Zaburzenia napadowe okresu noworodkowego

Uważa się, że niedojrzałość układu nerwowego noworodków jest przyczyną zwiększonego ryzyka pojawienia się drgawek oraz innych zachowań, które nie mają charakteru zaburzeń padaczkowych, a ze względu na wiek dziecka oraz zachodzące procesy adaptacyjne, są trudne w interpretacji oraz różnicowaniu z napadami padaczkowymi. Obserwowane w okresie noworodkowym stany napadowe budzą zrozumiały niepokój co do stanu zdrowia dziecka oraz dalszego rokowania. Skłania to do jak najszybszego postawienia prawidłowego rozpoznania oraz, w razie konieczności, wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jednocześnie obserwuje się nadrozpoznawalność padaczki u najmłodszych dzieci, co może prowadzić do niepotrzebnego leczenia przeciwdrgawkowego oraz narażania pacjenta oraz jego rodziny na obciążenia psychiczne i socjologiczne. Dlatego tak ważna jest znajomość innych stanów napadowych obserwowanych we wczesnym okresie życia dziecka i wykluczenie ich przed ostatecznym rozpoznaniem padaczki. 

Autorki niniejszego artykułu dokonały przeglądu najczęstszych niepadaczkowych zaburzeń napadowych obserwowanych w populacji noworodkowej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obraz kliniczny, objawy prodromalne, czynniki prowokujące oraz inne symptomy charakterystyczne dla tego typu stanów napadowych.

Drżenia 

Drżenia są najczęstszymi zaburzeniami ruchowymi obserwowanymi w okresie noworodkowym [1]. Pojawiają się zwykle w pierwszych 3 dobach życia i mogą dotyczyć nawet   zdrowych noworodków [2, 3]. 

Drżenia są mimowolnymi, rytmicznymi ruchami oscylacyjnymi o jednakowej amplitudzie wokół ustalonej osi, wynikającymi z naprzemiennego działania mięśni agonistów i antagonistów. Można je podzielić na drobnofaliste (o wysokiej częstotliwości – większej niż 6 Hz, i niskiej amplitudzie – mniejszej niż 3 cm) lub grubofaliste (o niskiej częstotliwości – mniejszej niż 6 Hz, i wysokiej amplitudzie – 3 cm lub więcej) [3]. 

Drżenia mogą być objawem klinicznym zarówno stanu fizjologicznego, jak i patologicznego. Drżenia fizjologiczne są często izolowanym objawem u zdrowych noworodków bez powikłań okołoporodowych w wywiadzie i wydają się związane z procesem dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. Jedna z teorii przypisuje drżenie nadmiernemu odruchowi rozciągania mięśni, spowodowanemu przejściową niedojrzałością rdzeniowych interneuronów hamujących [4]. Druga hipoteza mówi o podwyższonym poziomie noradrenaliny u prezentującego drżenia noworodka, jako części procesu adaptacji do życia pozamacicznego [5]. Na podstawie badań obserwacyjnych stwierdzono, że nawracające drżenia występują częściej u noworodków z niską masą urodzeniową, głównie podczas snu, aktywnego czuwania, płaczu lub w sytuacjach stresowych [6]. Dodatkowo stwierdzono większe ryzyko pojawienia się drżeń u noworodków matek z rozpoznaną cukrzycą ciążową, tyreotoksykozą, sepsą, stanem przedrzucawkowym, niewydolnością łożyska oraz powikłanym porodem [7]. Stwierdzono zależność występowania drżeń i nadpobudliwości ruchowej u niemowląt karmionych piersią, których matki spożywały nadmierną ilość czekolady, kawy i herbaty [8, 9]. 
Istnieją również doniesienia sugerujące, że nasilone drżenia mogą być najwcześniejszym objawem niedoboru witaminy D u noworodka [10]. 

Drżenia o charakterze patologicznym mogą mieć związek z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, krwotokiem śródczaszkowym, zaburzeniami elektrolitowymi i metabolicznymi (hipokalcemią, hipoglikemią, nadczynnością tarczycy), posocznicą, hipotermią i odstawieniem leków [1, 2, 3]. Opisuje się związek drżeń z narażeniem płodu na działania leków (opiaty, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) lub substancji toksycznych, takich jak marihuana, kokaina, wziewne substancje lotne, nie stwierdzono natomiast zależności w przypadku używania przez matkę alkoholu lub nikotyny [1, 6].

Znana jest również autosomalna dominująca postać drżenia, nazywana rodzinnym drżeniem brody, która charakteryzuje się mimowolnym drżeniem podbródka i dolnej wargi. Obserwuje się je szczególnie podczas płaczu, nieco częściej u chłopców [1], i zwykle nie towarzyszą im inne zaburzenia neurologiczne, choć opisywano częstsze współwystępowanie zaburzeń snu [1, 11, 12]. 

