Nieprawidłowy zapis KTG – kiedy alarm?

Kardiotokografia to badanie, które służy do pośredniej oceny dobrostanu płodu. Wykonywane jest przez położną w ramach świadczeń leczniczych i jest badaniem zalecanym, ale nieobowiązkowym w ciąży fizjologicznej. W ciążach powikłanych wykonuje się je na zlecenie lekarskie w określonych tygodniach ciąży, co pozwala ustalić dalsze postępowanie, natomiast w przypadku konieczności cyklicznego monitorowania płodu ze wskazań lekarskich KTG wykonywane jest w kilkudniowych, najczęściej dwu- lub trzydniowych odstępach.
Przyjmuje się, że prawidłowy zapis KTG potwierdza dobrostan płodu w momencie wykonania badania. Nieprawidłowy zapis odznacza się dużym ryzykiem popełnienia błędu i niepotrzebnych interwencji, dlatego przed podjęciem dalszych decyzji należy badanie uzupełnić dodatkową diagnostyką, np. USG czy pobraniem krwi włośniczkowej płodu do badań laboratoryjnych. Nie zmienia to faktu, że kardiotokografia pozostaje nadrzędnym punktem wyjścia – „złotym standardem” w diagnostyce niedotlenienia płodu, a właściwa interpretacja zapisu leży po stronie lekarza lub położnej [1].
Badanie rejestruje równocześnie akcję serca płodu oraz czynność skurczową mięśnia macicy. Pozwala na wykrycie niedotlenienia płodu na wczesnym etapie oraz wdrożenie adekwatnego postępowania. Sama czynność serca dziecka jest zależna od kilku czynników, w tym: mechanizmów neurologicznych, endokrynologicznych oraz stanów fizjologicznych. W aspekcie neurologicznym opiera się na wzajemnym oddziaływaniu włókien czuciowych i pnia mózgu, ośrodków wyższych (jak poziom aktywności płodu), ośrodków kontrolujących układy (w tym oddechowy czy termoregulacji) oraz dróg odprowadzających sympatycznego i parasympatycznego układu nerwowego. Odpowiedź płodu na stan niedotlenienia zależna jest od parametrów początkowych, które pozwalają dziecku na zaadaptowanie się do panujących warunków, a także uruchomienie mechanizmów obronnych organizmu. Im lepiej wykształcony i odżywiony płód, tym lepiej rozwinięte mechanizmy kompensacyjne i stabilniejsza odpowiedź na niedotlenienie, w przeciwieństwie do płodów słabych, o ograniczonym wzroście, z niewielkim rezerwuarem energetycznym, które stan niedotlenienia manifestują bardzo wyraźnie [1].
Każda kobieta rodząca ma wykonywany zapis kardiotokograficzny w momencie przyjęcia na salę porodową oraz zawsze gdy zajdzie taka potrzeba, a rodząca wyrazi taką wolę. Istnieje również możliwość ciągłego monitorowania, jeśli są ku temu wskazania (m.in. podwyższone ryzyko niedotlenienia płodu, poród indukowany farmakologicznie). Szczegółowe wskazania do monitorowania kardiotokograficznego przedstawia zbiorczo tabela 2 [2].
W praktyce położnej POZ wskazaniem do wykonania NST KTG (nie stresowe KTG) może być nieprawidłowe tętno płodu w trakcie standardowego osłuchiwania lub wyraźna zmiana w jego aktywności [1]. Należy pamiętać, że tzw. kaskada śmierci płodu (tab. 1) przebiega przez szereg etapów, które nie pozostają niezauważalne dla personelu medycznego czy samej ciężarnej. Najczęściej niepokój przyszłej matki pojawia się wraz z osłabieniem lub zaprzestaniem ruchów płodu, co skłania do pilnej wizyty u lekarza ginekologa, położnej lub w szpitalnej izbie przyjęć. Jak wskazano w tabeli 1, pierwsze niepokojące symptomy do momentu stwierdzenia zgonu wewnątrzmacicznego dzieli szereg wydarzeń, które można zaobserwować w badaniach dobrostanu płodu (KTG, USG, badania laboratoryjne), zatem istnieje duża szansa wykrycia nieprawidłowości, a tym samym na wdrożenie adekwatnego postępowania [5].

Tabela 1. Kaskada śmierci płodu. Zanim dojdzie do zgonu wewnątrzmacicznego, następuje szereg zauważalnych zmian w zachowaniu płodu. Wykonując badanie KTG oraz badanie dopplerowskie naczyń płodu, można z dużym prawdopodobieństwem zapobiec tragedii 

Źródło: opracowanie własne na podst. materiałów z kursu ultrasonografii w położnictwie oraz rozdz. 6 publikacji Callen P.W., Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii, EDRA, Wrocław 2020.

Tabela 2. Wskazania do zastosowania kardiotokografii 

Źródło: na podst. Zych I., Stadnicka G., Bień A. (red.), Opieka nad kobietą ciężarną, PZWL, Warszawa 2009, s. 120.

Sam zapis kardiotokograficzny składa się z kilku elementów, na które osoba interpretująca powinna zwrócić szczególną uwagę (ryc. 1):

• czynność serca płodu – obejmująca wartość bazową wraz ze zmiennością oscylacji, a także obecnością akceleracji i deceleracji,
• czynność skurczowa mięśnia macicy – mogąca indukować reakcję płodu na skurcze,
• obecność ruchów płodu – oceniana subiektywnie przez matkę i oznaczana graficznie na zapisie poprzez naciśnięcie przycisku.
   

Ponadto na każdym zapisie powinien widnieć numer PESEL pacjentki, imię i nazwisko, numer historii choroby lub kartoteki, przewidywany termin porodu, data i godzina rejestracji zapisu, tętno matki w momencie rozpoczęcia badania, pozycja kobiety, prędkość przesuwu papieru, aktualnie podawane leki. Ponadto, jeśli zapis wykonywany jest u rodzącej, należy odnotować informacje dotyczące rozwarcia szyjki macicy, ewentualnej amniotomii, cechy odpływającego płynu owodniowego, wartość ciśnienia tętniczego przed i po wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego [...