Zastosowanie laktoferyny w ciąży

Laktoferyna (Lf) – to wielofunkcyjne białko globularne z rodziny transferyn o masie cząsteczkowej około 80 kDa, izolowane z mleka bądź wytwarzane na drodze rekombinacji. W organizmie Lf występuje w różnych płynach wydzielniczych, takich jak: mleko, ślina, łzy, wydzielina z nosa, stanowiąc w nich jeden z najważniejszych bioaktywatorów [1]. Lf obecna jest również w ziarnistościach granulocytów obojętnochłonnych i jest wydzielana przez niektóre komórki groniaste trzustki. Najwyższe stężenie laktoferyny zanotowano w kobiecym „pierwszym mleku”, czyli siarze (7 g/L), na kolejnych miejscach znajdują się mleko kobiece dojrzałe (1 g/L) oraz krowie (około 150 mg/L) [2]. Laktoferyna jest cząsteczką charakteryzującą się wielokierunkowym mechanizmem działania. Do tej pory badania wykazały aż 20 różnorodnych funkcji, jakie pełni ona w organizmie ssaków, a badania nad kolejnymi właściwościami wciąż trwają [3]. Mimo że laktoferyna nie znajduje się w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), które zaleca stosowanie w trakcie ciąży kwasu foliowego, jodu, witaminy D3 oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych [4].Najnowsze badania wskazują na korzystny wpływ laktoferyny na zdrowie matki oraz płodu poprzez zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego, niedokrwistości z powodu niedoborów żelaza, wspieranie prawidłowego rozwoju umysłowego dziecka czy pozytywny wpływ na mikrobiotę dróg rodnych ciężarnej. Bezpieczeństwo stosowania Lf przez kobiety ciężarne zostało potwierdzone przez Europejską Agencję ds. Żywności [5]. W badaniach wykazano, że Lf jest bezpieczna po podaniu zarówno drogą doustną, jak i pozajelitową (dożylnie, podskórnie, donosowo, na rany, do jam ciała, na skórę) [6].

