Ulewania i refluks żołądkowo - przełykowy u niemowląt

Aktualności

Refluks żołądkowo-przełykowy GER (z ang. gastroesophageal reflux) jest to cofanie się treści żołądkowej do przełyku wbrew tzw. mechanizmom antyrefluksowym. Może przybierać postać biernych ulewań lub czynnych wymiotów. Czy jest to niegroźna przypadłość, czy powód do niepokoju?

Refluks żołądkowo-przełykowy

Dla przypomnienia definicje:

REKLAMA

  • Regurgitacje – to mimowolne, bierne cofanie się połkniętego pokarmu lub wydzielin do jamy ustnej, czasem z jego wyciekaniem na zewnątrz (ulewanie).
  • Ulewanie – to bezbolesne cofanie się pokarmu, które jest naturalnym procesem u większości niemowląt; strużka pokarmowa wypływająca z ust niemowlęcia nawet godzinę po posiłku często niepokoi rodziców.
  • Wymioty – to odruch z ośrodkowego układu nerwowego, w którym uczestniczą mięśnie gładkie i szkieletowe, prowadzący w wyniku skoordynowanych ruchów jelita gładkiego i żołądka, przełyku i przepony do gwałtownego wydalenia treści żołądka przez usta.

Do mechanizmów zapobiegających wstecznemu odpływowi treści żołądkowej do przełyku (czyli do tzw. bariery antyrefluksowej) zaliczamy:

  • górny zwieracz przełyku,
  • proces połykania śliny,
  • prawidłową perystaltykę trzonu przełyku, 
  • oporność nabłonka,
  • dolny zwieracz przełyku (LES),
  • prawą odnogę przepony, 
  • śródbrzuszny odcinek przełyku, 
  • ostry kąt Hisa. 

Refluks żołądkowo-przełykowy fizjologiczny: 

  • występuje zazwyczaj po posiłku,
  • nie występuje w czasie snu,
  • ma krótki czas trwania,
  • ma niewielki/umiarkowany stopień nasilenia,
  • nie upośledza wzrastania.

Z kolei refluks żołądkowo-przełykowy patologiczny: 

  • manifestuje się niezależnie od posiłku,
  • może występować również w czasie snu,
  • powoduje negatywne skutki w przełyku i/lub poza nim,
  • jest długotrwały i/lub częściej występujący, 
  • zaburza komfort pacjenta,
  • wymaga specjalistycznej diagnostyki.




Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy dotyczy głównie małych dzieci. 2/3 niemowląt w 4. m.ż. ulewa, w 12. m.ż. – tylko 5–10%, co wynika z dojrzewania struktur anatomicznych oraz pionizacji ciała niemowląt.
Dziecko z fizjologicznym GER cechuje brak objawów towarzyszących, jest tzw. „szczęśliwym ulewaczem”.
 

Objawy niepokojące Objawy alarmujące
  • brak poprawy po leczeniu empirycznym,
  • przedłużanie się ulewań powyżej 18. m.ż.,
  • pojawienie się objawów refluksu po raz pierwszy po 6. m.ż.
  • wymioty z krwią, żółcią,
  • wymioty chlustające,
  • aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych,
  • zaburzenia połykania,
  • słaby przyrost masy ciała,
  • niedokrwistość


Jednak u około 2% niemowląt i 10% niemowląt z małą masą urodzeniową dochodzi do rozwoju choroby refluksowej przełyku (GERD). 

U noworodków i niemowląt nie jest w pełni wykształcona bariera antyrefluksowa. W tym wieku obserwuje się fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, ponieważ krótszy jest u tych dzieci odcinek śródbrzuszny przełyku, wyprostowanie kąta Hisa w żołądku, mniej funkcjonuje mechanizm zastawki fałdu żołądkowego oraz brak dodatniego ciśnienia w jamie brzusznej. U wcześniaków ciśnienie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku (LES) jest niższe niż u donoszonych noworodków.

Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci może prowadzić do choroby refluksowej.

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby refluksowej u dzieci wymienia się: wcześniactwo, otyłość, mózgowe porażenie dziecięce, wady wrodzone przewodu pokarmowego, mukowiscydozę, znaczne skrzywienie kręgosłupa.

Chorobę refluksową przełyku – zespół przełykowy/pozaprzełykowy cechują:

  • nadmierne regurgitacje,
  • wymioty,
  • słaby przyrost masy ciała,
  • trudny do ukojenia płacz,
  • przerywanie karmienia, odmowa karmienia,
  • odginanie głowy ku tyłowi podczas karmienia,
  • krztuszenie się, dławienie się,
  • zaburzenia snu,
  • kaszel,
  • nawracające zapalenia dróg oddechowych,
  • bezdechy.

Zasady postępowania leczniczego u niemowląt z fizjologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym:

  • modyfikacja żywienia – karmienie częściej, mniejszymi objętościami pokarmu,
  • zagęszczanie posiłków, co zapobiega cofaniu się treści pokarmowej do przełyku i jamy ustnej: mleka modyfikowane antyrefluksowe AR (nie gęstnieją w butelce, gęstnieją w żołądku), jak np.: Bebilon AR, Bebiko AR, Humana AR (zagęstnik – mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego), Enfamil AR (zagęstnik – skrobia ryżowa), Nan Expert AR (zagęstnik – skrobia ziemniaczana); preparaty zagęszczające: Nutriton (zagęstnik – mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego).

Niefarmakologiczne postępowanie antyrefluksowe, poza dietetycznymi zaleceniami, powinno obejmować:

  • pozycję antyrefluksową (pionowa – 30 minut po posiłku),
  • wysokie układanie dziecka podczas snu (uniesienie wezgłowia łóżka o przynajmniej kilkanaście centymetrów lub zastosowanie specjalnej poduszki w kształcie klina podkładanej pod plecy i głowę niemowlęcia).

Pomoc lekarza POZ w prowadzeniu dziecka z ulewaniem/fizjologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym jest bardzo istotna, bo z dzieckiem ulewającym ma najczęściej do czynienia lekarz pierwszego kontaktu:

  • ułożenie niemowlęcia – główka wyżej niż reszta ciała,
  • karmienie częściej, ale mniejszymi porcjami (żołądek strawi je szybciej),
  • przerwy na złapanie oddechu (co kilka minut odstawić pierś lub butelkę),
  • zagęszczanie pokarmu (gęściejsze mleko nie będzie się tak szybko cofać do przełyku): AR, Nutriton, mączka chleba świętojańskiego,
  • mniejsze otwory w smoczku, zadbanie o odbicie po jedzeniu,
  • a może alginian magnezowy?

Stosowanie alginianów w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci i niemowląt jest znane już od 30 lat.

Alginian magnezu z kwasem hialuronowym jest to lek przeciwrefluksowy dla dzieci, który zmniejsza objawy związane z refluksem żołądkowo-przełykowym, jak: cofanie się treści pokarmowej do przełyku i ulewania.

Wykazano, że alginian magnezu działa szybciej i skuteczniej w zakresie wszystkich objawów w porównaniu z zagęszczoną formułą. Leczenie to może być stosowane w celu redukcji objawów, które są dotkliwe dla dzieci i ich rodzin. Alginian magnezu nie działa ogólnoustrojowo, w związku z czym ma korzystny profil bezpieczeństwa.

Przypisy