Wpływ urodzeniowej masy ciała i sposobu rozwiązania ciąży na rozwój motoryczny niemowlęcia

Wiele czynników może negatywnie wpłynąć na rozwój dziecka. Pierwsze z nich mogą się pojawić już w okresie przedkoncepcyjnym – to np. styl życia przyszłych rodziców, ich nawyki żywieniowe, kondycja zdrowotna czy czynniki związane ze środowiskiem zamieszkania i pracy. Nawet przy założeniu, że uda się wszystkie lub prawie wszystkie wyeliminować, wciąż nie ma stuprocentowej pewności, że dziecko będzie zdrowe i będzie się wzorcowo rozwijać [1–5].
Prawidłowy rozwój psychoruchowy niemowlęcia jest uwarunkowany dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego oraz narządów zmysłów. Dzięki ich wzajemnej integracji do ośrodkowego układu nerwowego docierają bodźce z otoczenia, powodując stopniowy rozwój coraz bardziej złożonych czynności ruchowych dziecka, a także możliwość kontrolowania ułożenia ciała w przestrzeni. Rozwój motoryczny w pierwszym roku życia następuje zgodnie z kierunkiem kranio-kaudalnym. Po uzyskaniu centralnej stabilizacji możliwy jest dalszy rozwój w kierunku proksymalno-dystalnym, czyli w odcinkach położonych dystalnie, umożliwiający wykonywanie niezależnych ruchów. Prawo to działa również zwrotnie. Systematyczny rozwój poszczególnych części ciała położonych obwodowo wpływa na dalsze nabywanie umiejętności przez części ciała usytuowane proksymalnie. Dziecko rozwija się według określonej sekwencji, czyli pojawiania się kolejno poszczególnych umiejętności. Czas ich pojawienia się jest różny, jednak kolejność ich osiągania jest stała [6].
Większość autorów podaje masę urodzeniową poniżej 1000 g jako jeden z głównych czynników rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego [7, 8]. Autorzy nie odnaleźli pracy opisującej wpływ wielkości dziecka na rozwój motoryczny w przypadku niemowląt niedotkniętych żadnymi poważniejszymi schorzeniami.

Cel

Celem niniejszego artykułu jest ocena wpływu urodzeniowej masy ciała i sposobu rozwiązania ciąży na prawidłowy rozwój motoryczny niemowlęcia.

Materiał i metody

Badaniu poddano grupę 409 dzieci skierowanych do gabinetu fizjoterapii ze względu na podejrzenie zaburzeń w ich rozwoju motorycznym. 
Wiek badanych niemowląt wahał się od 36. tygodnia ciąży do ósmego miesiąca wieku skorygowanego ze średnią próbki 3,76 miesiąca. Całą grupę badawczą podzielono na trzy kategorie:

• dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g, 
• dzieci z masą urodzeniową w przedziale 2500–3999 g,
• dzieci z masą urodzeniową powyżej 4000 g. 

Następnie dzieci z poszczególnych przedziałów wagowych zostały w tych przedziałach podzielone na urodzone siłami natury (PN) i urodzone przez cesarskie cięcie (CC). Liczebność dzieci w poszczególnych grupach przedstawia tabela 1.
 

Dzieci były oceniane przez specjalistę w zakresie rehabilitacji ruchowej z ukończonym dyplomem metody Vojty i Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej (MFDR). Badanie odbywało się w gabinecie podczas pierwszej wizyty dziecka zgodnie z metodyką i zachowaniem warunków stawianych przez prof. Hellbruge dla rzetelnej oceny reakcji dziecka. Wyniki uzyskiwane przez pacjentów były określane za pomocą MFDR opisującej dokładne reakcje ruchowe dziecka na poszczególnych etapach jego życia. Określenie poziomu rozwoju odbywało się na podstawie przeprowadzenia 88 testów ruchowo sprawnościowych wykonywanych przez niemowlę w pozycji leżenia na brzuchu i plecach, pozycji pionowej oraz w trakcie obrotu wzdłuż osi pionowej ciała. 
Na podstawie testu skryningowego MFDR w pierwszej kolejności ocenie poddano wpływ masy urodzeniowej dziecka na jego rozwój ruchowy w pierwszych miesiącach życia. 
Różnice pomiędzy oczekiwanym wiekiem rozwojowym a stanem faktycznym prezentowanym w trakcie badania wyliczono na podstawie różnicy średnich geometrycznych w poszczególnych porównywanych grupach. Oznaczono odchylenie standardowe dla średniej oceny motorycznej.
Poziom istotności otrzymanego wyniku został oceniony testem Fishera wyliczonym po wyeliminowaniu wartości skrajnych w danej grupie badawczej. Test Fishera należy do jednoczynnikowych analiz wariancji i jest testem służącym do porównania średnich w kilku populacjach. 

