Probiotyki w okresie okołoporodowym

Najnowsze badania wskazują, że zarówno odpowiednie przygotowanie kobiety do ciąży (prawidłowa dieta, uzupełnienie niedoborów, stan psychofizyczny), jak również jej status zdrowotny oraz stosowane podczas ciąży leki są równie istotne dla prawidłowego rozwoju układu immunologicznego i kolonizacji jelit niemowlęcia, jak czynniki działające już bezpośrednio na dziecko po porodzie [2]. Zatem udział ciężarnej w kształtowaniu się mikrobioty jelit dziecka, a co za tym idzie i odporności, jest dużo większy, niż kiedyś uznawano. 
Z perspektywy specjalisty, a szczególnie położnej, ważna jest znajomość tych czynników i odpowiednia edukacja przyszłej matki, aby – jeśli tylko to możliwe – unikać lub minimalizować ich negatywny wpływ na początkowy proces kolonizacji dziecka. W niniejszym artykule omówiono także znaczenie probiotykoterapii zarówno u ciężarnej, jak i u dziecka – jako strategię wsparcia zdrowia ciąży oraz prewencji chorób cywilizacyjnych u dziecka poprzez ochronę i/lub przywrócenie prawidłowego profilu mikrobioty jelitowej. 

Kiedy zaczyna się programowanie mikrobioty dziecka?

Choć moment pierwotnej kolonizacji noworodka przypada na czas porodu i okres okołoporodowy, to dojrzewanie układu immunologicznego dziecka poprzez jego ciągły kontakt z antygenami bakteryjnymi matki obejmuje także cały okres prenatalny. 
Czas ciąży jest bardzo ważny dla składu mikrobioty matki, a w konsekwencji także późniejszej mikrobioty dziecka. Materiał genetyczny bakterii niezwiązanych ze stanem patologicznym ciąży wykryto zarówno w płynie owodniowym, błonach płodowych, krwi pępowinowej i łożysku oraz smółce zdrowych donoszonych noworodków [1]. Zatem mikrobiota ciężarnej może oddziaływać na dziecko jeszcze przed narodzinami i determinować w pewien sposób jego zdrowie bądź chorobę. Na kształtowanie się mikrobioty jelitowej dziecka wpływ ma wiele czynników obejmujących okres zarówno pre-, jak i postnatalny.

Masa ciała ciężarnej

Silna zależność między składem mikrobioty jelitowej a masą ciała została już wielokrotnie udokumentowana. Zaburzenia profilu mikrobioty dotyczą dwóch głównych typów bakterii. U osób szczupłych stwierdza się więcej Bacteroidetes niż Firmicutes, natomiast u osób otyłych – na odwrót [3]. Wykazano, że niemowlęta urodzone przez matki z nadwagą lub otyłością były częściej skolonizowane przez bakterie z rodziny Lachnospiraceae i miały większe ryzyko nadwagi w wieku 1–3 lat [4]. Dane eksperymentalne na otyłych myszach potwierdzają, że bakterie z rodziny Lachnospiraceae mogą przyczyniać się do rozwoju otyłości [5] i cukrzycy [6].
W badaniu przeprowadzonym przez Collado i wsp. [7] porównano 42 pary matka–dziecko, aby ocenić wpływ masy ciała ciężarnej na mikrobiotę jelitową dziecka. Do analizy włączono 16 kobiet z nadwagą (BMI ≥ 25) oraz 26 kobiet z prawidłową masą ciała (BMI < 25) oraz ich noworodki. Oceniano także przyrost masy ciała kobiety podczas całej ciąży. Próbki kału noworodków pobierano w 1. i 6. miesiącu życia. Wykazano, że skład mikrobioty jelit noworodków był zależny od BMI matki, jak również od przyrostu masy ciała matki w trakcie okresu ciąży. U noworodków urodzonych przez matki z prawidłową masą ciała i z prawidłowym przyrostem masy ciała w czasie ciąży odnotowany znacząco niższy odsetek występowania bakterii z rodzaju Clostridium, Staphylococcus czy Bacteroides oraz Akkermansia muciniphila niż w grupie matek z nadwagą. Dzieci urodzone od matek bez nadwagi jednocześnie charakteryzowały się wyższą liczbą prozdrowotnych bakterii z rodzaju Bifidobacterium. 

