USG. Co powinna wiedzieć położna?

W ostatnich latach obserwujemy również ogromny rozwój technologii związanej z ultrasonografią, dzięki której możemy dowiedzieć się, czy pacjentka jest w ciąży, czy zarodek lub płód jest żywy, czy jest to ciąża pojedyncza czy wielopłodowa, jakie jest usytuowanie łożyska oraz jaki jest wiek ciążowy. Dzięki badaniom ultrasonograficznym można stwierdzić niewielkie wady anatomiczne, takie jak rozszczep wargi i podniebienia, czy też przewidzieć powikłania położnicze. Wprowadzenie tej metody diagnostycznej początkowo było niechętnie przyjmowane przez położników, a dziś wielu lekarzy, a nawet pacjentek, nie wyobraża sobie wizyty prowadzenia ciąży bez „zorientowania się (za pomocą aparatury ultrasonograficznej) co tam u dziecka słychać”. 
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz. U. z 2019 r., poz. 1573) położne w trakcie nauki na studiach II stopnia (studia magisterskie) realizują przedmiot „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii” – upoważniający je po ukończeniu studiów do wykonywania badania ultrasonograficznego bez konieczności ukończenia kursu specjalistycznego: „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii dla położnych”.
Położne z tytułem licencjata położnictwa chcące uzyskać uprawnienia do wykonywania badania ultrasonograficznego mogą ukończyć studia II stopnia na kierunku położnictwo lub wyżej wymieniony kurs specjalistyczny „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii dla położnych”. Kurs specjalistyczny „Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu dla położnych” w swoim obecnym kształcie posiada również rozbudowany moduł dotyczący oceny dobrostanu płodu za pomocą ultrasonografii. Programy obu kursów są przedstawione na stronie Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w zakładce Programy kształcenia  Programy kursów specjalistycznych dla położnych. Zapisy na szkolenia odbywają się za pośrednictwem Systemu Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych (SMK), poprzez złożenie wniosku na konkretny kurs u wybranego organizatora. 
Aktami prawnymi uprawniającymi położne do wykonywania badania ultrasonograficznego są: 

• ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2020 r., poz. 562),
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. z 2017 r., poz. 497),
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1756), 
• rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz. U. z 2019 r., poz. 1573). 

Aktualnie położna może więc wykonywać badania ultrasonograficzne po ukończeniu studiów drugiego stopnia na kierunku położnictwo oraz po ukończeniu studiów pierwszego stopnia i kursie specjalistycznym „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii dla położnych”, jednak w związku z dynamicznym rozwojem nauki wskazane jest dalsze poszerzanie i aktualizowanie wiedzy oraz umiejętności w trybie kształcenia podyplomowego. Zachęcam również do uzyskania członkostwa Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego (PTU) i/lub International Society of Ultrasound in Obstetric and Gynecology (ISUOG) i dołączenia do największych w kraju i za granicą interdyscyplinarnych organizacji skupiających lekarzy i przedstawicieli innych zawodów związanych z diagnostyką ultrasonograficzną. Będąc członkiem wyżej wymienionych organizacji, uzyskuje się stały dostęp do krajowych i europejskich wytycznych w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej oraz prawo do zniżek za udział w konferencjach i szkoleniach. 

Gdzie położne mogą wykonywać badanie USG?

Położne pracujące w klinikach leczenia niepłodności poprzez wykonywanie cyklicznych badań ultrasonograficznych uczestniczą w procesie monitorowania cyklu oraz rozpoznawania i obserwacji ciąży na wczesnym etapie rozwoju.
Pracując w publicznych/prywatnych przychodniach lub prowadząc własną działalność gospodarczą, mogą również wykorzystać swoją wiedzę i umiejętności z zakresu ultrasonografii, prowadząc ciąże fizjologiczne. Położna w ramach własnej praktyki może wykonywać badania ultrasonograficzne jedynie odpłatnie, ponieważ nie są one refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
W praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej badanie ultrasonograficzne może być stosowane również do działań profilaktycznych, kontroli okołoporodowej – położenie, ustawienie płodu, umiejscowienie łożyska, diagnostyki krwawień po porodzie, diagnostyki zapalenia błony śluzowej, oceny blizny po cięciu cesarskim, powikłań pooperacyjnych, oceny ilości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym po mikcji oraz jako wsparcie przy problemach z laktacją.
Wiedza z zakresu ultrasonografii ułatwia położnej interpretację wyników badań dostarczanych przez pacjentki, edukację ciężarnych w zakresie badań przesiewowych bądź też celowości wykonania konkretnych badań.

