanie po jego zeszyciu: mycie, zastosowanie środka antyseptycznego oraz zabezpieczenie rany krocza jałową wkładką mogą mieć istotny wpływ na proces jego gojenia.
Pęknięcia krocza I i II stopnia goją się podobnie jak rana po nacięciu krocza. Jeśli krocze goi się prawidłowo, zaleca się usunięcie szwów w 5–7 dobie połogu. Szczególnej pielęgnacji wymaga pęknięcie III i IV stopnia. W tej sytuacji postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne ustala lekarz.
W niektórych przypadkach podczas porodu w sposób zamierzony dochodzi do nacięcia krocza. W ostatnich latach trwają liczne dyskusje nad celowością wykonania tego zabiegu. Przez wiele lat uważano, że rutynowe nacięcie krocza jest jedną z form jego ochrony. Coraz powszechniej rekomenduje się odstąpienie od rutynowego nacinania krocza, czego rezultatem powinno być ograniczenie częstości wykonywania tej procedury do mniej niż 25% [2, 3]. Większość przeprowadzonych badań potwierdza, że nacięcie krocza zwiększa ryzyko kolejnych obrażeń krocza oraz nie zapobiega uszkodzeniom mięśni dna miednicy czy też późniejszemu obniżaniu się narządów rodnych [4]. Uważa się natomiast, iż jeżeli u kobiety doszło do pęknięcia krocza, goi się ono znacząco szybciej niż u rodzących poddanych episiotomii [4]. 

Działania profilaktyczne zmniejszające częstość występowania urazów krocza

W kwestii uniknięcia urazu krocza lub zminimalizowania jego rozległości warto wspomnieć o działaniach prewencyjnych, które przyczyniają się do jego ochrony. Metaanaliza opublikowana w 2006 r. wykazała, że masaż krocza wykonywany w okresie co najmniej miesiąca przed porodem znamiennie zmniejsza u pierworódek ryzyko urazów krocza wymagających szycia [5]. W szeroko rozumianej edukacji przedporodowej do zadań położnej należy informowanie oraz edukowanie pacjentek w zakresie prawidłowego przygotowania krocza do porodu. Ważne jest, aby krocze podczas ciąży było prawidłowo odżywione i nawilżone. W tym celu można zastosować olejek z awokado, z pestek winogron czy oliwę z oliwek. Masaż krocza ciężarna powinna rozpocząć pomiędzy 34. a 36. tygodniem ciąży. Zabieg ten polega na uelastycznianiu środka ścięgnistego oraz masowaniu tkanek zewnętrznych i wewnętrznych krocza np. poprzez delikatny ich ucisk. Takiego zabiegu nie powinny wykonywać ciężarne, u których występuje stan zapalny narządu rodnego lub układu moczowego. 
Wykazano również, iż stosowanie żeli porodowych w I i II okresie porodu zmniejsza ryzyko urazów tkanek miękkich kanału rodnego, co w zdecydowanym stopniu zmniejszenia odsetek obrażeń kanału rodnego i nacięć krocza [6]. W celu minimalizowania obrażeń tkanek krocza w wielu salach porodowych, zwłaszcza w II okresie porodu, oprócz stosowania olejków na krocze położne wykonują ciepłe okłady albo wykorzystują olejki eteryczne stosowane w aromaterapii. Przykładem takiego olejku, który wpływa na elastyczność skóry oraz ma właściwości nawilżające, jest olejek z geranium. Należy zaznaczyć, że olejek ten powinien być stosowany wyłącznie na zewnętrzną stronę krocza. W celu uniknięcia reakcji alergicznych przed zastosowaniem należy sprawdzić jego działanie na skórze pacjentki. 
W przypadku ran krocza umiejscowienie ich jest bardzo niekorzystne. Ciągła obecność odchodów porodowych, głównie krwistych (krew jest idealną pożywką dla bakterii), oraz noszenie wkładek utrudnia odpowiedni dopływ powietrza do rany, utrudniając tym samym jej gojenie. Najczęstszymi drobnoustrojami wywołującymi zakażenie ran krocza są bakterie.
Ze względu na obecność substancji odżywczych i wilgotne środowisko rana stwarza idealne warunki do rozwoju drobnoustrojów. Higiena okolic intymnych w tym okresie jest niezmiernie ważna. Dlatego należy uczyć pacjentki, jak prawidłowo dbać o krocze.