Stres w czasie ciąży

Czynnik stresu w okresie ciąży predysponuje zarówno do przedwczesnego porodu, jak i małej urodzeniowej masy ciała, egzemy, astmy, chorób układu oddechowego oraz schorzeń skórnych [8–11]. Stres jest również czynnikiem silnie modyfikującym mikrobiotę jelitową. 
Zijlmans i wsp. [12] na podstawie danych ankietowych (ogólny niepokój, niepokój związany z ciążą, codzienne zmartwienia) oraz dobowego poziomu kortyzolu w ślinie analizowali wpływ stresu matki w trakcie ciąży na mikrobiotę jelitową noworodka. Do badania zakwalifikowano 56 noworodków donoszonych urodzonych z niepowikłanych ciąż. W grupie tej 28 matek w czasie ciąży doświadczało niewielkiego stresu, natomiast pozostałe 28 było narażonych na silne stresory. Próbki kału niemowląt zbierano do 110 dni po porodzie, w 9 punktach czasowych. Wykazano, że w grupie dzieci urodzonych przez matki doświadczające w okresie ciąży dużego stresu odnotowano spadek liczebności Lactobacillus i Bifidobacterium oraz wzrost liczby Proteobacteria w porównaniu z noworodkami urodzonymi przez kobiety niezestresowane. Co więcej, powyższe zaburzenia korelowały również ze stanem zdrowia niemowląt. U dzieci z grupy matek narażonych na silny stres w trakcie ciąży obserwowano więcej negatywnych objawów żołądkowo-jelitowych, jak i reakcji alergicznych.

Antybiotykoterapia u ciężarnej

Badania wykazują, że sposób przenoszenia mikrobioty z matki na dziecko różni się znacząco w zależności od ekspozycji ciężarnej na antybiotyki.
Śródporodowa profilaktyka antybiotykowa jest szeroko stosowana jako strategia zapobiegania zakażeniom Streptococcus grupy B (GBS). Zhou i wsp. [13] przeanalizowali wpływ okołoporodowej profilaktyki antybiotykowej na mikrobiotę matek i noworodków urodzonych o czasie lub przedwcześnie. Grupę 98 ciężarnych i ich noworodki podzielono na następujące cztery podgrupy: donoszone bez ekspozycji na antybiotyki (FT), donoszone z ekspozycją na antybiotyki (FTA), wcześniaki bez ekspozycji na antybiotyki (PT) i wcześniaki z ekspozycją na antybiotyki (PTA). Skład mikrobioty analizowano z wymazów pochwy matki oraz smółki noworodków. Wyniki wykazały, że mikrobiota pochwy matki i jelit noworodka w grupach FT i PT charakteryzowała się wyższą liczebnością bakterii z rodzaju Lactobacillus spp. niż grupy FTA i PTA. Ponadto wpływ stosowania antybiotyków na mikrobiotę był większy niż wpływ wieku ciążowego. Badacze sugerują, że promowanie racjonalnego stosowania antybiotyków u kobiet w ciąży może poprawić długofalowo zdrowie noworodków.
Antybiotykoterapia u ciężarnej może mieć również wpływ mikrobiom mleka. Śródporodowa ekspozycja na antybiotyki wpływa na skład mikrobioty mleka matki 1 miesiąc po porodzie [14] i zaburzenia w procesie kolonizacji jelit niemowlęcia [15]. Ponadto leczenie matki antybiotykami w okresie laktacji zmniejsza ogólną bioróżnorodność drobnoustrojów w mleku, w tym bakterii z rodzaju Lactobacillus oraz Bifidobacterium, i jednocześnie wpływa na przerost bakterii oportunistycznych wywołujących zapalenie gruczołu mlekowego [16]. 