Wyniki

Średni wiek skorygowany (liczony od daty planowanego porodu) całej badanej populacji wynosił 3,76 miesiąca. Zbliżony wynik otrzymano w grupie dzieci z masą urodzeniową (MU) powyżej 4000 g – 3,88 miesiąca. Najwyższy wynik osiągnął przedział 2500–3999 g, który kształtował się na poziomie 3,93 miesiąca. Najwcześniej do poradni trafiły dzieci z masą urodzeniową do 2499 g, ponieważ nastąpiło to w 3,01 miesiąca (tabela 2).
Rozwój motoryczny dzieci z MU do 2499 g w pozycji na brzuchu odbiegał od zakładanego o 1,28 miesiąca. W ułożeniu na plecach opóźnienie było niższe – tu różnica wynosiła 1,04 miesiąca i była istotna statystycznie (tabela 2). 
W najliczniejszej grupie (2500–3999 g) większy deficyt jest obserwowany w pozycji pronacyjnej (1,46) niż supinacyjnej (1,18). Dzieci tej kategorii motorycznie prezentowały większy deficyt niż dzieci z MU do 2499 g, co było istotne statystycznie (tabela 2).

Najmniej zaburzeń funkcjonalnych zaobserwowano w grupie niemowląt z MU powyżej 4000 g. W ułożeniu na brzuchu deficyt wyniósł 1,30, natomiast w ułożeniu na plecach różnica między wiekiem kalendarzowym a funkcjonalnym wynosiła 0,86 miesiąca i był to najlepszy wynik wśród wszystkich ocenianych grup. Tutaj również wynik prezentowanych badań był istotny statystycznie (tabela 2).
W każdej z ocenianych kategorii MU dzieci uzyskały gorszą ocenę w pozycji pronacyjnej niż supinacyjnej. Najsłabiej oceniono niemowlęta z MU 2500–3999 g, a najlepiej dzieci z MU powyżej 4000 g (tabela 1).
Analizie poddano wpływ sposobu rozwiązania ciąży na późniejszy stan funkcjonalny niemowląt. Sposób zakończenia ciąży był porównywany oddzielnie dla trzech opisanych przedziałów wagowych. 
W przedziale MU poniżej 2499 g średni wiek dzieci urodzonych przez CC oraz PN był zbliżony do trzech miesięcy (CC 3,01, PN 3,00). Wśród dzieci w przedziale 2500–3999 g średni wiek rodzonych przez CC to 4,07; średnia dla PN to 3,82. Wartości dla przedziału powyżej 4000 g kształtowały się następująco: CC 3,89, PN 4,09 (tabela 3).
Ocena motoryczna dzieci z MU do 2499 g była zróżnicowana. Obie oceniane kategorie w ułożeniu na brzuchu prezentowały podobną sprawność ruchową (CC 1,75, PN 1,63), natomiast w ułożeniu na plecach ocena funkcjonalna była lepsza w grupie PN (CC 1,87, PN 2,46). Porównując sprawność motoryczną dzieci z PN oraz przez CC w kategorii do 2499 g, należy stwierdzić, iż lepiej rozwijały się dzieci, w których przypadku interwencja chirurgiczna nie była konieczna. Dzieci rodzone przez CC w ułożeniu na brzuchu prezentowały lepszą sprawność (p < 0,05) (tabela 3).
W grupie dzieci z masą urodzeniową 2500–3999 g w badaniu motoryki sprawność ruchowa w pozycji na brzuchu (CC 2,53, PN 2,42) prezentowała się zdecydowanie gorzej niż w pozycji na plecach (CC 2,83, PN 2,66), co było istotne statystycznie. W tym przedziale MU różnice pomiędzy wiekiem kalendarzowym a wiekiem rozwojowym przemawiają na korzyść porodu siłami natury jako sprzyjającemu osiągnięciu optymalnej sprawności motorycznej niemowlęcia. W tej kategorii obie badane pozycje prezentują się lepiej w przypadku dzieci rodzonych bez interwencji chirurgicznych, a różnica była istotna statystycznie p < 0,05 (tabela 3).
Wśród największych niemowląt wyniki prezentowały się odmiennie od dwóch opisywanych powyżej przedziałów MU. Dzieci z MU powyżej 4000 g rozwijają się lepiej, jeżeli ich okres życia płodowego kończył się cesarskim cięciem. Zależność taką obserwowano w badaniu motoryki zarówno w ułożeniu na brzuchu, jak i w ułożeniu na plecach (tabela 3).
 

