Probiotyki w okresie okołoporodowym

Najnowsze badania wskazują, że zarówno odpowiednie przygotowanie kobiety do ciąży (prawidłowa dieta, uzupełnienie niedoborów, stan psychofizyczny), jak również jej status zdrowotny oraz stosowane podczas ciąży leki są równie istotne dla prawidłowego rozwoju układu immunologicznego i kolonizacji jelit niemowlęcia, jak czynniki działające już bezpośrednio na dziecko po porodzie [2]. Zatem udział ciężarnej w kształtowaniu się mikrobioty jelit dziecka, a co za tym idzie i odporności, jest dużo większy, niż kiedyś uznawano. 
Z perspektywy specjalisty, a szczególnie położnej, ważna jest znajomość tych czynników i odpowiednia edukacja przyszłej matki, aby – jeśli tylko to możliwe – unikać lub minimalizować ich negatywny wpływ na początkowy proces kolonizacji dziecka. W niniejszym artykule omówiono także znaczenie probiotykoterapii zarówno u ciężarnej, jak i u dziecka – jako strategię wsparcia zdrowia ciąży oraz prewencji chorób cywilizacyjnych u dziecka poprzez ochronę i/lub przywrócenie prawidłowego profilu mikrobioty jelitowej. 

Kiedy zaczyna się programowanie mikrobioty dziecka?

Choć moment pierwotnej kolonizacji noworodka przypada na czas porodu i okres okołoporodowy, to dojrzewanie układu immunologicznego dziecka poprzez jego ciągły kontakt z antygenami bakteryjnymi matki obejmuje także cały okres prenatalny. 
Czas ciąży jest bardzo ważny dla składu mikrobioty matki, a w konsekwencji także późniejszej mikrobioty dziecka. Materiał genetyczny bakterii niezwiązanych ze stanem patologicznym ciąży wykryto zarówno w płynie owodniowym, błonach płodowych, krwi pępowinowej i łożysku oraz smółce zdrowych donoszonych noworodków [1]. Zatem mikrobiota ciężarnej może oddziaływać na dziecko jeszcze przed narodzinami i determinować w pewien sposób jego zdrowie bądź chorobę. Na kształtowanie się mikrobioty jelitowej dziecka wpływ ma wiele czynników obejmujących okres zarówno pre-, jak i postnatalny.

Masa ciała ciężarnej

Silna zależność między składem mikrobioty jelitowej a masą ciała została już wielokrotnie udokumentowana. Zaburzenia profilu mikrobioty dotyczą dwóch głównych typów bakterii. U osób szczupłych stwierdza się więcej Bacteroidetes niż Firmicutes, natomiast u osób otyłych – na odwrót [3]. Wykazano, że niemowlęta urodzone przez matki z nadwagą lub otyłością były częściej skolonizowane przez bakterie z rodziny Lachnospiraceae i miały większe ryzyko nadwagi w wieku 1–3 lat [4]. Dane eksperymentalne na otyłych myszach potwierdzają, że bakterie z rodziny Lachnospiraceae mogą przyczyniać się do rozwoju otyłości [5] i cukrzycy [6].
W badaniu przeprowadzonym przez Collado i wsp. [7] porównano 42 pary matka–dziecko, aby ocenić wpływ masy ciała ciężarnej na mikrobiotę jelitową dziecka. Do analizy włączono 16 kobiet z nadwagą (BMI ≥ 25) oraz 26 kobiet z prawidłową masą ciała (BMI < 25) oraz ich noworodki. Oceniano także przyrost masy ciała kobiety podczas całej ciąży. Próbki kału noworodków pobierano w 1. i 6. miesiącu życia. Wykazano, że skład mikrobioty jelit noworodków był zależny od BMI matki, jak również od przyrostu masy ciała matki w trakcie okresu ciąży. U noworodków urodzonych przez matki z prawidłową masą ciała i z prawidłowym przyrostem masy ciała w czasie ciąży odnotowany znacząco niższy odsetek występowania bakterii z rodzaju Clostridium, Staphylococcus czy Bacteroides oraz Akkermansia muciniphila niż w grupie matek z nadwagą. Dzieci urodzone od matek bez nadwagi jednocześnie charakteryzowały się wyższą liczbą prozdrowotnych bakterii z rodzaju Bifidobacterium. 

Stres w czasie ciąży

Czynnik stresu w okresie ciąży predysponuje zarówno do przedwczesnego porodu, jak i małej urodzeniowej masy ciała, egzemy, astmy, chorób układu oddechowego oraz schorzeń skórnych [8–11]. Stres jest również czynnikiem silnie modyfikującym mikrobiotę jelitową. 
Zijlmans i wsp. [12] na podstawie danych ankietowych (ogólny niepokój, niepokój związany z ciążą, codzienne zmartwienia) oraz dobowego poziomu kortyzolu w ślinie analizowali wpływ stresu matki w trakcie ciąży na mikrobiotę jelitową noworodka. Do badania zakwalifikowano 56 noworodków donoszonych urodzonych z niepowikłanych ciąż. W grupie tej 28 matek w czasie ciąży doświadczało niewielkiego stresu, natomiast pozostałe 28 było narażonych na silne stresory. Próbki kału niemowląt zbierano do 110 dni po porodzie, w 9 punktach czasowych. Wykazano, że w grupie dzieci urodzonych przez matki doświadczające w okresie ciąży dużego stresu odnotowano spadek liczebności Lactobacillus i Bifidobacterium oraz wzrost liczby Proteobacteria w porównaniu z noworodkami urodzonymi przez kobiety niezestresowane. Co więcej, powyższe zaburzenia korelowały również ze stanem zdrowia niemowląt. U dzieci z grupy matek narażonych na silny stres w trakcie ciąży obserwowano więcej negatywnych objawów żołądkowo-jelitowych, jak i reakcji alergicznych.