Sposób porodu 

Badania porównujące skład mikrobioty jelitowej dzieci urodzonych siłami natury i poprzez cięcie cesarskie (CC) wskazują na duże różnice między tymi grupami i podkreślają fakt, iż sposób porodu ma bardzo istotny wpływ na kolonizację przewodu pokarmowego noworodka. Podczas porodu fizjologicznego istotnym źródłem bakterii dla noworodka jest pochwa matki, ale nie mniej ważnym jest także jej przewód pokarmowy. Wykazano, iż 72% bakterii początkowo kolonizujących przewód pokarmowy dziecka jest zgodnych z mikrobiotą jelitową matki, podczas gdy dla dzieci urodzonych poprzez CC tożsamość gatunków kolonizujących jelito matki i dziecka była na poziomie 41% [17]. Raportuje się, iż mikrobiota jelitowa dziecka urodzonego przez cięcie cesarskie może być zaburzona przez okres 6 miesięcy bądź – jak mówią inne dane – nawet do 7 lat [18]. Co istotne, cięcie cesarskie związane jest ze zwiększonym ryzykiem występowania alergii, w tym pokarmowej [19], astmy [20], cukrzycy typu 1 [21], celiakii [22], nadwagi i otyłości [23]. W ostatnich latach niestety znacząco wzrosła liczba porodów odbywających się przez cięcie cesarskie bez wyraźnych wskazań medycznych. Trend ten obserwowany jest na całym świecie, szczególnie w krajach rozwiniętych. 
W związku z tą niepokojącą tendencją oraz wyraźnym związkiem między zaburzeniami mikrobioty jelitowej w przebiegu CC i zwiększonym ryzykiem chorób cywilizacyjnych w tej grupie dzieci w przyszłości powstaje pytanie, czy istnieje metoda przywracająca równowagę mikrobioty jelitowej noworodków rodzących się w ten sposób? Wiadomo, że jak najszybsze wprowadzenie karmienia piersią u dzieci urodzonych przez CC wpływa korzystnie na proces kształtowania się mikrobioty jelitowej i moduluje proces kolonizacji tej grupy noworodków. Coraz częściej wspomina się także o kluczowym znaczeniu suplementacji probiotykami w tej grupie dzieci. 

Forma karmienia 

Po porodzie to sposób karmienia dziecka jest jednym z najistotniejszych czynników wpływających na skład kolonizujących je bakterii. Co istotne, także w życiu dorosłym jednym z najważniejszych faktorów wpływających na mikrobiotę jest właśnie dieta. Aktualnie wiadomo, że mleko kobiece nie jest jałowe. Pokarm matki jest swoistym synbiotykiem, czyli połączeniem prebiotyków (pożywki dla bakterii w postaci oligosacharydów mleka), jak i korzystnych prozdrowotnych bakterii. U dzieci karmionych mlekiem matki stwierdza się dominację bakterii z rodzaju Bifidobacterium. Z kolei dzieci karmione sztucznie wykazują większe zróżnicowanie mikrobioty jelit oraz częstsze występowanie bakterii z rodzaju Clostridium difficille, Escherichia coli, Bacteroides fragilis przy jednoczasowym zmniejszeniu liczby Bifidobacterium. Wykazano związek między zmniejszoną liczbą Bifidobacterium w okresie niemowlęcym i zwiększonym ryzykiem atopii w późniejszym życiu [1]. Badania z zastosowaniem metod genetycznych wykazały zarówno w mleku matki, jak i przewodzie pokarmowych noworodków karmionych piersią obecność w pewnym zakresie tych samych bakterii, w tym z rodzaju Lactobacillus oraz Bifidobacterium [24, 25]. 
Prebiotykiem w pokarmie matki są liczne oligosacharydy mleka ludzkiego (HMOs, ang. human milk oligosacharydes) promujące rozwój prozdrowotnej mikrobioty jelitowej niemowlęcia, w szczególności rodzaju Bifidobacterium. Wykazano, że mleko ludzkie zawiera ok. 200 unikatowych HMOs. Ich proporcje oraz stężenie ulegają zmianom podczas laktacji oraz w czasie zakończenia ciąży. HMOs stanowią trzecią co do ilości grupę cząsteczek obecnych w mleku. Są one odporne na enzymy trawienne w przewodzie pokarmowym człowieka, stanowią więc idealną pożywkę dla prozdrowotnych bakterii. Co ciekawe, produkcja HMOs to ogromny wydatek energetyczny dla organizmu matki, zważywszy na fakt, że nie stanowią one bezpośrednio żadnej wartości odżywczej dla noworodka. Dlaczego więc organizm ponosi ten koszt energetyczny i wytwarza HMOs w takie znacznej ilości? Są one bowiem głównym pożywieniem dla bakterii jelitowych, a w konsekwencji pośrednio wywierają długofalowy wpływ na zdrowie dziecka [26]. 

