Ciemieniucha

Określenie „ciemieniucha” dotyczy łojotokowego zapalenia skóry wieku dziecięcego. Jest to jedno z najczęstszych problemów skórnych skóry owłosionej głowy okresu niemowlęcego. Łojotokowe zapalenie skóry niemowląt może wystąpić z różną intensywnością niemalże u każdego nowo narodzonego dziecka. Najczęściej jednak nie powoduje ono dolegliwości, nie zagraża zdrowiu pacjenta, ale stanowi istotny problem estetyczny dla młodych rodziców. Szacuje się, że schorzenie występuje częściej  u dzieci, u których rozwinie się w przyszłości atopowe zapalenie skóry (dotyczy to  niemal połowy niemowląt z AZS) lub nieco rzadziej łuszczyca [1].

Przyczyny

Etiopatogeneza choroby jest wieloczynnikowa. Bierze się pod uwagę wpływ hormonów matczynych (przekazywanych wraz z mlekiem matki, które mogą nasilać produkcję sebum w gruczołach łojowych) oraz wpływ grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida i Pityrosporum (Malassezia), które namnażają się w okolicach bogatych w gruczoły łojowe [2]. Korzystne działanie środków przeciwgrzybiczych dodatkowo podkreśla ten związek przyczynowy w etiologii choroby. Należy mieć świadomość, że ciemieniucha nie jest zaraźliwa oraz nie jest spowodowana złą higieną lub alergią.
 

Epidemiologia

Ciemieniucha jest to bardzo powszechna, w większości samoograniczająca się, przewlekła, niezakaźna choroba skóry, która pojawia się najczęściej między 2. a 10 tygodniem życia. Częstość występowania ciemieniuchy wynosi ok. 10% dla obu płci w pierwszych trzech miesiącach życia. Foley i  wsp. przeanalizowali częstość choroby w stosunku do płci i zaobserwowali, że wynosi ona 10,4% dla chłopców i 9,5% dla dziewcząt, co sugeruje brak predylekcji płciowej. Co więcej, wykazano, że stan ten osiąga szczyt występowania w wieku do trzech miesięcy (ok. 70%), a następnie stopniowo maleje, gdy niemowlę zbliża się do pierwszego roku życia [3]. Jednak choroba może wystąpić również u starszych dzieci, nawet dwu- i trzyletnich. Może też nawracać, nawet wielokrotnie [1].

Obraz kliniczny

Na skórze głowy u chorych dzieci stwierdza się różnej grubości nawarstwione żółtawe, tłuste, przylegające do skóry, łuski. Najczęściej zmiany pojawiają się najpierw w okolicy ciemieniowej i rozprzestrzeniają na całą skórę owłosionej głowy. Zmiany są różnie nasilone. Jeżeli u dziecka występują włosy, to są one sklejone, zbite i często tworzą się strupy. Zmiany tego typu określa się mianem czepka niemowlęcego, strupa mlecznego lub czepca kołyskowego. Zwykle zmiany lokalizują się na skórze głowy, ale mogą również rozprzestrzeniać się na twarz, uszy, szyję, okolicę pieluszkową oraz okolice zgięć stawowych. Zmiany, mogą z czasem ustępować samoistnie, ale najczęściej wskazane jest włączenie leczenia, ograniczającego nasilenie zmian [4]. Zmiany skórne mogą, ale nie muszą powodować swędzenia lub innego dyskomfortu dla dziecka. U większości niemowląt nie ma konieczności przerwania karmienia piersią oraz choroba nie wpływa na jakość snu dziecka. Badania wykazały, że niemowlęta z ciemieniuchą często mają członka rodziny z atopowym zapaleniem skóry i/lub astmą [5,6].

Diagnostyka

Ciemieniucha jest częstym schorzeniem u noworodków i zwykle do postawienia diagnozy nie są potrzebne żadne specjalne testy. Zmiany skórne, jeśli są oporne w terapii, nasilone lub nawracają wymagają różnicowania z atopowym zapalenie skóry, łuszczycą owłosionej skóry głowy, czy histiocytozą X [4]. W rzadkich przypadkach należy wykonać biopsję ze zmian skórnych, gdyż przedłużające się, oporne na leczenie złuszczanie naskórka z towarzyszącymi zmianami krwotocznymi, powiększeniem wątroby i śledziony może wskazywać na histiocytozę X. W rzadkich przypadkach, kiedy poza zmianami na skórze głowy, dochodzi do uogólnienia stanu zapalnego na skórę ciała (tzw. erytrodermii) powinno się rozważyć diagnostykę w kierunku niedoborów odporności i niedoborów witamin u dziecka.