Zastosowanie w niedokrwistości z powodu niedoboru żelaza

W przebiegu ciąży bardzo często dochodzi do rozwoju niedokrwistości, która niekontrolowana może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla matki i dziecka oraz bezpośrednio wpływać na przebieg porodu i okresu poporodowego [7]. Najczęstszym rodzajem niedokrwistości jest niedokrwistość wynikająca z niedoboru żelaza [8–10]. W krajach uprzemysłowionych boryka się z nią prawie połowa kobiet ciężarnych [11]. Oprócz konsekwencji zdrowotnych wspólnych dla różnych rodzajów anemii, tj. zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego, małej masy urodzeniowej, przedwczesnego odklejenia łożyska [12, 13]. Anemia z powodu niedoboru żelaza stanowi czynnik ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, a także wewnątrzmacicznego obumarcia płodu [14, 15]. Ponadto może prowadzić do zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego płodu, powodując obniżenie koncentracji, koordynacji psychoruchowej, ograniczenia w rozwoju psychomotorycznym, fizycznym i umysłowym dziecka w przyszłości [16, 17]. Co więcej, dzieci matek, u których wystąpiła niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, wykazują większą skłonność do anemii i podatność na zakażenia w późniejszym okresie życia [18, 19].
Zapotrzebowanie na żelazo wzrasta w trakcie trwania ciąży i jest związane m.in. ze wzrostem płodu i łożyska, tworzeniem hemoglobiny czy zwiększaniem się̨ masy mięśnia macicy. W I trymestrze zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi 4 mg, w II trymestrze 7–8 mg, a pod koniec ciąży zwiększa się aż do 12–15 mg [20]. Profilaktyka anemii oraz jej farmakoterapia, jeżeli wystąpi, jest niezwykle ważna ze względu na prawidłowy przebieg ciąży oraz zdrowie matki i dziecka. Wiele badań wykazało korzystny wpływ laktoferyny w profilaktyce niedoborów żelaza, w uzupełnianiu jego braków oraz w zabezpieczaniu przed koniecznością zwiększania dawek żelaza.
Laktoferyna należy do rodziny białek zwanych siderofilinami, które odgrywają istotną rolę w gospodarce żelazem. Cząsteczka laktoferyny z dużym powinowactwem może związać dwa jony żelaza. Wiązanie to jest odwracalne i utrzymuje się nawet w kwaśnym środowisku. Lf reguluje ilość żelaza wchłanianego w jelicie, bierze udział w transporcie żelaza do niektórych komórek, a także bezpośrednio lub pośrednio chelatuje żelazo. Co więcej, wiążąc jony żelaza, laktoferyna uniemożliwia ich udział w reakcjach oksydacyjno-redukcyjnych, co zapobiega tworzeniu się reaktywnych form tlenu i chroni organizm przed stresem oksydacyjnym [1, 3]. 
W badaniach prowadzonych w grupach ciężarnych kobiet ze stwierdzoną anemią z powodu niedoboru żelaza wykazano znaczną przewagę preparatów żelaza wzbogacanych laktoferyną w porównaniu do preparatów samego żelaza. Do wniosków takich doszli m.in. włoscy badacze, którzy w grupie ponad 1000 ciężarnych kobiet porównali wyniki stężeń hemoglobiny i ferrytyny po leczeniu siarczanem żelaza, żelazem liposomalnym oraz żelazem wzbogaconym o laktoferynę. Stosowanie preparatu żelaza z laktoferyną skutkowało wydłużeniem czasu trwania ciąży średnio o 1,5 tygodnia w stosunku do ciężarnych stosujących samo żelazo. Ponadto w grupie tej osiągnięto wyższe stężenia hemoglobiny i ferrytyny oraz większą masę urodzeniową noworodka. Stosowanie żelaza, zwłaszcza w ciąży, może być uciążliwe ze względu na jego niepożądane działania, takie jak: ból żołądka, nudności, wymioty czy uporczywe zaparcia. W powyższym badaniu potwierdzono dobrą tolerancję preparatu złożonego w porównaniu do siarczanu żelazawego, nie stwierdzono jednak różnic w porównaniu z żelazem liposomalnym [21].
Podobne wyniki uzyskano w badaniu klinicznym obejmującym 300 kobiet w różnym trymestrze ciąży, ze stwierdzoną anemią z powodu niedoboru żelaza. Kobietom tym podawano doustnie 520 mg/dobę siarczanu żelaza lub bydlęcą laktoferynę wysyconą w 30% żelazem (bLf) – 200 mg/dobę. Po miesiącu terapii w grupie ciężarnych stosujących bLf zaobserwowano wyższe stężenia Hb i żelaza w osoczu w porównaniu do grupy stosującej siarczan żelaza. W przeciwieństwie do siarczanu żelaza, bydlęca laktoferyna nie powodowała żadnych objawów ubocznych [22]. 
Dzięki swoim właściwościom przeciwzapalnym laktoferyna jest zdolna, poprzez down-regulację IL-6, do modulowania syntezy hepcydyny i ferroportyny. Hepcydyna to cząsteczka wiążąca ferroportynę (eksportera żelaza z tkanek do krwi) i prowadząca do jej degradacji [23]. W jednym z badań klinicznych w grupie ciężarnych i nieciężarnych stosujących laktoferynę, oprócz poprawy wskaźników hematologicznych, zaobserwowano obniżenie poziomu osoczowej interleukiny 6 (IL-6) oraz wzrost stężenia prohepcydyny (cząsteczka prekursorowa hepcydyny). Odwrotne wyniki uzyskano dla siarczanu żelaza, który zwiększał stężenie IL-6 (nasilając stan zapalny) i obniżał prohepcydynę, co negatywnie wpływa na metabolizm żelaza. Badanie to wskazuje na istotny wpływ Lf na normalizację homeostazy żelaza [24]. Skuteczność laktoferyny potwierdzono również w badaniu Lepanto i wsp., gdzie również zauważono wpływ Lf na obniżenie stężenia IL-6 oraz hepcydyny, co przyczyniało się do przywrócenia pośredniczącego przez ferrytroportynę eksportu żelaza z komórek do krwi i prowadziło do uzyskania lepszych parametrów morfologicznych krwi [23].