Ekspozycja na antybiotyki u dziecka

Jak już wspomniano powyżej, podaż antybiotyku ciężarnej wiąże się z zaburzeniami profilu mikrobioty jej dziecka. Nie mniej negatywne konsekwencje wywiera także podaż antybiotyku samemu noworodkowi, szczególnie w początkowym okresie życia, kiedy rozpoczyna się dopiero dynamiczny proces kolonizacji, co ma znaczenie w aspekcie kształtowania układu immunologicznego. Wczesne stosowanie antybiotyków może mieć zatem w przyszłości swoje konsekwencje w zakresie rozwoju chorób cywilizacyjnych.
Wpływ wczesnej antybiotykoterapii na ryzyko otyłości oceniali Saari i wsp. [27]. W swej analizie przebadali kohortę 6114 zdrowych chłopców i 5948 zdrowych dziewczynek. Dokonano podstawowych pomiarów masy ciała oraz wzrostu w 24. miesiącu życia. Dzieci podzielono na te, które otrzymywały w swym życiu antybiotyki, oraz na takie, które w ciągu dwóch lat nie miały ekspozycji na leki przeciwbakteryjne. Wykazano, iż dzieci przyjmujące antybiotykoterapię w pierwszym okresie swego życia, czyli wtedy, kiedy kształtuje się mikrobiota jelitowa, miały wyższą masę ciała niż dzieci nieprzyjmujące antybiotyków. Zależność ta była widoczna zarówno u dziewczynek, jak i chłopców. Korelacja była największa, kiedy dziecko przyjmowało makrolidy przed 6. miesiącem życia oraz kiedy antybiotyki podawano więcej niż jeden raz. Nie stwierdzono takich zależności dla wzrostu w badanych grupach. Badacze wnioskują więc, iż antybiotykoterapia przed 
6. miesiącem życia, jak również jej powtarzalność w pierwszych dwóch latach życia dziecka, może być czynnikiem rozwoju otyłości u dzieci. 

Konsekwencje zdrowotne „źle” zaprogramowanej mikrobioty

Z uwagi na fakt, że mikrobiota jelitowa pełni szereg funkcji w naszym organizmie, w tym: 

• stymuluje rozwój układu immunologicznego i moduluje jego pracę, 
• wpływa na odporność na zasiedlanie się bakterii chorobotwórczych, 
• produkuje witaminy (tiamina, ryboflawina, piridoksyna, B12, K), 
• wspiera proces trawienia i pracy przewodu pokarmowego, 
• zaopatruje nabłonek jelita w energię i substancje odżywcze (krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe), 
• wpływa na pracę centralnego układu nerwowego, 

to wszelkie zaburzenia jej składu (dysbioza jelitowa), w tym szczególnie na wczesnym etapie kolonizacji, sprzyjają powstawaniu licznych chorób. Wykazano, że zmieniona mikrobiota u dzieci może być związana z większym ryzykiem atopii, alergii, astmy, infekcji, kolki niemowlęcej, otyłości i nadwagi, cukrzycy, ale także chorób autoimmunologicznych i zapalnych [28]. 
Jak przedstawiono powyżej, zarówno czynniki wpływające na matkę, jak i dziecko mogą bezpośrednio wpływać na skład mikrobioty niemowlęcia. Suplementacja diety probiotykami zarówno u matki, jak i dziecka wydaje się zatem dobrą strategią terapeutyczną wspierania optymalnej kolonizacji niemowląt. 