Dyskusja

Opisano wiele czynników ryzyka potencjalnie zaburzających rozwój motoryczny dziecka. Frankowicz-Gasiul [9] zwraca uwagę na negatywny wpływ przedwczesnego macierzyństwa, z kolei Jagielska [10] uważa, że planowana ciąża po 35. roku życia niekorzystnie wpływa na zdolności motoryczne dziecka. Stadnicka [1] wspomina o negatywnym powiązaniu otyłości kobiety ciężarnej z późniejszymi umiejętnościami ruchowymi dziecka. Jagielska i Kazdepka-Ziemińska [11] zwracają uwagę na zaburzenia ruchowe spowodowane zażywaniem środków odurzających. W świetle badań przeprowadzonych przez Studzińską [12] to właśnie nadużywanie alkoholu jest jedną z głównych przyczyn nieprawidłowego rozwoju funkcjonalnego niemowlęcia. Zdaniem Bos [13] i Kiebzaka [17] niska masa urodzeniowa jest na tyle istotnym czynnikiem, że może doprowadzić nawet do mózgowego porażenia dziecięcego. 
Zwiększający się poziom opieki zdrowotnej sprawia, iż diagnostyka oraz postępowanie lecznicze są rozpoczynane znacznie wcześniej, co zmniejsza negatywny wpływ potencjalnie szkodliwych dla dziecka czynników. Takie obserwacje poczynili Pawlak, Cieślak-Osik oraz Osborn [14–16], mają one również odzwierciedlenie w badaniach przeprowadzonych na potrzeby niniejszej pracy wśród dzieci z województwa świętokrzyskiego. 
Zdaniem wielu badaczy niska masa urodzeniowa rzutuje na nieprawidłowy rozwój motoryczny niemowlęcia, w tym powstanie mózgowego porażenia dziecięcego [13, 17]. Nie jest to jednak czynnik decydujący, co wykazała analiza powyższych badań. Dzieci o masie urodzeniowej poniżej 2499 g w trakcie pierwszego badania statystycznie prezentowały się
lepiej, co może być następstwem lepszej diagnostyki i wprowadzenia wcześniejszego postępowania leczniczego u tych dzieci. Taki wynik uzyskali także Cieślak-Osik oraz Osborn w swoich badaniach [15, 16]. 
Analizie poddano również wpływ sposobu ukończenia ciąży na prawidłowy rozwój niemowlęcia. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne sugeruje, aby dzieci o dużej masie, a w szczególności makrosomiczne, były rodzone przez interwencję chirurgiczną [18], co koreluje z analizą wyników uzyskanych na potrzeby niniejszego opracowania. Taki sposób rozwiązania ciąży pozwala zapobiec niepotrzebnemu wydłużaniu aktu porodu, który często prowadzi do powikłań w formie niedotlenienia i w konsekwencji zamartwicy płodu. Duża dysproporcja pomiędzy objętością przechodzącego przez kanał rodny dziecka a średnicą cieśni grozi powstawaniem różnorodnych urazów mechanicznych, takich jak porażenie splotu barkowego czy podwichnięcia stawów biodrowych, co w konsekwencji może obniżyć sprawność motoryczną dziecka [25]. Dzieci najmniejsze oraz w średnim przedziale MU rozwijały się lepiej w przypadku, gdy poród odbywał się drogami natury, natomiast ten sposób zakończenia ciąży negatywnie wpływał na kształtowanie się funkcji motorycznych u dzieci z masą powyżej 4000 g. 
W momencie gdy wielkość płodu jest adekwatna do średnicy kanału rodnego, korzystniejsze jest wykorzystanie w tym akcie sił natury, które pozwalają realizować genetycznie zaprogramowany schemat [17]. Akt porodu dostarcza jeszcze nienarodzonemu dziecku ogromnej ilości bodźców eksteroceptywnych zdobywanych przy kontakcie skóry dziecka z błoną śluzową macicy, szeregu bodźców proprioceptywnych przez odginanie oraz ściskanie ciała, a w szczególności najbogatszych w tego typu receptory dużych stawów – jest to też niebywała stymulacja dla błędnika zbierającego informację na temat zmieniającego się ciała w przestrzeni, a także poszczególnych jego części względem ciała [19].
Otrzymane wyniki stoją w sprzeczności ze stanowiskiem Barbera, Chen oraz Deulofueta, którzy wskazują na korzyść rozwiązania ciąży cięciem cesarskim w przypadku noworodków z masą urodzeniową poniżej 1500 g [20–22]. Z kolei Bauer zwraca uwagę na wyższość porodów drogami natury nad cięciami cesarskimi u noworodków ze skrajnie małą masą urodzeniową [23]. U dzieci najmniejszych nie ma przeciwwskazań wynikających z masy płodu do pozbawiania ich całej gamy bodźców, które mogą otrzymać w trakcie porodu naturalnego. Zgodnie z wynikami badań dzieci te motorycznie rozwijają się lepiej, natomiast nie można zapominać o ryzyku, jakie stwarza ten stosunkowo długi i obciążający proces dla zdrowia często nie w pełni rozwiniętego młodego organizmu. W przypadku tak małych płodów ryzyko wystąpienia krwiaków śródczaszkowych jest znacznie wyższe. W takich sytuacjach warto rozważyć, czy korzyści wynikające z porodu naturalnego przewyższają ryzyko, jakie on ze sobą niesie. 
Wyniki badań własnych skłaniają do przychylenia się ku wskazaniom PTG dotyczącym sposobu rozwiązania ciąży [24].