Działanie prebiotyczne

Potwierdzoną i dobrze udokumentowaną właściwością Lf jest jej działanie prebiotyczne na mikroflorę organizmu człowieka, czyli działanie ochronne i promujące jej prawidłowe funkcjonowanie. Lf wykazuje szczególne działanie prebiotyczne w zaburzeniach mikrobioty przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego u kobiet [25, 26]. Stany zapalne w obrębie pochwy występują niezwykle często i dotykają kobiety w każdym wieku. Dla kobiet w ciąży stan zapalny, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej, może być przyczyną poważnych komplikacji, m.in. samoistnych porodów przedwczesnych, przedwczesnego pęknięcie błon płodowych (PROM). Bakteryjna waginoza zwiększa 2–4-krotnie ryzyko porodu przedwczesnego. Szacuje się, że jest ona przyczyną nawet 50% porodów przedwczesnych [27, 28, 29].
Laktoferyna pozytywnie wpływa na mikroflorę dróg rodnych u kobiet ciężarnych, powodując wzrost bakterii z rodzajów Lactobacillus i Bifidobacterium. Ponadto, działając przeciwzapalnie, spowalnia dojrzewanie szyjki macicy i zmniejsza ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych [30]. W jednym z badań, w którym zastosowano dopochwową suplementację laktoferyną (w dawce 300 mg/dobę przez 21 dni), wykazano zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego (< 37 tyg. ciąży). Badanie było przeprowadzone w grupie 125 kobiet (60 kobiet grupa badana, 65 grupa kontrolna) w I trymestrze ciąży z rozpoznanym bakteryjnym zapaleniem pochwy [31].

Działanie immunomodulacyjne

Laktoferyna jako naturalny immunomodulator pełni istotną funkcję w regulacji procesów odpowiedzi immunologicznej. Wykazano, że suplementacja już niewielkimi dawkami laktoferyny (10–20 mg) stymuluje odpowiedź komórek układu immunologicznego, przez co wspiera odporność organizmu [32]. Obecność swoistych receptorów laktoferyny na powierzchni komórek immunologicznych pozwala na ich aktywację i udział w stymulacji procesów komórkowej i humoralnej odpowiedzi na zakażenie. Lf zwiększa również aktywność limfocytów cytotoksycznych oraz wzmacnia procesy fagocytozy drobnoustrojów. Przez niektórych badaczy Lf nazywana jest inteligentną cytokiną, co wynika z jej zdolności do rozpoznawania aktualnej aktywności komórek. W zależności od potrzeb organizmu może wzmacniać odpowiedź organizmu poprzez działanie prozapalne bądź też ją hamować (działać przeciwzapalnie), gdy odpowiedź ta jest za silna [6].

Działanie przeciwzapalne 

Stan zapalny w ciąży, ze względu na towarzyszące mu wysokie ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego, jest przedmiotem badań wielu naukowców. Przyczyną procesów zapalnych jest m.in. zaburzenie równowagi cytokin. Główną interleukiną, odrywającą kluczową rolę w aktywacji ostrej fazy odpowiedzi immunologicznej jest interleukina 6 (IL-6). Stymuluje ona syntezę prostaglandyn szyjkowych F2α (PGF2α), będących przyczyną skracania szyjki macicy i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych [33, 34]. Razem z innymi prozapalnymi cytokinami, IL-6 zwiększa kurczliwość mięśnia macicy, prowadzi do wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu, małej masy urodzeniowej i gorszego stanu zdrowia noworodków. Wysokie poziomy IL-6 w płynie owodniowym wiążą się z dużym prawdopodobieństwem utraty ciąży, porodem przedwczesnym i ograniczeniem wzrastania płodu. Badania wykazały, że skojarzone podawanie doustne i dopochwowe bydlęcej laktoferyny stanowi doskonałą profilaktykę porodów przedwczesnych poprzez zmniejszenie zarówno szyjkowo-pochwowej IL-6, jak i prostaglandyny F2 a (PGF2a), będących głównymi aktywatorami skurczów macicy [35, 36]. W jednym z badań klinicznych kobietom ciężarnym przed wykonaniem amniopunkcji podano dopochwowo 300 mg laktoferyny. Laktoferyna była podana jednorazowo 4 h lub 12 h przed wykonaniem zabiegu. W porównaniu do grupy kontrolnej, spośród 47 badanych cytokin, chemokin i czynników wzrostu, laktoferyna miała wpływ na stężenia 24 z nich. W sposób istotny wpływała na obniżenie poziomu 17 prozapalnych mediatorów płynu owodniowego oraz jednoczesne zwiększenie stężenia 7 mediatorów przeciwzapalnych [37]. 