Probiotykoterapia

Jak wspomniano, masa ciała ciężarnej może być związana z profilem mikrobioty dziecka. Otyłość matek wiąże się z niekorzystnymi parametrami ciąży. Suplementacja probiotykami podczas ciąży może mieć pozytywny wpływ na poziom glukozy we krwi, ciążowy przyrost masy ciała i ryzyko cukrzycy ciążowej. W badaniu z randomizacją, podwójnie zaślepionym i kontrolowanym placebo, przeprowadzonym przez Halkjær i wsp. [29] oceniano wpływ suplementacji diety probiotykiem u otyłych ciężarnych na przyrost masy ciała w trackie ciąży oraz glikemię, jak również wpływ na urodzeniową masę ciała, mikrobiotę jelitową matki i pozostałe parametry ciąży. 50 otyłych ciężarnych kobiet zostało losowo przydzielonych do dwóch grup, z których jedna otrzymała probiotyk De Simone (Vivomixx®), a druga – placebo. Suplementacja diety trwała od 14–20 tygodnia ciąży do momentu porodu. Analiza kału ciężarnych wykazała znaczny wzrost bioróżnorodności bakterii w grupie suplementowanej poliprobiotykiem, wykazując tym samym, że preparat jest w stanie modulować mikrobiotę jelitową u otyłych kobiet w czasie ciąży, a tym samych wpływać pośrednio na dziecko. Nie wykazano istotnych różnic w pozostałych ocenianych parametrach między badanymi grupami.
W kolejnym badaniu z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą i kontrolowanym placebo oceniano wpływu doustnej suplementacji probiotykiem w późnym okresie ciąży i w trakcie laktacji na: skład mikrobioty mleka matki oraz zawartość wybranych funkcjonalnych składników mleka – laktoferyny i oligosacharydów (HMOs). 66 kobiet podzielono na dwie grupy, z czego jedna otrzymywała codziennie probiotyk De Simone (Vivomixx®) (n = 33), druga – placebo (n = 33). Suplementacja trwała od 36 tygodnia ciąży do 4 tygodni po urodzeniu dziecka. Badacze wykazali, że liczba bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium była istotnie wyższa w siarze i mleku dojrzałym matek przyjmujących Vivomixx w porównaniu do grupy placebo. Efekt ten był widoczny u matek rodzących siłami natury, ale nie u tych rodzących poprzez cesarskie cięcie. Analiza poszczególnych szczepów bakterii wykazała jednak, że bakterie probiotyczne nie przechodzą z jelit matek karmiących do gruczołu sutkowego, a obserwowany pozytywy efekt miał charakter ogólnoustrojowy. Zwartość składników funkcjonalnych mleka mam karmiących nie różniła się między badanymi grupami [30].