Postępowanie terapeutyczne

Przed rozpoczęciem terapii należy wytłumaczyć rodzicom, iż ciemieniucha jest na ogół samoograniczającym się stanem chorobowym skóry o dobrym rokowaniu. Aby zapobiegać chorobie zaleca się mycie włosów dziecka co kilka dni łagodnym szamponem przeznaczonym dla tej grupy wiekowej. Jednak w związku z brakiem jednej, określonej przyczyny choroby, całkowite zapobieganie jej wystąpieniu u dziecka nie jest możliwe.

Niemowlę z łagodnie nasiloną ciemieniuchą należy myć codziennie delikatnym szamponem dla dzieci wraz ze stosowaniem zaleconego emolientu przed użyciem szamponu. Zastosowanie mają tu różne preparaty emolientowe, również na bazie stabilizowanego oleju lnianego ( tzw. płyn na ciemieniuchę). Emolient może okazać się bardziej skuteczny, jeśli pozostanie w kontakcie ze skórą przez dłuższy czas, w razie potrzeby przez noc, aby zmiękczyć łuskę. Następnie należy użyć miękkiej szczoteczki, aby delikatnie usunąć fragmenty rozmiękczonej łuski. Po usunięciu łuski rodzice powinni kontynuować codzienne mycie szamponem obszarów dotkniętych chorobą, aby zapobiec nawrotom. Po usunięciu łusek, jeśli nie ma stanu zapalnego na skórze głowy, należy jedynie kontrolować łojotok, myjąc głowę szamponem tylko dwa razy w tygodniu. Leczenie ciemieniuchy łagodnej i ograniczonej powinno pozostać zachowawcze.

Ciemieniucha, która nie ustępuje po zabiegach zachowawczych lub ma charakter rozległy powinna być leczona przez lekarza dermatologa. W sytuacji większego nasilenia choroby w pierwszym etapie leczenia lekarz zaleci stosowanie łagodnych środków keratolitycznych, które usuwają łuskę z powierzchni skóry niemowlęcia. Przykładem są tutaj gotowe preparaty w postaci oliwek, płynów czy żeli „na ciemieniuchę” lub preparaty recepturowe. Preparaty najczęściej stosuje się przed myciem głowy, aby zmiękczyć łuski [4]. Do mycia główki dziecka należy wówczas stosować łagodne szampony, przeznaczone dla tej grupy wiekowej, pozbawione składowych kosmetycznych, zapachowych, czy drażniących. Wskazane są również szampony lecznicze o działaniu przeciwzapalnym i przeciwdrożdżakowym.  Należy poinstruować rodziców, że nie wolno używać ostrych szczotek i grzebieni oraz zdrapywać, czy odklejać strupków (można je delikatnie masować opuszkami palców). Po usunięciu łusek, jeżeli na skórze głowy widoczny jest rumień, związany ze stanem zapalnym, lekarz może zalecić włączenie miejscowo działających leków przeciwzapalnych (np. łagodnych glikokortykoteroidów, dopuszczonych w tej grupie wiekowej), a także leków przeciwdrożdżakowych, których skuteczność wykazano w wielu badaniach, podkreślając jednocześnie znaczenie grzybów drożdżopodobnych w rozwoju choroby. U małych dzieci wchłanianie preparatów miejscowych jest zwiększone, dlatego zaleca się, aby było to leczenie prowadzone przez doświadczonego dermatologa, a czas stosowania leków był ograniczony do koniecznego minimum [7]. Analizując dostępne metody terapii, należy pamiętać o możliwych potencjalnych działaniach niepożądanych, związanych z możliwym wchłanianiem ogólnoustrojowym środków keratolitycznych, takich jak kwas salicylowy [9]. Podobnie siarczek selenu został zgłoszony, jako środek powodujący przebarwienia skóry głowy [10].