Działanie przeciwmikrobiologiczne

Laktoferyna działa przeciwmikrobiologicznie na wszystkie grupy mikroorganizmów: bakterie Gram-ujemne (-) i Gram-dodatnie (+), grzyby, pierwotniaki oraz wirusy otoczkowe i bezotoczkowe [38]. Jest to działanie najwcześniej i najlepiej udokumentowane w licznych badaniach klinicznych i laboratoryjnych. Laktoferyna działa bezpośrednio (statycznie lub bójczo względem komórek patogenów) lub pośrednio (regulacja aktywności układu odpornościowego). Aktywność mikrobiologiczną wykazuje zarówno białko wydzielnicze na powierzchni błon śluzowych, jak i w ziarnistościach granulocytów obojętnochłonnych. Granulocyty to jedne z najważniejszych komórek uczestniczących w zwalczaniu zakażeń. Ulegając degranulacji, uwalniają do krążenia lub tkanek objętych zakażeniem/stanem zapalnym liczne substancje, m.in. laktoferynę, które niszczą drobnoustroje. Stężenia laktoferyny w zdrowym organizmie nie przekraczają 0,5–1 μg/ml, wzrastają jednak wielokrotnie w ostrych stanach zapalnych toczących się ogólnoustrojowo czy też lokalnie (np. w przebiegu sepsy osiąga stężenie 200 mg/ml) [39].

Działanie przeciwbakteryjne

Działanie przeciwbakteryjne laktoferyny wynika głównie z jej wysokiego powinowactwa do jonów żelaza. 
Lf kontroluje stężenie jonów Fe+3 i wychwytuje wolne żelazo, usuwając w ten sposób mikroelement niezbędny dla wzrostu bakterii (działanie bakteriostatyczne) [40]. Aktywność przeciwbakteryjna dotyczy bakterii zarówno Gram-ujemnych, jak i Gram-dodatnich. U tych pierwszych przyczynia się do uwalniania lipopolisacharydów, które stają się bardziej podatne na hydrofobowe antybiotyki i lizozym. W przypadku bakterii Gram-dodatnich Lf wiąże się z błoną komórkową, ułatwiając hydrolizę budujących ją peptydoglikanów [41]. Innym działaniem Lf jest zapobieganie adhezji patogenów na powierzchni komórek gospodarza i zapobieganie tworzenia się biofilmu. Postać apo-Lf (bez przyłączonych jonów żelaza) hamowała tworzenie biofilmu przez P. aeruginosa; przyłączenie żelaza do cząsteczki znosiło tę aktywność. Lf rozkłada wydzielane przez bakterie czynniki zwiększające wirulencję – wyizolowana z mleka Lf inaktywowała m.in. proteazy cysteinowe [6].

Działanie przeciwgrzybicze

Oddziałując na ściany komórkowe grzybów, laktoferyna destabilizuje ich zewnętrzną powierzchnię, powoduje wzrost przepuszczalności błony, co powoduje śmierć komórki. Laktoferyna wykazuje aktywność wobec grzybów z rodzajów: Candida, Trichophyton, Aspergillus i Rhodotorula. Jedno z badań wykazało synergizm działania flukonazolu (leku przeciwgrzybiczego) z laktoferyną, polegający na wzmocnieniu działania hamującego wzrost Candida spp. oraz Candida albicans. Ponadto wykazano, że peptydy laktoferyny posiadają własną aktywność przeciwgrzybiczną, często wielokrotnie silniejszą niż białko natywne. Jak wynika z badań, peptyd ludzkiej laktoferyny – hLf efektywnie hamuje rozwój Candida albicans, a inkubacja grzybów Candida z innym peptydem – laktoferycyną B prowadziła do zniszczeń wskazujących na autolizę [1, 6, 42, 43]. 