Bardzo często w przypadku wczesnych zaburzeń kolonizacji jelit niemowlęcia obserwuje się w późniejszym okresie życia dziecka zwiększone ryzyko wystąpienia atopii. Wykazano, że podawanie szczepu probiotycznego Lactobacillus rhamnosuss (LGG) w czasie ciąży, a następnie kontynuacja suplementacji u niemowląt obciążonych wywiadem atopowym do 6. miesiąca życia zmniejszyła o połowę występowanie wyprysku atopowego u niemowląt z grupy suplementowanej probiotykiem w porównaniu z grupą placebo [31]. 
Bardzo istotny jest także wpływ doustnej suplementacji probiotykami na prawidłowe mikrośrodowisko pochwy ciężarnej. Ma to kluczowe znaczenie w przypadku donoszenia ciąży oraz później kolonizacji dziecka podczas porodu siłami natury. W badaniu pilotażowym Vitali i wsp. [32] oceniano wpływ suplementacji diety probiotykiem na mikrobiotę pochwy i profil immunologiczny zdrowych kobiet będących w późnej ciąży. 27 zdrowych kobiet w 3 trymestrze ciąży, nieprzyjmujących przez ostatnie 2 tygodnie żadnej terapii przeciwdrobnoustrojowej, przydzielono do grupy przyjmującej probiotyk De Simone (Vivomixx®) (n = 15) lub placebo (m = 12). Czas trwania interwencji: 4 tygodnie (między 33 i 37 tygodniem ciąży). Wykazano, że stosowanie poliprobiotyku w trzecim trymestrze ciąży wykazuje działanie przeciwzapalne oraz wspomaga miejscową odporność w pochwie poprzez modulację mikrobioty, co może mieć wpływ na zapobieganie przedwczesnym urodzeniom. 
Bardzo ważną strategią terapeutyczną prewencji kształtowania się prawidłowej mikrobioty jest także suplementacja probiotykami samego dziecka. Istotnym problemem klinicznym dla rodziców jest bardzo często kolka niemowlęca. Przyczyna kolki nie jest jednoznacza, ale w patomechanizmie wskazuje się kilka czynników, w tym niedojrzałość układu pokarmowego czy zaburzenia mikrobioty jelitowej. W badaniu z randomizacją przeprowadzonym przez Baldassarre i wsp. [33] analizowano wpływ podaży probiotyku na redukcję kolki niemowlęcej. Grupę 62 niemowlęt karmionych wyłącznie piersią, cierpiących z powodu kolki, losowo przydzielono do grup, z których jedna (n = 28) otrzymywała probiotyk De Simone (Vivomixx®), a druga (n = 31) – placebo przez okres 21 dni. U niemowląt otrzymujących poliprobiotyk odnotowano mniej minut płaczu dziennie przez cały okres trwania badania. Suplementacja probiotykiem Vivomixx® w kolce niemowlęcej jest skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną i znacznie zmniejsza czas trwania niepocieszonego płaczu u niemowląt.