W różnicowaniu łagodnych i patologicznych postaci drżenia istotną rolę odgrywa jakość ruchu. Drżenia drobno-
faliste mogą być łagodne lub wtórne do hipoglikemii, natomiast drżenia grubofaliste są zwykle patologiczne i mogą być związane z niedotlenieniem okołoporodowym lub z krwotokiem śródczaszkowym [1–3]. W przypadku drżeń fizjologicznych możliwe jest ich zahamowanie poprzez przeprowadzenie testu stymulacji ssania, polegającego na wprowadzeniu palca do ust dziecka, leżącego w pozycji supinacyjnej [13]. W przypadku drżeń drobnofalistych, przy prawidłowym stanie klinicznym dziecka oraz braku czynników ryzyka, zaleca się jedynie obserwację i oznaczenie stężenia glukozy w surowicy. W przypadku podejrzenia postaci patologicznej, zwłaszcza przy obciążonym wywiadzie okołoporodowym oraz nieprawidłowym stanie klinicznym noworodka, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Wskazane jest wykonanie badań neuroobrazowych oraz badań laboratoryjnych oceniających stężenie glukozy, elektrolitów w surowicy, wykładników stanu zapalnego, hormonów tarczycy, badania w kierunku zaburzeń metabolicznych, a także badanie moczu na obecność leków lub substancji toksycznych [1–3]. 

Istnieją pewne cechy zaburzeń napadowych, na które należy zwrócić szczególną uwagę, aby odróżnić drżenia od napadu padaczkowego. Przede wszystkim drżenia mogą być indukowane bodźcem, np. dźwiękowym lub dotykowym, natomiast napady padaczkowe występują spontanicznie i są zdarzeniami stosunkowo mało przewidywalnymi. Ponadto podczas napadów padaczkowych często występują ruchy gałek ocznych i objawy wegetatywne (zaburzenia oddychania, w tym bezdechy, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca), które nie pojawiają się w drżeniach [12, 14, 15]. 

Drżenia mogą być mylone z aktywnością kloniczną, ale fazy zgięcia i wyprostu mają taką samą amplitudę w drżeniu, a różne w napadach klonicznych [12, 15]. Inną charakterystyczną cechą, która powinna być zawsze brana pod uwagę, jest to, że drżenie może być zatrzymane przez delikatne bierne zgięcie i unieruchomienie kończyny dotkniętej drżeniem, podczas gdy aktywność napadowa nie jest tłumiona przez unieruchomienie lub zmianę pozycji kończyny [14, 15].

Pacjenci z nieobciążonym wywiadem charakteryzują się dobrym rokowaniem. U około 70% dzieci drżenia ustępują do 9 miesięcy po urodzeniu, a po 2 latach obserwacji nie stwierdza się u nich żadnych zaburzeń neuro-
rozwojowych [9]. 

W przypadku niemowląt z nasilonymi drżeniami oraz obciążonym wywiadem okołoporodowym, związanym z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, zaleca się systematyczne monitorowanie, gdyż ryzyko pojawienia się zaburzeń rozwojowych oraz padaczki jest w tej grupie zwiększone [1, 3, 9]. 

Mioklonie

Mioklonie to nagłe, powtarzające się, mimowolne ruchy spowodowane skurczem mięśnia lub grupy mięśni [1, 3].
Są arytmiczne i nieregularne, o większej amplitudzie niż drżenia [1]. Mogą mieć symetryczny lub asymetryczny rozkład, charakter obwodowy, odcinkowy lub uogólniony, mogą być zlokalizowane w kończynach lub w osi ciała [3, 16, 18, 19]. Niektórzy autorzy wyróżniają mioklonie dodatnie (pozytywne), które charakteryzują się wyżej wymienionymi cechami, oraz mioklonie ujemne (negatywne), które są rodzajem mioklonii spowodowanych nagłym i krótkotrwałym obniżeniem napięcia mięśniowego [3, 12, 19].
Wystąpienie mioklonii może być sprowokowane przez bodźce wzrokowe, słuchowe lub dotykowe, wtedy traktowane są jako zjawiska odruchowe [19]. 

Pod względem neurofizjologicznym mioklonie mogą pochodzić z kory mózgu, pnia mózgu, rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych [1, 19]. Mioklonie mogą mieć charakter niepadaczkowy i padaczkowy. Ich różnicowanie może sprawiać trudności, jednak w postaciach niepadaczkowych rzadko stwierdza się nieprawidłowości w zapisie EEG, nie są one prowokowane przez bodźce i nie ma możliwości ich stłumienia [1, 3]. 