Działanie przeciwpierwotniakowe

Aktywność przeciwpierwotniakowa laktoferyny została wykazana dla Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Pneumocystis jeruveci, Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Eimeria stiedai oraz Plasmodium sp. Laktoferyna wykazuje aktywność bójczą względem tej grupy patogenów oraz wspomaga eliminację zakażenia poprzez aktywację odpowiedzi immunologicznej. Laktoferyna ogranicza dostępność żelaza i ogranicza namnażanie się pierwotniaków, takich jak Pneumocystis jeruveci oraz Entamoeba histolytica [1, 6]. 

Aktywność przeciwwirusowa 

W zależności od typu wirusa, laktoferyna poprzez: 
1) bezpośrednie wiązanie z cząsteczkami wirusa, 2) bezpośrednie wiązanie z receptorem specyficznym dla wirusów wnikających do organizmu gospodarza, 3) oddziaływanie na czynniki umożliwiające adsorpcję do komórki, utrudnia wirusom wniknięcie do wnętrza komórki, tym samym hamując postęp zakażenia. Co więcej, ma zdolność do unieczynnienia enzymów biorących udział w replikacji wirusa oraz modulacji odpowiedzi immunologicznej po zakażeniu [44]. Badania in vitro oraz kliniczne na ludziach wykazały działanie hamujące na wiele wirusów otoczkowych i bezotoczkowych, m.in. wirusy grypy, paragrypy, HIV, HSV-1, HSV-2, CMV, HBV, HCV, HPV, adenowirusy, rotawirusy, koronawirusy i inne, a także potencjalny wpływ na SARS-CoV-2 [45]. W 2011 roku w badaniach  in vitro wykazano skuteczność laktoferyny w blokowaniu koronawirusa SARS przed inwazją do komórek gospodarza [46]. Ze względu na duże podobieństwo genetyczne (75%) wirusa SARS-CoV do SARS-CoV-2 założono, że laktoferyna może hamować infekcję wywołaną również drugim wariantem wirusa. W badaniu klinicznym z udziałem ludzi zakażonych SARS-CoV-2 podawano bydlęcą laktoferynę, która zmniejszała nasilenie objawów towarzyszących chorobie, takich jak: ból głowy, kaszel, ból mięśni, zmęczenie/osłabienie [47]. Aktywność przeciwwirusowa wobec SARS-CoV-2 może wynikać z zahamowania/blokowania wiązania się wirusa do powierzchni komórki gospodarza we wczesnej fazie amplifikacji wirusa w śliniankach, gardle oraz w obrębie górnych dróg oddechowych. Może wynikać także z wiązania z receptorem ACE2 i blokowania początkowej interakcji wirusa z komórką gospodarza [46]. Możliwa jest także interakcja Lf z trzema proteinami na powierzchni wirusa SARS-CoV-2: białkiem kolca (S), białkiem membranowym (M) oraz białkiem osłonkowym (E) [48].

Podsumowanie

Laktoferyna – to cząsteczka o wielokierunkowym działaniu i ogromnym potencjale. Udowodnione bezpieczeństwo stosowania sprawia, że można rekomendować ją kobietom ciężarnym nie tylko w ramach profilaktyki anemii, ale również ze względu na wiele korzyści zdrowotnych, jakie płyną z jej stosowania. 

Piśmiennictwo:

1. Gajda-Morszewski P., Śpiewak K., Medyczne zastosowania laktoferyny, „Zeszyty Naukowe Towarzystwa Doktorantów UJ Nauki Ścisłe” 2(11), 2015, 67–75.
2. Artym J., Zimecki M., Korzystne działanie laktoferyny na mikrobiotę przewodu pokarmowego, „Post. Mikrobiologii” 59(3), 2020, 277–290; doi: 10.21 307/PM-2020.59.3.20.
3. Artym J., Laktoferyna – strażnik procesów przyswajania żelaza, „Post Biol Kom”. 42(2), 2015, 283–308.
4. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P., Huras H., Fuchs T., Pawłosek A., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. 2020; Dostępny: https://www.ptgin.pl/sites/default/files/ page-2020/REKOMENDACJE%20PTGIP%20SUPLEMENTY%20%20CI%C4%84%C5%BBY%202 020-07-28%20bo.pdf.
5. Lauterbach R., Kamińska E., Michalski P. i wsp., Laktoferyna, glikoproteina o dużym potencjale terapeutycznym, „Developmental Period Medicine” 20(2), 2016, 118–125.
6. Artym J., Rola laktoferyny w zakażeniach i zapaleniu, „Forum Zakażeń” 4(6), 2013, 329–345; doi: 10.15 374/fz2013043.
7. Pietrzak B., Seremak-Mrozikiewicz A., Marciniak B. i wsp., Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 1(3), 2016, 115–121.
8. WHO. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System, WHO. Geneva (WHO/NMH/NHD/MNM/11.2), 2011. 
9. De Benoist B., McLean E., Egli I., Cogswell M., WHO Global Database on Anaemia, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2008. 
10. Kassebaum N.J., Jasrasaria R., Naghavi M. et al., A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010, „Blood” 123(5), 2014, 615–624. 
11. Krafft A., Breymann C., Haemoglobinopathy in pregnancy: diagnosis and treatment, „Curr. Med. Chem”. 11(21), 2004, 2903–2909. 
12. Levy A., Fraser D., Katz M. et al., Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birth weight and preterm delivery, „Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol”. 122, 2005, 182–186. 
13. Steer P., Alam M.A., Wadsworth J. et al., Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups, „BMJ” 310, 1995, 489–491.
14. Singla P.N., Tyagi M., Kumar A. et al., Fetal growth in maternal anemia, „J. Trop. Pediatr”. 43, 1997, 89–92. 
15. Murphy J.F., O’Riordan J., Newcombe R.G. et al., Relation of haemoglobin level in first and second trimester to outcome, „Lancet” 1, 1986, 992–995. 
16. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania preparatu Pregnamed TM żelazo w ginekologii i położnictwie, „Ginekol. Pol”. 81, 2010, 549–551. 
17. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania preparatów żelaza chelatowego w położnictwie i ginekologii, „Ginekol. Pol”. 81, 2010, 786–788. 
18. Goonewardene M., Shehata M., Hamad A., Anaemia in pregnancy, „Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol”. 26, 2012, 3–24. 
19. Lozoff B., Beard J., Connor J. et al., Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy, „Nutr. Rev”. 64, 2006, 34–43. 
20. Scholl T.O., Reilly T., Anemia, iron and pregnancy outcome, „J. Nutr”. 130, 2000, 443–447.
21. Cignini P., Mangiafico L., Padula F. et al., Supplementation with a dietary multicomponent (Lafergin(®)) based on Ferric Sodium EDTA (Ferrazone(®)): results of an observational study, „Journal of Prenatal Medicine” 9(1–2), 2015, 1–7; https://doi.org/10.11 138/jpm/2015.9.1001. 
22. Paesano R., Torcia F., Berlutti F. et al., Oral administration of lactoferrin increases hemoglobin and total serum iron in pregnant women, „Biochem Cell Biol”. 84(3), 2006, 377–380; doi: 10.1139/o06-040. PMID: 16 936 810.
23. Lepanto M.S., Rosa L., Cutone A. et al., Efficacy of Lactoferrin Oral Administration in the Treatment of Anemia and Anemia of Inflammation in Pregnant and Non-pregnant Women: An Interventional Study, „Front Immunol”. 9, 2018, 2123; doi: 10.3389/fimmu.2018.02 123.
24. Paesano R., Berlutti F., Pietropaoli M. et al., Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non-pregnant women, „Int J Immunopathol Pharmacol”. 23, 2010, 577–587. 
25. Valenti P., Rosa L., Capobianco D. et al., Role of lactobacilli and lactoferrin in the mucosal cervicovaginal defense, „Front. Immunol”. 9, 2018, 376.