Podsumowanie

Mikrobiota jelitowa jest ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania organizmu i wywiera zasadniczy wpływ na wytworzenie tolerancji immunologicznej. Optymalna kolonizacja człowieka we wczesnym okresie życia działa ochronnie na rozwój szeregu chorób, w tym cywilizacyjnych. Uzasadnione wydaje się zatem stosowanie celowanych terapii wspierających prawidłową kolonizację jelit, w tym podaży probiotyków zarówno matce w trakcie ciąży i po porodzie, jak i dziecku, w celu minimalizowania negatywnych czynników zaburzających ten ważny proces pierwotnej kolonizacji dziecka. 

Piśmiennictwo:

1. Kapourchali F.R., Cresci G.A.M., Early-Life Gut Microbiome-The Importance of Maternal and Infant Factors in Its Establishment, „Nutr Clin Pract”. 35(3), 2020, 386–405; doi: 10.1002/ncp.10 490. Epub 2020 Apr 24. PMID: 32 329 544.
2. Ratsika A., Codagnone M.C., O’Mahony S., Stanton C., Cryan J.F., Priming for Life: Early Life Nutrition and the Microbiota-Gut-Brain Axis, „Nutrients” 28, 13(2), 2021, 423; doi: 10.3390/nu13020423. PMID: 33 525 617; PMCID: PMC7912058.
3. DiBaise J.K., Zhang H., Crowell M.D., Krajmalnik-Brown R. et al., Gut microbiota and its possible relationship with obesity, „Mayo Clin Proc”. 83(4), 2008, 460–469; doi: 10.4065/83.4460.
4. Tun H.M., Bridgman S.L., Chari R. et al., Roles of birth mode and infant gut microbiota in intergenerational transmission of overweight and obesity from mother to offspring, „JAMA Pediatr”. 172(4), 2018, 368.
5. Cho I., Yamanishi S., Cox L. et al., Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity, „Nature” 488(7413), 2012, 621–626.
6. Kameyama K., Itoh K., Intestinal Colonization by a Lachnospiraceae bacterium contributes to the development of diabetes in obese mice, „Microb Environ”. 29(4), 2014, 427–430.
7. Collado M.C., Isolauri E., Laitinen K., Salminen S., Effect of mother’s weight on infant’s microbiota acquisition, composition, and activity during early infancy: a prospective follow-up study initiated in early pregnancy, „Am J Clin Nutr”. 92(5), 2010, 1023–1030. 
8. Mulder E.J., Robles de Medina P.G., Huizink A.C., Van den Bergh B.R. et al., Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child, „Early Hum Dev”. 70(1–2), 2002, 3–14. 
9. Beydoun H., Saftlas A.F., Physical and mental health outcomes of prenatal maternal stress in human and animal studies: a review of recent evidence, „Paediatr Perinat Epidemiol”. 22(5), 2008, 438–466. 
10. Sausenthaler S., Rzehak P., Chen C.M., Arck P. et al., Stress-related maternal factors during pregnancy in relation to childhood eczema: results from the LISA Study, „J Investig Allergol Clin Immunol”. 19(6), 2009, 481–487. 
11. Cookson H., Granell R., Joinson C., Ben-Shlomo Y., Henderson A.J., Mothers’ anxiety during pregnancy is associated with asthma in their children, „J Allergy Clin Immunol”. 123(4), 2009, 847–853. 
12. Zijlmans M.A., Korpela K., Riksen-Walraven J.M., de Vos W.M., de Weerth C., Maternal prenatal stress is associated with the infant intestinal microbiota, „Psychoneuroendocrinology” 53, 2015, 233–245. 
13. Zhou P., Zhou Y., Liu B., Jin Z., Zhuang X., Dai W., Yang Z., Feng X., Zhou Q., Liu Y., Xu X., Zhang L., Perinatal Antibiotic Exposure Affects the Transmission between Maternal and Neonatal Microbiota and Is Associated with Early-Onset Sepsis, „mSphere” 5(1), 2020, 984–1019; doi: 10.1128/mSphere.00 984-19. PMID: 32 075 882; PMCID: PMC7031618.
14. Hermansson H., Kumar H., Collado M.C., Salminen S., Isolauri E., Rautava S., Breast milk microbiota is shaped by mode of delivery and intrapartum antibiotic exposure, „Front Nutr”. 6, 2019, 4.
15. Turta O., Rautava S., Antibiotics, obesity and the link to microbes – what are we doing to our children? „BMC Med”. 14(1), 2016, 57.
16. Contreras G.A., Rodríguez J.M., Mastitis: comparative etiology and epidemiology, „J Mammary Gland Biol Neoplasia” 16(4), 2011, 339–356.
17. Bäckhed F., Roswall J., Peng Y., Feng Q. et al., Dynamics and Stabilization of the Human Gut Microbiome during the First Year of Life, „Cell Host Microbe” 17(5), 2015, 690–703. 