Ograniczenia badania

Przedstawione w pracy analizy dotyczą dzieci, u których wystąpiło podejrzenie zaburzeń rozwoju motorycznego, nie są więc reprezentatywną próbką całej populacji niemowląt urodzonych na danym obszarze. W tym kontekście wskazane jest przeprowadzenie badań przesiewowych u losowo wybranych dzieci z danego obszaru.
Analiza nie obejmuje dzieci urodzonych przed 36. tygodniem ciąży, więc tych z najniższą masą urodzeniową, i ten aspekt również powinien zostać zawarty podczas planowania przyszłych badań.

Znaczenie kliniczne

Mimo przedstawionych powyżej ograniczeń niniejsza praca – zdaniem autora – ma istotne znaczenie kliniczne. Wynika to z faktu coraz częściej podejmowanych interwencji chirurgicznych w celu rozwiązania ciąży. Niniejsze opracowanie stanowi argument za rozwiązaniem ciąż z dziećmi o MU do 4000 g siłami natury, o ile nie istnieją dla takiego porodu istotne przeciwwskazania kliniczne. Przedstawione badania są też zdaniem autorów w dyskusji dotyczącej możliwości wyboru sposobu rozwiązania ciąży przez kobiety rodzące.

Wnioski

Najmniejsze deficyty w rozwoju motorycznym obserwuje się u dzieci z masą urodzeniową powyżej 4000 g, a największe – u dzieci z masą urodzeniową w przedziale 2500–3999 g. 
Dla prawidłowego rozwoju motorycznego u dzieci o masie urodzeniowej do 4000 g wskazany jest poród naturalny, natomiast dzieci z masą urodzeniową powyżej 4000 g rozwijają się lepiej, jeżeli ciąża jest zakończona cięciem cesarskim. 