USG a prowadzenie ciąży przez położne

Zgodnie ze standardem Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie prowadzenia ciąży o przebiegu prawidłowym badanie powinno być oferowane wszystkim ciężarnym co najmniej 4 razy w trakcie trwania ciąży: przed 10 tygodniem ciąży, pomiędzy 11 a 13+6 tygodniem ciąży, w 18–22 tygodniu oraz 28–32 tygodniu ciąży i po terminie porodu. Cel badania jest różny w zależności od zaawansowania ciąży. 
Badanie ultrasonograficzne wykonywane w tzw. wczesnym I trymestrze ciąży, czyli między 4/5 a 9 tygodniem, nie jest według większości światowych towarzystw ginekologicznych badaniem znajdującym się w standardzie prowadzenia ciąży fizjologicznej. Na podobnym stanowisku stoi także Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, które rekomenduje wykonywanie tego badania w grupie ciężarnych wysokiego ryzyka. Do tej grupy należą przede wszystkim ciąże z objawami zagrażającego poronienia, ciężarne z obciążonym wywiadem położniczym, a także ciąże z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej. Niektórzy autorzy sugerują również włączenie do tej grupy ciąż uzyskanych na drodze technik wspomaganego rozrodu. Celem badania ultrasonograficznego we wczesnej ciąży jest potwierdzenie obecności żywej ciąży, określenie umiejscowienia ciąży, liczby zarodków i płodów, określenie wieku ciąży, ocena nieprawidłowości morfologicznych, wstępna ocena łożyska, ocena morfologii macicy i przydatków. Jeśli badanie przed 10 tygodniem ciąży dotyczy ciężarnej z obciążonym wywiadem położniczym, powinien wykonać je lekarz lub lekarz i położna w opiece łączonej. A jeśli byłoby wykonywane dla zdrowej ciężarnej w celu potwierdzenia ciąży, może je zrobić położna z tytułem magistra położnictwa lub licencjata położnictwa po ukończonym kursie „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii dla położnych”.
Badanie ultrasonograficzne pomiędzy 11 a 13+6 tygodniem ciąży stało się w ostatnich latach jednym z najważniejszych badań w okresie ciąży. Pozwala ono dokładnie określić czas trwania ciąży, umożliwia wykrywanie wielu dużych (tj. istotnie klinicznych) wad płodu, rozpoznanie ciąży bliźniaczej i określenie jej kosmówkowości oraz wczesny skrining w kierunku stanu przedrzucawkowego. W chwili obecnej dokumentami potwierdzającymi umiejętności i kwalifikacje upoważniające do wykonywania tych badań są certyfikaty wydawane przez Sekcję Ultrasonograficzną Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz certyfikaty międzynarodowych organizacji, tj. The Fetal Medicine Foundation (FMF). Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne (PTU) jako warunek uzyskania certyfikatu wskazuje posiadanie dyplomu lekarza. Towarzystwo ma pełną dowolność w ustalaniu zasad dotyczących tego, kto i na jakich warunkach może uzyskać jego certyfikat, ponieważ przepisy prawa nie regulują wydawania takich zaświadczeń. W związku z powyższym położne nie mają możliwości ubiegania się o ten certyfikat, pomimo ukończenia niezbędnych kursów. Położna może uzyskać Certyfikat FMF – prawo angielskie nie dyskryminuje zawodu położnej. Jednak ze względu na obecnie niski poziom zaufania do położnych wykonujących badania ultrasonograficzne zalecałabym skierowanie pacjentki na badanie ultrasonograficzne pierwszego i drugiego trymestru do lekarza. Certyfikaty FMF upoważaniające do przeprowadzania badania ultrasonograficznego w I trymestrze ciąży uprawniają przede wszystkim do oceny stanu przezierności karkowej, badania przesiewowego stanu przedrzucawkowego, a także kości nosowej, przepływu trójdzielnego i przewodu żylnego przepływu. 
Celem badania ultrasonograficznego w okresie od 18 do 22 oraz od 28 do 32 tygodnia ciąży jest szczegółowa ocena narządów płodu pod kątem występowania wad wrodzonych, określenie przybliżonej masy i prawidłowości wzrastania płodu na podstawie parametrów biometrycznych oraz ocena popłodu. W badaniu ultrasonograficznym między 28 a 32 tygodniem ciąży, oprócz oceny poszczególnych narządów i struktur płodu, należy zwrócić uwagę na wzrastanie płodu (wykrycie hipotrofii płodu), a także szczegółową ocenę mózgowia, serca i jamy brzusznej, ponieważ nieprawidłowości anatomiczne mogą pojawić się również u płodu, u którego badanie przeprowadzone w okresie od 18 do 22 tygodnia nie wykazało wad wrodzonych. 
Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami po terminie porodu każda pacjentka powinna mieć wykonane badanie ultrasonograficzne, którego nadrzędnym celem jest: ocena położenia płodu, ocena czynności serca płodu oraz jego częstości uderzeń na minutę, biometria i określenie szacunkowej masy płodu, ocena objętości płynu owodniowego (AFI lub MVP) oraz ocena położenia łożyska i jego relacji do ujścia wewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych przypadkach można poszerzyć wyżej wymienione badanie o wykonanie profilu biofizycznego płodu i/lub badania z użyciem technik dopplerowskich tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu. Należy pamiętać, iż badanie ultrasonograficzne po terminie porodu jest obarczone największym ryzykiem błędu pomiaru masy płodu. Badanie ultrasonograficzne płodu w terminie/po terminie porodu może wykonać lekarz lub położna z tytułem magistra położnictwa lub licencjata położnictwa i ukończonym kursem specjalistycznym „Diagnostyka ultrasonograficzna w położnictwie i ginekologii dla położnych”. W razie stwierdzenia położenia innego niż główkowe, zbyt małej lub zbyt dużej masy płodu lub zmniejszonej objętości płynu owodniowego niezbędne jest skierowanie pacjentki do szpitala położniczo-ginekologicznego celem zaplanowania porodu. 
Według standardu opieki okołoporodowej (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej), który wszedł w życie 1.01.2019 r., położna jest osobą uprawnioną do sprawowania opieki nad kobietą i dzieckiem podczas ciąży fizjologicznej, ze wskazaniem, aby w każdym trymestrze ciąży pacjentka została skierowana dodatkowo na konsultację do lekarza położnika. Rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników badania ultrasonograficzne nie pokrywają się z terminami konsultacji lekarskich, wobec czego położna posiadająca odpowiednie uprawnienia może wykonać je samodzielnie bądź też skierować ciężarną na badania do pracowni ultrasonograficznej (tabela 1). Należy podkreślić, że nie tylko położna odsyła ciężarne na badania referencyjne I i II trymestru, robią to również lekarze nieposiadający certyfikatów polskich i światowych. 
Z powyższych rozważań wynika, iż najbezpieczniej jest rozpocząć wykonywanie badań ultrasonograficznych od badania do 10 tygodnia ciąży (u pacjentek bez obciążonego wywiadu położniczego) oraz w terminie/
/po terminie porodu. Badanie w ograniczonym zakresie (niepełne wyniki badań) można wykonać, jeśli potrzebna jest odpowiedź na konkretnie postawione pytanie (np. ocena ilości płynu owodniowego, biometria płodu, potwierdzenie czynności serca płodu lub ocena położenia płodu u pacjentki z rozpoczynającym się porodem). W większości przypadków badanie takie można wykonać jedynie wówczas, gdy wcześniej zostało przeprowadzone pełne badanie ultrasonograficzne. Poza okresem ciąży bardzo dobrze sprawdza się wykonywanie badań ultrasonograficznych przez położne pracujące w klinikach leczenia niepłodności. Bardzo popularne staje się również zastosowanie ultrasonografii w czasie trwania porodu, co może okazać się przydatnym narzędziem w pracy położnych nie tylko w typowych blokach porodowych, ale również podczas porodu w przyszpitalnych domach narodzin lub w porodzie domowym. 
Bardzo cieszy mnie fakt, że kompetencje położnych odnośnie do wykonywania badania ultrasonograficznego zostały już formalnie uznane. Kolejnym krokiem powinien być wzrost poziomu zaufania społecznego co do naszej wiedzy i umiejętności. 
Położne mają prawo do samodzielnego wykonywania i interpretowania badań ultrasonograficznych w przebiegu ciąży fizjologicznej również w Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii oraz Szwecji. Przykłady prowadzenia praktyki położnych w krajach Unii Europejskiej wskazują na to, że taka działalność jest możliwa.
Jeśli chcesz wykonywać badanie ultrasonograficzne, będąc położną, nie rezygnuj z tego, co już zaczęłaś robić, bądź cierpliwa. Jak powiedział Konfucjusz: Podróż tysiąca mil zaczyna się od pierwszego kroku. A jeśli go już postawisz, nie zrażaj się pierwszymi przeciwnościami. Z czasem będziesz coraz sprawniejsza w tej dziedzinie.