18. Biasucci G., Benenati B., Morelli L., Bessi E., Boehm G., Cesarean delivery may affect the early biodiversity of intestinal bacteria, „J Nutr”. 138(9), 2008, 1796–1800. 
19. Papathoma E., Triga M., Fouzas S., Dimitriou G., Cesarean section delivery and development of food allergy and atopic dermatitis in early childhood, „Pediatr Allergy Immunol”. 27(4), 2016, 419–424. 
20. Debley J.S., Smith J.M., Redding G.J., Critchlow C.W., Childhood asthma hospitalization risk after cesarean delivery in former term and premature infants, „Ann Allergy Asthma Immunol”. 94(2), 2005, 228–233. 
21. Cardwell C.R., Stene L.C., Joner G., Cinek O. et al., Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies, „Diabetologia” 51(5), 2008, 726–735. 
22. Decker E., Engelmann G., Findeisen A., Gerner P. et al., Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children, „Pediatrics” 125(6), 2010, 1433–1440. 
23. Huh S.Y., Rifas-Shiman S.L., Zera C.A., Edwards J.W. et al., Delivery by caesarean section and risk of obesity in preschool age children: a prospective cohort study, „Arch Dis Child”. 97(7), 2012, 610–616. 
24. Martín R., Heilig G.H., Zoetendal E.G., Smidt H., Rodríguez J.M., Diversity of the Lactobacillus group in breast milk and vagina of healthy women and potential role in the colonization of the infant gut, „J Appl Microbiol”. 103(6), 2007, 2638–2644. 
25. Solís G., de Los Reyes-Gavilan C.G., Fernández N., Margolles A., Gueimonde M., Establishment and development of lactic acid bacteria and bifidobacteria microbiota in breast-milk and the infant gut, „Anaerobe”16(3), 2010, 307–310. 
26. Wu S., Tao N., German J.B., Grimm R., Lebrilla C.B., Development of an annotated library of neutral human milk oligosaccharides, „J Prot Res”. 9, 2010, 4138–4151. 
27. Saari A., Virta L.J., Sankilampi U., Dunkel L., Saxen H., Antibiotic exposure in infancy and risk of being overweight in the first 24 months of life, „Pediatrics” 135(4), 2015, 617–626. 
28. Milani C. et al., The First Microbial Colonizers of the Human Gut: Composition, Activities, and Health Implications of the Infant Gut Microbiota, „Microbiol Mol Biol Rev”. 81(4), 2017, 36‑117.
29. Halkjær S.I., de Knegt V.E., Lo B., Nilas L., Cortes D., Pedersen A.E., Mirsepasi-Lauridsen H.C., Andersen L.O., Nielsen H.V., Stensvold C.R., Johannesen T.B., Kallemose T., Krogfelt K.A., Petersen A.M., Multistrain Probiotic Increases the Gut Microbiota Diversity in Obese Pregnant Women: Results from a Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Study, „Curr Dev Nutr”. 4(7), 2020, 95; doi: 10.1093/cdn/nzaa095. PMID: 32 617 453; PMCID: PMC7319727.
30. Mastromarino P., Capobianco D., Miccheli A., Praticò G., Campagna G., Laforgia N., Capursi T., Baldassarre M.E., Administration of a multistrain probiotic product (VSL#3) to women in the perinatal period differentially affects breast milk beneficial microbiota in relation to mode of delivery, „Pharmacol Res”. May-Jun 2015, 95–96, 63–70; doi: 10.1016/j.phrs.2015.03 013. Epub 2015 Mar 31. PMID: 25 836 922.
31. Kalliomäki M., Kirjavainen P., Eerola E., Kero P., Salminen S., Isolauri E., Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing, „J Allergy Clin Immunol”. 107(1), 2001, 129–134.
32. Vitali B., Cruciani F., Baldassarre M.E., Capursi T., Spisni E., Valerii M.C., Candela M., Turroni S., Brigidi P., Dietary supplementation with probiotics during late pregnancy: outcome on vaginal microbiota and cytokine secretion, „BMC Microbiol”. 12, 2012, 236; doi: 10.1186/1471-2180-12-236. PMID: 23 078 375; PMCID: PMC3493352.
33. Baldassarre M.E., Di Mauro A., Tafuri S., Rizzo V., Gallone M.S., Mastromarino P., Capobianco D., Laghi L., Zhu C., Capozza M., Laforgia N., Effectiveness and Safety of a Probiotic-Mixture for the Treatment of Infantile Colic: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial with Fecal Real-Time PCR and NMR-Based Metabolomics Analysis, „Nutrients” 10(2), 2018, 195; doi: 10.3390/nu10020195. PMID: 29 439 395; PMCID: PMC5852771.