W okresie noworodkowym mioklonie padaczkowe obserwuje się głównie we wczesnej encefalopatii mioklonicznej (EME, early myoclonic encephalopathy) [20]. Mioklonie niepadaczkowe mogą być łagodne (fizjologiczne) lub patologiczne. Te drugie obserwuje się u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, ciężkim krwotokiem śródmózgowym i encefalopatią glicynową [21]. Stwierdzano je również u wcześniaków z objawami odstawienia po dożylnym leczeniu benzodiazepinami oraz u noworodków matek uzależnionych od opioidów [1, 3, 12]. 

Łagodne noworodkowe mioklonie przysenne są samoograniczającymi się zaburzeniami ruchowymi, charakteryzującymi się obecnością dodatnich mioklonii, które występują tylko podczas snu i ustępują po spontanicznym lub prowokowanym przebudzeniu [1, 3, 12, 19]. Ruchy miokloniczne mogą być obustronne i powtarzalne [1, 3, 16],
mogą obejmować jedną lub więcej kończyn, częściej dotyczą kończyn górnych niż dolnych i odcinków dystalnych niż proksymalnych [3, 22], nie dotyczą natomiast mięśni twarzy [23]. Częstość ich występowania waha się od 
0,8 do 3 przypadków na 1000 urodzeń [3, 22, 24]. 

Nieco częściej obserwuje się je u noworodków urodzonych o czasie, ale ich występowanie stwierdzić można również u wcześniaków [22]. Pojawiają się przed 3. tygodniem życia, zwykle w pierwszych kilku dniach [1, 3, 19, 23]
i ustępują zwykle do 4.–6. miesiąca życia [1, 3, 23]. Obserwuje się je głównie podczas spokojnego snu – w fazie NREM [1, 3, 9]. Czas trwania epizodów jest zmienny, mogą się one przedłużać i być błędnie rozpoznawane jako stan padaczkowy, co w konsekwencji prowadzi do niewłaściwego i często szkodliwego leczenia [3, 12, 16, 19, 23].

Znanymi czynnikami wyzwalającymi mioklonie są: kołysanie noworodka oraz powtarzające się bodźce dźwiękowe [3, 22, 23, 25]. Czynnikami nasilającymi objawy mogą być również: przytrzymywanie zajętej części ciała oraz leczenie benzodiazepinami [1, 3, 12, 22]. Opisywano rodzinne występowanie tego typu mioklonii i zauważono ich związek z parasomniami [3, 19, 22]. Etiologia tych zaburzeń nie jest znana, a wśród proponowanych mechanizmów neurofizjologicznych wymienia się niedojrzałość układu serotoninergicznego pnia mózgu, który odpowiada za tłumienie aktywności ruchowej podczas snu [1, 3, 16, 19], a także czynniki genetyczne, za czym przemawia obecność przypadków rodzinnych [16, 19]. W diagnostyce różnicowej łagodnych mioklonii przysennych u noworodków należy wykluczyć drgawki noworodkowe, wczesną encefalopatię miokloniczną oraz zaburzenia związane z hipoglikemią, hipokalcemią, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, krwawieniem śródmózgowym, niedoborem pirydoksyny czy odstawieniem leków [9]. Łagodne noworodkowe mioklonie przysenne przebiegają z prawidłowym zapisem EEG, prawidłowym wynikiem badania neurologicznego oraz prawidłową oceną psychomotoryczną dziecka [1, 3, 19, 23].

Hiperekpleksja

Hiperekpleksja jest zaburzeniem polegającym na nadmiernej reakcji przestrachu, która pojawia się pod wpływem nagłego, niespodziewanego bodźca akustycznego, wzrokowego lub somatosensorycznego [26, 27]. Odruch przestrachu jest podstawową reakcją ostrzegawczą, polegającą na pojawieniu się grymasu twarzy z mrużeniem oczu, po której następują mimowolne ruchy zgięcia głowy, przywiedzenia ramion, zaciskania pięści, zgięcia tułowia, bioder i kolan [27]. Może wystąpić w dowolnym momencie od okresu noworodkowego do dorosłości, a nawet podczas życia płodowego jako nieprawidłowe ruchy wewnątrzmaciczne. Jest obserwowany w okresie niemowlęcym w tym samym czasie co odruch Moro i staje się bardziej zauważalny w miarę jego zanikania [28]. 

O hiperekpleksji mówi się w sytuacji, kiedy patologicznie wyolbrzymiona reakcja przestrachu przeszkadza w wykonywaniu normalnych czynności, powodując np. bezdech. Jej objawy mają zmiennie nasilenie, w związku z czym wyróżnia się dwie formy hiperekpleksji. W postaci łagodnej, tzw. małe...