Antybiotykoterapia u ciężarnej

Badania wykazują, że sposób przenoszenia mikrobioty z matki na dziecko różni się znacząco w zależności od ekspozycji ciężarnej na antybiotyki.
Śródporodowa profilaktyka antybiotykowa jest szeroko stosowana jako strategia zapobiegania zakażeniom Streptococcus grupy B (GBS). Zhou i wsp. [13] przeanalizowali wpływ okołoporodowej profilaktyki antybiotykowej na mikrobiotę matek i noworodków urodzonych o czasie lub przedwcześnie. Grupę 98 ciężarnych i ich noworodki podzielono na następujące cztery podgrupy: donoszone bez ekspozycji na antybiotyki (FT), donoszone z ekspozycją na antybiotyki (FTA), wcześniaki bez ekspozycji na antybiotyki (PT) i wcześniaki z ekspozycją na antybiotyki (PTA). Skład mikrobioty analizowano z wymazów pochwy matki oraz smółki noworodków. Wyniki wykazały, że mikrobiota pochwy matki i jelit noworodka w grupach FT i PT charakteryzowała się wyższą liczebnością bakterii z rodzaju Lactobacillus spp. niż grupy FTA i PTA. Ponadto wpływ stosowania antybiotyków na mikrobiotę był większy niż wpływ wieku ciążowego. Badacze sugerują, że promowanie racjonalnego stosowania antybiotyków u kobiet w ciąży może poprawić długofalowo zdrowie noworodków.
Antybiotykoterapia u ciężarnej może mieć również wpływ mikrobiom mleka. Śródporodowa ekspozycja na antybiotyki wpływa na skład mikrobioty mleka matki 1 miesiąc po porodzie [14] i zaburzenia w procesie kolonizacji jelit niemowlęcia [15]. Ponadto leczenie matki antybiotykami w okresie laktacji zmniejsza ogólną bioróżnorodność drobnoustrojów w mleku, w tym bakterii z rodzaju Lactobacillus oraz Bifidobacterium, i jednocześnie wpływa na przerost bakterii oportunistycznych wywołujących zapalenie gruczołu mlekowego [16]. 

Sposób porodu 

Badania porównujące skład mikrobioty jelitowej dzieci urodzonych siłami natury i poprzez cięcie cesarskie (CC) wskazują na duże różnice między tymi grupami i podkreślają fakt, iż sposób porodu ma bardzo istotny wpływ na kolonizację przewodu pokarmowego noworodka. Podczas porodu fizjologicznego istotnym źródłem bakterii dla noworodka jest pochwa matki, ale nie mniej ważnym jest także jej przewód pokarmowy. Wykazano, iż 72% bakterii początkowo kolonizujących przewód pokarmowy dziecka jest zgodnych z mikrobiotą jelitową matki, podczas gdy dla dzieci urodzonych poprzez CC tożsamość gatunków kolonizujących jelito matki i dziecka była na poziomie 41% [17]. Raportuje się, iż mikrobiota jelitowa dziecka urodzonego przez cięcie cesarskie może być zaburzona przez okres 6 miesięcy bądź – jak mówią inne dane – nawet do 7 lat [18]. Co istotne, cięcie cesarskie związane jest ze zwiększonym ryzykiem występowania alergii, w tym pokarmowej [19], astmy [20], cukrzycy typu 1 [21], celiakii [22], nadwagi i otyłości [23]. W ostatnich latach niestety znacząco wzrosła liczba porodów odbywających się przez cięcie cesarskie bez wyraźnych wskazań medycznych. Trend ten obserwowany jest na całym świecie, szczególnie w krajach rozwiniętych. 
W związku z tą niepokojącą tendencją oraz wyraźnym związkiem między zaburzeniami mikrobioty jelitowej w przebiegu CC i zwiększonym ryzykiem chorób cywilizacyjnych w tej grupie dzieci w przyszłości powstaje pytanie, czy istnieje metoda przywracająca równowagę mikrobioty jelitowej noworodków rodzących się w ten sposób? Wiadomo, że jak najszybsze wprowadzenie karmienia piersią u dzieci urodzonych przez CC wpływa korzystnie na proces kształtowania się mikrobioty jelitowej i moduluje proces kolonizacji tej grupy noworodków. Coraz częściej wspomina się także o kluczowym znaczeniu suplementacji probiotykami w tej grupie dzieci. 

Forma karmienia 

Po porodzie to sposób karmienia dziecka jest jednym z najistotniejszych czynników wpływających na skład kolonizujących je bakterii. Co istotne, także w życiu dorosłym jednym z najważniejszych faktorów wpływających na mikrobiotę jest właśnie dieta. Aktualnie wiadomo, że mleko k...