Objawami zaparcia mogą być: wysiłek, ból przy oddawaniu stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, ból brzucha, popuszczanie stolca, wzdęcie, drażliwość, niepokój, zmniejszony apetyt, wczesne uczucie sytości, niedostateczne przyrosty masy ciała, żywa, świeża krew na stolcu lub na papierze toaletowym [1].
Aby nie „przegapić” organicznych przyczyn zaparcia, należy wykluczyć (w zasadzie drogą wywiadu i badania fizykalnego) następujące objawy alarmowe:
REKLAMA
- zaparcie przed ukończeniem 1. m.ż.,
- opóźnione oddanie smółki (> 24 godz. od urodzenia),
- choroba Hirschsprunga w wywiadzie rodzinnym, stolce ołówkowate,
- krew w stolcu bez towarzyszącej szczeliny odbytu,
- upośledzenie rozwoju psychofizycznego,
- gorączka,
- nieprawidłowości dotyczące tarczycy (głównie jej niedoczynność),
- nasilone wzdęcie brzucha,
- przetoka okołoodbytowa (choroba Leśniowskiego--Crohna),
- nieprawidłowe położenie odbytu,
- blizny w okolicy odbytu,
- brak odruchu odbytowego lub nosidłowego,
- osłabienie siły, napięcia lub odruchów w kończynach dolnych,
- zagłębienie w okolicy krzyżowej, kępka włosów nad kręgosłupem, odchylenie w bok bruzdy między-
- pośladkowej,
- silny strach w trakcie badania odbytu [1, 2].
Trzeba mieć na uwadze, że powyżej 95% przypadków zaparcia ma podłoże czynnościowe, czyli nie można w nich wykazać żadnych przyczyn organicznych. Mechanizm ich powstawania jest u dzieci prosty, co ilustruje rycina 1.
Leczenie zaparcia czynnościowego
Podstawowym sposobem leczenia jest stosowanie środków osmotycznie czynnych, których zasadniczym przedstawicielem są makrogole, a w drugim rzucie – laktuloza. Natomiast nie jest metodą pierwszorzutową powszechnie zalecana dieta bogatoresztkowa, doraźnie stosowane czopki, wlewki itp.
Wszystkie metody „oddolnego odtykania” mogą i powinny być stosowane tylko doraźnie i krótkotrwale, gdyż z reguły nasilają przedstawione na rycinie 1 błędne koło.
Chcąc wzmocnić efekt makrogoli, w początkowym okresie terapii można dołączyć do nich pikosiarczan sodu.
A cóż to są makrogole?
Makrogole są to syntetyczne, niezwykle hydrofilne nieliniowe polimery tlenku etylenu – politlenek etyleniu – PEG, mieszające się z wodą w każdym stosunku. Bez względu na masę cząsteczkową (najczęściej stosowane są polimery o masie 3350 i 4000), ich zasadniczym mechanizmem działania jest działanie osmotyczne w jelicie grubym, czyli ściąganie wody do jelita i rozrzedzanie twardego stolca. Ich zaletą jest to, że nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego (maks. 1–4%), nie podlegają trawieniu i fermentacji (nie dają wzdęć i bólów brzucha) i w stanie niezmienionym trafiają do jelita grubego [3].
Ich skuteczność w dużym stopniu uzależniona jest od dostatecznej podaży wody drogą doustną.
Co jeszcze dobrego i udowodnionego licznymi badaniami klinicznymi można powiedzieć o PEG? Otóż:
- poprawiają pasaż w jelicie grubym i/lub częstość oddawania stolców,
- poprawiają konsystencję stolców i zwiększają zawartość wody w stolcach,
- mają niewielki wpływ na mikrobiotę jelitową,
- nie powodują znaczących klinicznie zaburzeń elektrolitowych (np. nie mają wpływu lub tylko niewielki na straty sodu, potasu i chlorków w kale),
- nie powodują trwałego i znaczącego wzrostu stężenia we krwi glikolu etylenowego, glikolu dwu- i trójetylenowego.
Praktyczne zasady stosowania makrogoli
Dawka początkowa to 0,7 g/kg m.c./dobę, potem: 1–1,5 g/kg m.c./dobę. Zwykle nie przekraczamy 20 g/dobę, jednak trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że jest to lek bezpieczny i w przygotowaniu do kolonoskopii stosujemy dawki wielokrotnie wyższe z bardzo dobrą tolerancją. Efekt uzyskuje się po 24–48 godz. od podania [4].
Makrogole wg ChPL można stosować już od 6. m.ż., a poza rejestracją ewentualnie wcześniej.
Dawkę do długotrwałej terapii ustala się indywidualnie, jednak celem jest uzyskanie codziennie stolca o konsystencji pasty do zębów (wg skali Bristolskiej typ 4).
Lek można bezpiecznie stosować długie miesiące, a niekiedy lata. Nie daje przyzwyczajenia, nie zaburza mechanizmów defekacji. Ogólnie, zwłaszcza u dzieci do 4.–5. r.ż., zasadą jest, że zaparcie leczymy makrogolem (laktulozą) tak długo, jak długo ono trwało.
Na rynku jest obecnie wiele postaci makrogoli, w tym bardzo przydatna gotowa postać płynna.
Makrogole trzeba odstawiać powoli, nigdy z dnia na dzień, chyba że były stosowane doraźnie, w ostrym, jednorazowym przypadku zaparcia trwającym bardzo krótko.
Miejsce makrogoli w rekomendacjach
Makrogole znajdują swoje pierwszorzutowe miejsce w rekomendacjach leczenia zaparcia ESPGHAN i NASPGHAN [2], American College of Gastroenterology [5], National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [6].
Podsumowanie
Zaparcie czynnościowe (95% przypadków to właśnie zaparcie czynnościowe) leczymy przede wszystkim makrogolami w dostatecznej dawce i dostatecznie długo, a odstawiamy je powoli, nigdy z dnia na dzień.
Piśmiennictwo:
- Nurko S., Zimmerman L.A., Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents, „Am Fam Physician.” 90(2), 2014, 82–90.
- Tabbers M.M., Dilorenzo C., Berger M.Y. et al., Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, „J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.” 58(2), 2014, 265–281.
- Schiller L.R., Emmett M., Santa Ana C.A., Fordtran J.S., Osmotic effects of polyethylene glycol, „Gastroenterology” 94, 1988, 933–941.
- De Giorgio R. et al., Use of macrogol 4000 in chronic constipation, „European Review for Medical and Pharmacological Sciences” 15, 2011, 960–966.
- Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. et al., American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation, „Am J Gastroenterol.” 109(Suppl 1), 2014, 2–26.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Clinical management of idiopathic constipation in children and young people, NICE, Manchester 2015.