Wskazówki dla rodzica

• Przed spłukaniem szamponu - umyj włosy dziecka czystą, miękką szczoteczką, aby poluzować łuski. Jeśli łuski nie luzują się łatwo, rozważ wtarcie niewielkiej ilości preparatu emolientowego lub specjalistycznego olejku / oliwki (unikaj używania oliwy z oliwek) w okolicę zmian skórnych na skórze głowy dziecka. Pozwól, aby olej wsiąkł w łuski przez kilka minut, a następnie delikatnie wyszczotkuj i umyj włosy dziecka jak zwykle. Pamiętaj, aby za każdym razem spłukiwać olej — zbyt dużo oleju może pogorszyć ciemieniuchę.
   
• Jeśli regularne mycie szamponem nie pomaga, zapytaj lekarza o leki dostępne bez recepty lub szampony, zawierające takie składniki, jak kwas salicylowy, smoła węglowa, cynk, selen i środki przeciwgrzybicze, który mogą pomóc w leczeniu tej postaci łojotokowego zapalenia skóry dziecka.
   
• Jeśli używasz jednego z szamponów leczniczych, wetrzyj niewielką ilość szamponu w skórę głowy dziecka i pozostaw na skórze przez co najmniej 2 minuty. Następnie zmyj szampon i powtórz proces jeszcze raz. Na początku może być konieczne robienie tego codziennie lub dwa razy w tygodniu, ale po opanowaniu ciemieniuchy wystarczy używać szamponów leczniczych profilaktycznie tylko raz w miesiącu.

Rodziców należy również edukować na temat możliwości przewlekłego, nawrotowego charakteru schorzenia we wczesnych okresach niemowlęcych i przypominać im o często samoograniczającym się charakterze choroby [8].
 

Podsumowanie

Chociaż ciemieniucha jest na ogół stanem samoograniczającym się i łagodnym, nie powodującym dyskomfortu u niemowlęcia, może jednak rodzić znaczny niepokój u rodziców. Na rynku dostępna jest duża ilość środków do użytku domowego, co jest dowodem na ogromne zapotrzebowanie produktów do profilaktyki i leczenia tej postaci łojotokowego zapalenia skóry. Wiedza rodziców na temat choroby oraz zasad postępowania jest konieczna dla bezpieczeństwa leczonego dziecka. Ciemieniucha może znikać na kilka miesięcy, a potem nagle pojawiać się ponownie, ale znając powyższe zasady postępowania, rodzice powinni umieć nad tym zapanować, oczywiście pod kontrolą lekarza.

Piśmiennictwo

1. Buczek A, Wcisło-Dziadecka D, Sierant K, Brzezińska-Wcisło L: Co nowego w etiologii i terapii łojotokowego zapalenia skóry. Post N Med 2018; XXXI(1A): 49-54
2. Ro BI, Dawson TL. The role of sebaceous gland activity and scalp microfloral metabolism in the etiology of seborrheic dermatitis and dandruff. J Investig Dermatol Symp Proc. 2005 Dec;10(3):194-7
3. Foley P, Zuo Y, Plunkett A, Merlin K, Marks R. The frequency of common skin conditions in preschool-aged children in Australia: seborrheic dermatitis and pityriasis capitis (cradle cap). Arch Dermatol. 2003 Mar;139(3):318-22
4. Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana Dermatologia Dziecięca. Czelej, Lublin 2013
5. Palamaras I, Kyriakis KP, Stavrianeas NG. Seborrheic dermatitis: lifetime detection rates. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Apr;26(4):524-6
6. Johansson C, Tengvall Linder M, Aalberse RC, Scheynius A. Elevated levels of IgG and IgG4 to Malassezia allergens in atopic eczema patients with IgE reactivity to Malassezia. Int Arch Allergy Immunol. 2004 Oct;135(2):93-100
7. Dhar S, Seth J, Parikh D. Systemic side‐effects of topical corticosteroids. Indian Journal of Dermatology 2014;59(5):460‐4
8. Wannanukul S, Chiabunkana J. Comparative study of 2% ketoconazole cream and 1% hydrocortisone cream in the treatment of infantile seborrheic dermatitis. J Med Assoc Thai. 2004 Sep;87 Suppl 2:S68-71
9. Morra P, Bartle WR, Walker SE, Lee SN, Bowles SK, Reeves RA. Serum concentrations of salicylic acid following topically applied salicylate derivatives. Annals of Pharmacotherapy 1996;30(9):935‐40
10. Gilbertson K, Jarrett R, Bayliss SJ, Berk DR. Scalp discoloration from selenium sulfide shampoo: a case series and review of the literature. Pediatric Dermatology 2012;29(1):84‐8