26. Vega-Bautista A., de la Garza M., Carrero J.C. et al., The impact of lactoferrin on the growth of intestinal inhabitant bacteria, „Int. J. Mol. Sci”. 20, 2019, 4707.
27. Meis P.J,. Goldenberg R.L., Mercer B. et al., The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network, „Am J Obstet Gynecol”. 173(4), 1995, 1231–1235. 
28. Bretelle F., Rozenberg P., Pascal A. et al., High Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis vaginal loads are associated with preterm birth, „Clin Infect Dis”. 60(6), 2015, 860–867. 
29. Andrews W.W., Klebanoff M.A., Thom E.A. et al., Midpregnancy genitourinary tract infection with Chlamydia trachomatis: association with subsequent preterm delivery in women with bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis, „Am J Obstet Gynecol”. 194(2), 2006, 493–500.
30. McGregor J.A, French J.I., Pathogenesis to treatment: preventing preterm birth mediated by infection. Infectious diseases in obstetrics and gynecology, 5(2), 1997, 106–114; https://doi.org/10.1155/S1064744997000173.
31. Miranda M., Saccone G., Ammendola A. et al., Vaginal lactoferrin in prevention of preterm birth in women with bacterial vaginosis, „J Matern Fetal Neonatal Med”. 34(22), 2021, 3704–3708; doi: 10.1080/14 767 058.2019.1 690 445.
32. Zimecki M., Właszczyk A., Wojciechowski R., Dawiskiba J., Kruzel M., Lactoferrin regulates the immune responses in post-surgical patients, „Archivum immunologiae et therapiae experimentalis” 49(4), 2001, 325–333.
33. Ochoa T.J., Sizonenko S.V., Lactoferrin and prematurity: a promising milk protein? „Biochemistry and Cell Biology” 95(1), 2017, 22–30; https://doi.org/10.1139/bcb-2016-0066.
34. Giunta G., Giuffrida L., Mangano K. et al., Influence of lactoferrin in preventing preterm delivery: a pilot study, „Molecular Medicine Reports” 5(1), 2012, 162–166; https://doi.org/10.3892/mmr.2 011 584
35. Behnia F., Sheller S., Menon R., Mechanistic differences leading to infectious and sterile inflammation, „Am J Reprod Immunol”. 75, 2016, 505–518. 
36. Saito S., Nakashima A., Shima T. et al., Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy, „Am J Reprod Immunol”. 63, 2010, 601–610. 
37. Maritati M., Comar M., Zanotta N. et al., Influence of vaginal lactoferrin administration on amniotic fluid cytokines and its role against inflammatory complications of pregnancy, „J Inflamm (Lond)” 15, 2017, 14–15; doi: 10.1186/s12950-017-0152-9. 
38. Jenssen H., Hancock R.E., Antimicrobial properties of lactoferrin, „Biochimie” 91(1), 2009, 19–29.
39. Artym J., Laktoferyna – Niezwykłe Białko, Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2012.
40. Małaczewska J., Rotkiewicz Z., Laktoferyna – białko multipotencjalne, „Medycyna Weterynaryjna” 63, 2007, 136–139.
41. Yamauchi K., Tomita M., Giehl T.J., Ellison R.T., Antibacterial Activity of Lactoferrin and a Pepsin-derived Lactoferrin Peptide Fragment, „Infection and Immunity” 61, 1993, 719–728.
42. Manzoni P. et al., Bovine Lactoferrin Supplementation for Prevention of Late-onset Sepsis in Very Low-birth-weight Neonates: A Randomized Trial, „JAMA” 302, 2009, 1421–1428.
43. Manzoni P. et al., Clinical Use of Lactoferrin in Preterm Neonates: An Update, „Minerva Pediatrica” 62, 2010, 101–104.
44. Bukowska-Ośko I., Popiel M., Kowalczyk P., The Immunological Role of the Placenta in SARS-CoV-2 Infection-Viral Transmission, Immune Regulation, and Lactoferrin Activity, „Int J Mol Sci”. 22(11), 2021, 5799; doi: 10.3390/ijms22115799. 
45. Berlutti F., Pantanella F., Natalizi T. et al., Antiviral properties of lactoferrin–A natural immunity molecule, „Molecules” 16, 2011, 6992–7018.
46. Lang J., Yang N., Deng J. et al., Inhibition of SARS pseudovirus cell entry by lactoferrin binding to heparan sulfate proteoglycans, „PLoS ONE” 6, 2011, 23 710.
47. Serrano G., Kochergina I., Albors A. et al., Liposomal lactoferrin as potential preventative and cure for COVID-19, „Int. J. Res. Health Sci”. 8, 2020, 8–15.
48. Miotto M., di Rienzo L., Bo L. et al., Molecular mechanisms behind anti SARS-CoV-2 action of lactoferrin, „Front. Mol. Biosci”. 8, 2021, 607 443.