Nietrzymanie moczu w ciąży i po porodzie

Problem z kontynencją moczu negatywnie wpływa na jakość życia kobiety, szczególnie w aspekcie społecznym i seksualnym. Według badań ryzyko nietrzymania moczu w ciąży jest związane z liczbą przebytych ciąż, rodzajem poprzednich porodów, wiekiem rodzącej, tygodniem ciąży, wskaźnikiem BMI, przewlekłymi zaparciami, przewlekłym kaszlem, wcześniejszym zakażeniem dróg moczowych [13, 14]. Wiele badań wykazało, że kobiety, które mają zaburzoną kontynencję moczu w ciąży, prezentują też większe ryzyko nietrzymania moczu po porodzie [7, 8, 9, 13].
Według International Continence Society (ICS) wyróżnia się trzy główne rodzaje nietrzymania moczu:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu obserwuje się w trakcie wysiłku, któremu towarzyszy zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (kaszel, kichanie, skoki, dźwiganie, śmiech itp.),
• naglące nietrzymanie moczu – wyciek moczu poprzedzony jest nagłą, niemożliwą do opanowania potrzebą oddania moczu,
• mieszane nietrzymanie moczu – połączenie dwóch powyższych [17].

Najczęstszym rodzajem nietrzymania moczu w ciąży i po porodzie jest wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM). Wyróżnia się 3 stopnie WNM:

1. popuszczenie moczu pod wpływem dużego wysiłku (aktywność fizyczna, kaszel, kichanie, dźwiganie itp.);
2. popuszczenie moczu przy lekkich czynnościach (np. wstawanie z krzesła, chodzenie);
3. niekontrolowany wyciek moczu także w pozycji leżącej [18].

Nasilenie wysiłkowego nietrzymania moczu wzrasta wraz z progresją ciąży od pierwszego do trzeciego trymestru [6]. Morkved i Bø z Norwegii stwierdzili, że częstość występowania WNM w czasie ciąży wynosiła 42%. Według tego samego badania inkontynencja moczu występowała nadal 8 tygodni po porodzie i dotyczyła 38% badanych [10].
Według van Brummena i in. kłopoty z objawami dolnych dróg moczowych występowały najczęściej w 36 tygodniu ciąży i dotyczyły kobiet nawet rok po porodzie [1].

Patogeneza

Ciąża ma znaczący wpływ na funkcję dolnych dróg moczowych i mięśni dna miednicy (PFM, pelvic floor muscle).
Zmiany fizjologiczne w przebiegu ciąży, takie jak nacisk rosnącej macicy i masy płodu na mięśnie dna miednicy wraz ze zmianami hormonalnymi (poziom progesteronu, estrogenu i relaksyny), mogą prowadzić do zmniejszenia siły oraz funkcji PFM. Siła tych mięśni wg badań spada w tempie 22–35%, począwszy od 20 tygodnia ciąży, co prowadzi do zaburzonej funkcji zwieracza cewki moczowej [16]. Stąd gdy ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta wraz z kaszlem, kichaniem czy śmiechem, zwieracz cewki moczowej nie jest wystarczająco silny, aby utrzymać zamknięcie cewki, czego wynikiem jest wyciek moczu [3, 11].

Zapobieganie nietrzymaniu moczu w czasie ciąży i po porodzie

Profilaktyka nietrzymania moczu w trakcie ciąży i po porodzie polega na unikaniu czynników zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej, które doprowadzają do obciążenia dna miednicy. Powinna obejmować:

• korektę postawy ciała;
• zakaz dźwigania (do 6 miesięcy po porodzie kobieta powinna nosić jedynie dziecko);
• profilaktykę przeciwzaparciową – zadbanie o dietę w celu uzyskania regularności wypróżnień, stosowanie pozycji kucznej w trakcie oddawania stolca (podkładanie podnóżka pod stopy), co zwiększa kąt Parksa i ułatwia wypróżnienie; defekacja powinna odbywać się bez używania tłoczni brzusznej;
• naukę prawidłowych zachowań mikcyjnych – korzystanie z toalety przy pierwszym ewentualnie drugim parciu na pęcherz, unikanie przetrzymywania moczu i korzystania z toalety „na zapas”; błędem jest również wstrzymywanie moczu w trakcie mikcji; oddanie moczu również nie powinno wiązać się z angażowaniem tłoczni brzusznej, pozycja na toalecie powinna być wyprostowana, a stopy stabilnie oparte na podłodze;
• kontrolę masy ciała (najlepiej już przed ciążą);
• naukę kichania i kaszlu z redukcją obciążenia MDM w trakcie (przed kichnięciem/kaszlem należy zaktywować mięśnie dna miednicy i kichnąć/kaszlnąć, obracając głowę przez ramię);
• stosowanie pozycji odciążających mięśnie dna miednicy (np. pozycja kolankowo-łokciowa);
• wstawanie z łóżka przez bok.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu w czasie ciąży

Postępowanie terapeutyczne przy nietrzymaniu moczu powinno rozpoczynać się od terapii behawioralnej oraz treningu mięśni dna miednicy [3]. Leczenie farmakologiczne i operacyjne powinno być działaniem w następnej kolejności przy braku zadowalających efektów fizjoterapii po porodzie.