Piśmiennictwo

1. Shute R.H., Slee P.T. Child development: Theories and critical perspectives. Routledge 2015.
2. Wrońska B. Conscious family planning among women living the lódz area, including their education and nature of work. IJOMEH 2011; 62 (6): 591–599.
3. Wójtowicz-Chomicz K., Majewska A., Borzęcki A. Analysis of eating habits among women from rural and urban areas after becoming pregnant. Polish Journal of Public Health 2013; 123 (2): 125–127.
4. Tamura T., Picciano M. Folate and human reproduction. The American Journal of Clinical Nutrion 2007; 83: 993–1016.
5. Polish Gynaecological Society Giudelines on perinatal care and delivery management. Ginekol Pol 2009; 80 (7): 548–557
6. Matyja M., Gogola A. Edukacja sensomotoryczna niemowląt (Sensomotor education of babies). SKKF KUBIK. Katowice 2011.
7. Milewska A., Mileańczuk-Lubecka B., Kochanowski J., Werner B. Analysis of risk factors of cerebral palsy. Nowa Pediatria 2011; 4: 79–84.
8. Kułak W., Sobaniec W., Okurowska-Zawada B., Sienkiewicz D., Paszko-Patej G. Antenatal, intrapartum and neonatal risk factors for cerebral palsy in children in Podlaskie Province. Neurologia Dziecięca 2009; 18 (36): 19–24.
9. Frankowicz-Gasiul B. Adolescent pregnancy – medical and social problem. Medical Studies 2008; 11: 57–63.
10. Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A. Ciąża po 35. roku życia – wyniki położnicze w materiale własnym Kliniki Położnictwa Collegium Medicum w Bydgoszczy. Menopause Review 2012; 1: 45–50.
11. Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A. Zjawisko nikotynizmu wśród ciężarnych. Palenie papierosów w ciąży a stan noworodka. Przegląd Lekarski 2007; 64 (10): 618–621.
12. Makara-Studzińska M., Iwanowicz-Palus G. Alkohol a ciąża. W: Psychologia w położnictwie i gienokologii. Makara-Studzińska M., Iwanowicz-Palus G. (red.). PZWL. Warszawa 2009, s. 187–189.
13. Bos A., Roze E. Neurodevelopmental outcome in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 2011; 53 (4): 35–39.
14. Pawlak A., Bartelmus E. Pielęgnacja niemowląt jako element profilaktyki asymetrii ułożeniowej i ruchowej. Rehabilitacja 2012; 3: 27–30.
15. Cieślak-Osik B, Staniak I, Kornacka K. Metody wczesnej stymulacji rozwojowej oraz wspomaganie terapii noworodka przedwcześnie urodzonego. Klinika Pediatryczna 2007; 15: 53–58.
16. Osborn D., Evans N. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. The Cochrane Collaboration 2004.
17. Kiebzak W., Szmigiel C., Błaszczyk B. Monitoring the proces of rehabilitation in children with disorders of central coordination. Fizjoterapia Polska 2003; 3 (3): 243–249.
18. Poręba R., Jędrzejko M., Poręba A., Sioma-Markowska U. Wskazania do cięcia cesarskiego. Perinatologia Neonatologia i Ginekologia 2008; 1: 11–18.
19. Recommendations of the Polish Gynecological Society. Cesarean section. Ginekol Pol 2008; 79: 378–384.
20. Barber C., Sikes N., Norton J. Effects of mode of delivery on mortality and severe brain injury in extremely low birth weight infants in Arkansas. Journal of the Arkansas Medical Society 2007; 104 (3): 63–66.
21. Chen P., Wang P., Fang L. Prognostic predictors of neurodevelopmental outcome or mortality in very-low-birth-weight infants. Acta Paediatrica Taiwanica 2005; 46 (4): 196–200.
22. Deulofeut R., Sola A., Lee B. The impact of vaginal delivery in premature infants weighing less than 1251 grams. Obstetrics & Gynecology 2005; 105 (3): 525–531.
23. Bauer J., Hentschel R., Zahradnik H. Vaginal delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth-weight infants below 26 weeks of gestational age. American Journal of Perinatology 2003; 20 (4): 181–188.
24. Barańska M., Borszewska-Kornacka M.K., Bręborowicz G. et al. Rekomendacje dotyczące postępowania z matką oraz noworodkiem urodzonym na granicy możliwości przeżycia z uwzględnieniem aspektów etycznych. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012; 5 (1): 5–13.
25. Kiebzak W., Żurawski A., Dwornik M. Vojta method in the treatment of developmental hip dysplasia – a case report. Ther Clin Risk Manag 2016; 12: 1271–1276. Doi: 10.2147/TCRM.S106014.