Postępowanie z raną krocza

W zapobieganiu zakażeniu rany krocza niezwykle ważna jest dbałość o samą procedurę wykonania zabiegu szycia krocza. Do higieny okolic intymnych powinno używać się łagodnych produktów, najlepiej hypoalergicznych, np. szarego mydła lub środka, którego kobieta używała w okresie ciąży. Do podmywania ran można również używać naparu z rumianku lub kory dębu. Nie zaleca się wprowadzania nowych, nieznanych produktów, aby uniknąć reakcji alergicznej. Toaletę krocza należy wykonywać po każdej wizycie w toalecie. Przed wykonaniem mycia krocza należy pamiętać, aby umyć również ręce przed i po skorzystaniu z toalety. Do podmywania krocza nie zaleca się stosowania myjek ani gąbek, które są siedliskiem licznych drobnoustrojów oraz mogą być przyczyną zwiększonych dolegliwości bólowych spowodowanych zaczepianiem się szwów. Niezmiernie ważny jest kierunek wykonywania mycia. Krocze podmywany od cewki moczowej w kierunku odbytu, nigdy w przeciwnym kierunku – zapobiega to przedostaniu się bakterii bytujących w odbycie w okolicę krocza. Kobieta powinna używać podkładów poporodowych, najlepiej bawełnianych, niezawierających kleju, bo ten może utrudniać dopływ powietrza do rany. Kąpiele w wannie oraz gorąca woda nie są zalecane, w tym okresie zdecydowanie odpowiednią formą będzie prysznic. Zbyt ciepła woda może być przyczyną rozkurczania się mięśnia macicy i wzmożonego krwawienia z dróg rodnych. W okresie gojenia się rany zaleca się noszenie luźnej odzieży: koszul, spódnic zamiast ciasnych, obcisłych spodni. Zbyt obcisła odzież może powodować szczelne przyleganie wkładki do krocza i utrudniony dostęp powietrza, co sprzyja odparzeniom, a sytuacja taka może stwarzać jeszcze bardziej sprzyjające warunki do rozwoju drobnoustrojów. W ciągu doby należy ograniczyć noszenie bielizny. W przypadku konieczności jej założenia położnica powinna używać bawełnianych majtek lub poporodowych majtek siateczkowych. Bieliznę należy zmieniać minimum 1 raz dziennie, a w przypadku jej zabrudzenia np. krwią – bezpośrednio po zabrudzeniu. 
Obecność krwawienia z dróg rodnych stwarza idealne warunki do namnażania się drobnoustrojów. Stały dopływ powietrza oraz prawidłowa jego cyrkulacja sprzyja szybszemu oraz prawidłowemu gojeniu się ran położniczych. Każdej kobiecie powinno zalecić się tzw. wietrzenie rany, które powinno być wykonywane przynajmniej kilka razy na dobę. Polega ono na przyjęciu przez położnicę pozycji leżącej lub półleżącej po uprzednim umyciu i osuszeniu krocza. Wkładkę należy podłożyć pod pośladki tak, aby nie przylegała do krocza. W warunkach szpitalnych położnica może przykryć się samym prześcieradłem w celu osłonięcia okolic intymnych. Zaleca się, aby w porze nocnej kobieta nie spała w bieliźnie. 
Szwy założone na krocze mogą powodować ciągnięcie, obrzęk lub ból w miejscu rany. W celu zmniejszenia obrzęku, dyskomfortu lub wzmożonego napięcia można stosować żelowe okłady chłodzące albo lód na krocze. Stosowanie zimna na ranę obniża temperaturę tkanek, spowalnia przesyłanie bólu i innych impulsów przez neurony czuciowe (zdrętwienie po użyciu zimna) zmniejsza obrzęk, chłodzi skórę. Warto pamiętać, że stosowanie lodu może wiązać się z ryzykiem odmrożeniem tkanek, dlatego nie należy stosować lodu bezpośrednio na krocze. Zmrożoną butelkę z wodą lub kostki z lodu należy owinąć jedną suchą warstwą np. pokładu. Czas stosowania takiego zabiegu nie powinien przekraczać 10 minut. Alternatywą dla okładów z lodu są dostępne na rynku podpaski chłonno-c...