Metody fizjoterapeutyczne

W czasie ciąży i po porodzie leczenie nietrzymania moczu za pomocą treningu mięśni dna miednicy jest interwencją pierwszego rzutu [3]. Celem ćwiczeń jest znormalizowanie pracy mięśni dna miednicy w celu poprawy mechanizmu trzymania moczu. W rezultacie metoda ta może wyleczyć lub złagodzić wysiłkowe nietrzymanie moczu poprzez zmniejszenie objawów, w tym częstotliwości i objętości wycieku moczu. Badania potwierdzają, że zalecenie treningu PFM w czasie ciąży poprawia trzymanie moczu w ciąży i zmniejsza częstość inkontynencji we wczesnym okresie poporodowym [4]. Trening mięśni dna miednicy powinien być dobrany przez fizjoterapeutę uroginekologicznego, gdyż wykonywanie ćwiczeń bez odpowiedniego badania i instruktażu może nie przynieść zadowalających efektów, a nawet może zaszkodzić. Konsultacja u fizjoterapeuty uroginekologicznego ma ogromne znaczenie w procesie diagnostycznym. Terapeuta ocenia stan mięśni dna miednicy w trakcie badania per vaginam. Badanie palpacyjne MDM odbywa się w pozycji leżącej oraz stojącej i polega na ocenie zarówno napięcia spoczynkowego mięśni, jaki ich aktywacji oraz relaksacji. Ocenie podlegają ewentualne blizny. Po badaniu terapeuta dobiera indywidualne ćwiczenia, których celem jest:

• nauka aktywacji i relaksacji mięśni dna miednicy,
• poprawa pracy włókien tonicznych i fazowych (siły, szybkości, wytrzymałości),
• koordynacja ćwiczeń z oddechem.

Do terapii stosuje się także zabiegi z wykorzystaniem elektrody dopochwowej: elektrostymulację mięśni dna miednicy, trening biofeedback oraz pessary i tampony podpierające [15].

Podsumowanie

Problem nietrzymania moczu dotyczy społeczeństw każdego kraju. Dokładne statystki nie są znane, gdyż wiele kobiet ukrywa swoje dolegliwości. Przez brak dostępności wiedzy wiele pacjentek bagatelizuje pierwsze syndromy choroby, dlatego personel medyczny powinien szerzyć informacje z zakresu uroginekologii. Już kropla popuszczonego moczu nie jest normą i wymaga interwencji fizjoterapeuty. Leczenie operacyjne jest zawsze ostatecznością, której można zapobiec, w porę decydując się na rehabilitację. Indywidualnie dobrany trening mięśni dna miednicy wraz z terapią behawioralną jest leczeniem zachowawczym pierwszego rzutu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu przed rozważeniem innych metod leczenia [12]. Jest to bezpieczna metoda leczenia, pozbawiona powikłań, prosta w wykonaniu w dowolnym miejscu i czasie [5, 7].

Piśmiennictwo:

1. Van Brummen H.J., Bruinse H.W., van de Pol G., Heintz A.P., van der Vaart C.H., Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth, „BJU Int”. 2006.
2. Rocha J., Brandão P., Melo A., Torres S., Mota L., Costa F., Assessment of Urinary Incontinence in Pregnancy and Postpartum: Observational Study, „Acta Med Port” 30(7–8), 2017, 568–572.
3. Sangsawang B., Sangsawang N., Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment, „Int Urogynecol J”. 24(6), 2013, 901–912.
4. Price N., Dawood R., Jackson S.R., Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review, „Maturitas” 67(4), 2010, 309–315.
5. Allahdin S., Kambhampati L., Stress urinary incontinence in continent primigravidas, „J Obstet Gynaecol”. 32(1), 2012, 2–5.
6. Milsom I., Altman D., Lapitan M.C., Nelson R., Sillén U., Thom D., Epidemiology of urinary (UI) and faecal (FI) incontinence and pelvic organ prolapse (POP), in: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. (ed.), Incontinence: 4th International Consultation on Incontinence, Health Publication Ltd, Paris 2009, 35‑112.
7. Burgio K.L., Zyczynski H., Locher J.L., Richter H.E., Redden D.T., Wright K.C., Urinary incontinence in the 12-month postpartum period, „Obstet Gynecol”. 102, 2003, 1291–1298.
8. Hvidman L., Foldspang A., Mommsen S., Nielsen J.B., Post partum urinary incontinence, „Acta Obstet Gynecol Scand”. 82, 2003, 556–563.
9. Liang C.C., Wu M.P., Lin S.J., Lin Y.J., Chang S.D., Wang H.H., Clinical impact of and contributing factors to urinary incontinence in women 5 years after first delivery, „Int Urogynecol J”.24(1), 2013, 99‑104.
10. Mørkved S., Bø K., Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum, „Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct”. 10, 1999, 394–398.
11. Francis W.J., Disturbances of bladder function in relation to pregnancy, „.J Obstet Gynaecol Br Emp”. 67, 1960, 353–366.
12. Bø K., Pelvic floor muscle strength and response to pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence, „Neurourol Urodyn”. 22, 2003, 654–658.
13. Langeland Wesnes S., Lose G., Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a review, „International Urogynecology Journal” 24, 2013, 889–899.
14. Langeland Wesnes S., Rortveit G., Bø K., Hunskaar S., Urinary incontinence during pregnancy, „Obstet Gynecol”. 109(4), 2007, 922–928.
15. Krzysztoszek K., Truszczyńska-Baszak A., Fizjoterapia w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet – przegląd piśmiennictwa oraz propozycja protokołu postępowania, „Rehabilitacja Medyczna” 21(4), 2017, 60–66.
16. Davis K., Kumar D., Pelvic floor dysfunction: a conceptual frame work for collaborative patient-centred care, „J Adv Nurs”. 43(6), 2003, 555–568.
17. Dębiński P., Niezgoda T., Klasyfikacja nietrzymania moczu i sposoby leczenia, „Przegląd Urologiczny” 5(87), 2014.
18. Purc D., Rasała A., Metody leczenia nietrzymania moczu, „European Journal of Medical Technologies” 3(8), 2015, 29–38.