Pielęgnacja ran w położnictwie

Rana to przerwanie ciągłości skóry lub skóry i tkanek pod nią położonych. Proces gojenia rozpoczyna się już w momencie powstania rany i przebiega w kilku fazach: faza zapalna, wytwórcza, obkurczanie się rany oraz jej przebudowa. Rany w położnictwie zazwyczaj są ranami czystymi, a ich proces gojenia przebiega przez tak zwany rychłozrost, który jest gojeniem pierwotnym. Czas gojenia się rany, jego prawidłowy przebieg uzależniony jest od rodzaju rany, jej rozległości oraz miejsca jej powstania. Istnieje wiele czynników ryzyka, które mogą zaburzać ten proces. Do najczęściej wymienianych zaliczamy: otyłość, cukrzycę, niedożywienie, palenie papierosów, a także zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Należy zaznaczyć, iż intensywny proces gojenia rozpoczyna się wraz z początkiem tzw. wczesnego połogu, w którym matka odczuwa duże zmęczenie i osłabienie. Brak możliwości regeneracji bezpośrednio po porodzie, częsty niedobór snu, stres związany z natłokiem nowych obowiązków dotyczących np. opieki nad nowo narodzonym dzieckiem mogą wpływać znacząco na funkcjonowanie układu odpornościowego, który dodatkowo może być obciążony poporodową utratą krwi. Kluczową rolę mogą odgrywać tu czynniki predysponujące do powstawania powikłań. Również przygotowanie do porodu lub planowego cięcia cesarskiego, prawidłowe przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych, takich jak szycie krocza czy powłok brzusznych po cięciu cesarskim, oraz odpowiednia pielęgnacja poporodowa mogą mieć istotny wpływ na zmniejszanie częstotliwości oraz ciężkości powikłań, takich jak zakażenie lub rozejście rany.

Urazy szyjki macicy

Częstość występowania pęknięć szyjki macicy jest trudna do oszacowania, ponieważ w wielu ośrodkach nie jest ona oceniana we wziernikach po każdym porodzie drogami natury. W ośrodku, gdzie badanie takie wykonuje się rutynowo, stwierdzono pęknięcia szyjki macicy w ponad 18% [1]. Pęknięcie szyjki macicy może być jedno- lub dwustronne. Najczęściej do tego typu urazu dochodzi wskutek zbyt intensywnej czynności skurczowej przy jednoczesnym nieodpowiednim przygotowaniu do porodu. Twarda i mało elastyczne szyjka nie wytrzymuje naporu główki dziecka i w sposób mechaniczny pęka. Rutynowym postępowaniem jest założenie szwów rozpuszczalnych na brzegi pęknięcia.

Rany krocza

Wśród urazów krocza wymienić należy otarcia i pęknięcia pochwy oraz pęknięcia krocza lub rany po jego nacięciu. Otarcia w obrębie śluzówki krocza czy też np. w okolicy cewki moczowej często nie wymagają żadnego specjalistycznego postępowania, w wielu przypadkach wystarczy tylko zastosowanie środka antyseptycznego. W przypadku pękniętego lub naciętego krocza odpowiednie przygotowanie rany przed zabiegiem szycia, czyli jałowe jego mycie, prawidłowe zbliżenie tkanek rany, oraz postępowanie po jego zeszyciu: mycie, zastosowanie środka antyseptycznego oraz zabezpieczenie rany krocza jałową wkładką mogą mieć istotny wpływ na proces jego gojenia.
W przypadku pęknięcia krocza – zgodnie z klasyfikacją przyjętą przez International Consultation on Icontinence i Royal College of Obstericians and Gyneaecologistis (RCOG) – wyróżnia się czterostopniową skalę śródporodowych pęknięć krocza:

• I stopień – obejmuje uraz ograniczony do skóry i/lub błony śluzowej pochwy bez naruszenia mięśni ani powięzi krocza.
• II stopień – uraz mięśni krocza nieobejmujący zwieracza odbytu.
• III stopień – uraz krocza oraz kompleksu zwieraczy:
  – III a – częściowe pękniecie zewnętrznego zwieracza odbytu,
  – III b – całościowe pękniecie zewnętrznego zwieracza odbytu,
  – III c – pękniecie zewnętrznego i wewnętrznego zwieracza odbytu.
• IV stopień – obejmuje pękniecie skóry, mięśni krocza, zwieraczy odbytu oraz błony śluzowej odbytu i odbytnicy. 

Pęknięcia krocza I i II stopnia goją się podobnie jak rana po nacięciu krocza. Jeśli krocze goi się prawidłowo, zaleca się usunięcie szwów w 5–7 dobie połogu. Szczególnej pielęgnacji wymaga pęknięcie III i IV stopnia. W tej sytuacji postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne ustala lekarz.
W niektórych przypadkach podczas porodu w sposób zamierzony dochodzi do nacięcia krocza. W ostatnich latach trwają liczne dyskusje nad celowością wykonania tego zabiegu. Przez wiele lat uważano, że rutynowe nacięcie krocza jest jedną z form jego ochrony. Coraz powszechniej rekomenduje się odstąpienie od rutynowego nacinania krocza, czego rezultatem powinno być ograniczenie częstości wykonywania tej procedury do mniej niż 25% [2, 3]. Większość przeprowadzonych badań potwierdza, że nacięcie krocza zwiększa ryzyko kolejnych obrażeń krocza oraz nie zapobiega uszkodzeniom mięśni dna miednicy czy też późniejszemu obniżaniu się narządów rodnych [4]. Uważa się natomiast, iż jeżeli u kobiety doszło do pęknięcia krocza, goi się ono znacząco szybciej niż u rodzących poddanych episiotomii [4]. 

Działania profilaktyczne zmniejszające częstość występowania urazów krocza

W kwestii uniknięcia urazu krocza lub zminimalizowania jego rozległości warto wspomnieć o działaniach prewencyjnych, które przyczyniają się do jego ochrony. Metaanaliza opublikowana w 2006 r. wykazała, że masaż krocza wykonywany w okresie co najmniej miesiąca przed porodem znamiennie zmniejsza u pierworódek ryzyko urazów krocza wymagających szycia [5]. W szeroko rozumianej edukacji przedporodowej do zadań położnej należy informowanie oraz edukowanie pacjentek w zakresie prawidłowego przygotowania krocza do porodu. Ważne jest, aby krocze podczas ciąży było prawidłowo odżywione i nawilżone. W tym celu można zastosować olejek z awokado, z pestek winogron czy oliwę z oliwek. Masaż krocza ciężarna powinna rozpocząć pomiędzy 34 a 36 tygodniem ciąży. Zabieg ten polega na uelastycznianiu środka ścięgnistego oraz masowaniu tkanek zewnętrznych i wewnętrznych krocza np. poprzez delikatny ich ucisk. Takiego zabiegu nie powinny wykonywać ciężarne, u których występuje stan zapalny narządu rodnego lub układu moczowego. 
Wykazano również, iż stosowanie żeli porodowych w I i II okresie porodu zmniejsza ryzyko urazów tkanek miękkich kanału rodnego, co w zdecydowanym stopniu zmniejszenia odsetek obrażeń kanału rodnego i nacięć krocza [6]. W celu minimalizowania obrażeń tkanek krocza w wielu salach porodowych, zwłaszcza w II okresie porodu, oprócz stosowania olejków na krocze położne wykonują ciepłe okłady albo wykorzystują olejki eteryczne stosowane w aromaterapii. Przykładem takiego olejku, który wpływa na elastyczność skóry oraz ma właściwości nawilżające, jest olejek 
z geranium. Należy zaznaczyć, że olejek ten powinien być stosowany wyłącznie na zewnętrzną stronę krocza. W celu uniknięcia reakcji alergicznych przed zastosowaniem należy sprawdzić jego działanie na skórze pacjentki. 
W przypadku ran krocza umiejscowienie ich jest bardzo niekorzystne. Ciągła obecność odchodów porodowych, głównie krwistych (krew jest idealną pożywką dla bakterii), oraz noszenie wkładek utrudnia odpowiedni dopływ powietrza do rany, utrudniając tym samym jej gojenie. Najczęstszymi drobnoustrojami wywołującymi zakażenie ran krocza są bakterie.
Ze względu na obecność substancji odżywczych i wilgotne środowisko rana stwarza idealne warunki do rozwoju drobnoustrojów. Higiena okolic intymnych w tym okresie jest niezmiernie ważna. Dlatego należy uczyć pacjentki, jak prawidłowo dbać o krocze.

Postępowanie z raną krocza

W zapobieganiu zakażeniu rany krocza niezwykle ważna jest dbałość o samą procedurę wykonania zabiegu szycia krocza. Do higieny okolic intymnych powinno używać się łagodnych produktów, najlepiej hypoalergicznych, np. szarego mydła lub środka, którego kobieta używała w okresie ciąży. Do podmywania ran można również używać naparu z rumianku lub kory dębu. Nie zaleca się wprowadzania nowych, nieznanych produktów, aby uniknąć reakcji alergicznej. Toaletę krocza należy wykonywać po każdej wizycie w toalecie. Przed wykonaniem mycia krocza należy pamiętać, aby umyć również ręce przed i po skorzystaniu z toalety. Do podmywania krocza nie zaleca się stosowania myjek ani gąbek, które są siedliskiem licznych drobnoustrojów oraz mogą być przyczyną zwiększonych dolegliwości bólowych spowodowanych zaczepianiem się szwów. Niezmiernie ważny jest kierunek wykonywania mycia. Krocze podmywany od cewki moczowej w kierunku odbytu, nigdy w przeciwnym kierunku – zapobiega to przedostaniu się bakterii bytujących w odbycie w okolicę krocza. Kobieta powinna używać podkładów poporodowych, najlepiej bawełnianych, niezawierających kleju, bo ten może utrudniać dopływ powietrza do rany. Kąpiele w wannie oraz gorąca woda nie są zalecane, w tym okresie zdecydowanie odpowiednią formą będzie prysznic. Zbyt ciepła woda może być przyczyną rozkurczania się mięśnia macicy i wzmożonego krwawienia z dróg rodnych. W okresie gojenia się rany zaleca się noszenie luźnej odzieży: koszul, spódnic zamiast ciasnych, obcisłych spodni. Zbyt obcisła odzież może powodować szczelne przyleganie wkładki do krocza i utrudniony dostęp powietrza, co sprzyja odparzeniom, a sytuacja taka może stwarzać jeszcze bardziej sprzyjające warunki do rozwoju drobnoustrojów. W ciągu doby należy ograniczyć noszenie bielizny. W przypadku konieczności jej założenia położnica powinna używać bawełnianych majtek lub poporodowych majtek siateczkowych. Bieliznę należy zmieniać minimum 1 raz dziennie, a w przypadku jej zabrudzenia np. krwią – bezpośrednio po zabrudzeniu. 
Obecność krwawienia z dróg rodnych stwarza idealne warunki do namnażania się drobnoustrojów. Stały dopływ powietrza oraz prawidłowa jego cyrkulacja sprzyja szybszemu oraz prawidłowemu gojeniu się ran położniczych. Każdej kobiecie powinno zalecić się tzw. wietrzenie rany, które powinno być wykonywane przynajmniej kilka razy na dobę. Polega ono na przyjęciu przez położnicę pozycji leżącej lub półleżącej po uprzednim umyciu i osuszeniu krocza. Wkładkę należy podłożyć pod pośladki tak, aby nie przylegała do krocza. W warunkach szpitalnych położnica może przykryć się samym prześcieradłem w celu osłonięcia okolic intymnych. Zaleca się, aby w porze nocnej kobieta nie spała w bieliźnie. 
Szwy założone na krocze mogą powodować ciągnięcie, obrzęk lub ból w miejscu rany. W celu zmniejszenia obrzęku, dyskomfortu lub wzmożonego napięcia można stosować żelowe okłady chłodzące albo lód na krocze. Stosowanie zimna na ranę obniża temperaturę tkanek, spowalnia przesyłanie bólu i innych impulsów przez neurony czuciowe (zdrętwienie po użyciu zimna) zmniejsza obrzęk, chłodzi skórę. Warto pamiętać, że stosowanie lodu może wiązać się z ryzykiem odmrożeniem tkanek, dlatego nie należy stosować lodu bezpośrednio na krocze. Zmrożoną butelkę z wodą lub kostki z lodu należy owinąć jedną suchą warstwą np. pokładu. Czas stosowania takiego zabiegu nie powinien przekraczać 10 minut. Alternatywą dla okładów z lodu są dostępne na rynku podpaski chłonno-chłodzące, które jednocześnie zastępują tradycyjną podpaskę oraz chłodzą miejsce rany.
W trakcie gojenia się ran krocza nie zaleca się długotrwałego przyjmowania pozycji siedzącej, zwłaszcza jeśli krocze jest nacięte lub pęknięte. Długotrwały ucisk rany może potęgować jego obrzęk oraz wydłużyć proces gojenia. Optymalnie byłoby, gdyby kobieta unikała siadała na ranie aż do momentu całkowitego jej zagojenia. Dlatego należy o tym fakcie informować pacjentki i zwrócić na to szczególną uwagę zwłaszcza wtedy, gdy mama rozpoczyna karmienie piersią. Przy założeniu, że noworodek w pierwszych tygodniach życia powinien być przystawiany 8–12 razy na dobę, a każde karmienie trwa około 15–30 minut, a nierzadko dłużej, położnica znaczną część doby (4–6 godzin) spędza w pozycji przymusowej. Zatem istotny jest, zwłaszcza we wczesnym połogu, dobór odpowiednej pozycji do karmienia. Na dobór ten będzie miało wpływ kilka ważnych czynników, takich jak: bolesność rany, umiejętności matki oraz predyspozycje dziecka. Niektóre dzieci łatwiej przystawiają się w niektórych pozycjach lub matce w niektórych z nich zdecydowanie łatwej jest poradzić sobie z ich przystawieniem. Zasadne jest zaproponowanie położnicy karmienia piersią np. w pozycji leżącej na boku. Karmiąc dziecko w pozycji klasycznej czy krzyżowej, najlepiej jeśli kobieta przyjmie pozycję półsiedzącą tak, aby jej środek ciężkości był przesunięty z krocza w okolice kości krzyżowej.
Należy zaznaczyć, że całkowity proces gojenia się rany krocza trwa około 6 tygodni. W wyniku tego procesu powstaje blizna w miejscu nacięcia. U większości pacjentek nie powoduje ona żadnego dyskomfortu, niektóre jednak pacjentki zmagają się z przewlekłym bólem w jej okolicach bądź uczuciem ciągnięcia. W ostatnich latach zauważa się intensywny rozwój fizjoterapii uroginekologicznej. Nacięcie krocza lub jego znaczne pękniecie może mieć zarówno bliskie, jak i odległe konsekwencje, np. w pracy i funkcjonowaniu mięśni dna miednicy. Dlatego ważne jest, aby uświadamiać kobiety o konieczność odbycia takiej wizyty już w okresie połogu. Podczas niej fizjoterapeuta oceni bliznę, jej mobilność oraz jej wpływ na kondycję mięśni dna miednicy. Opieka specjalisty powinna polegać na indywidualnym podejściu do pacjentki – część ćwiczeń fizjoterapeuta powinien wykonać podczas spotkania z pacjentką, ale również powinien nauczyć ją, jak prawidłowo samodzielnie może ona wykonywać np. masaż blizny. 
Mobilizacja, czyli praca z blizną, w dużej mierze polega w początkowym etapie na uciskaniu i masowaniu tkanek okolicznych, a następnie na ucisku i masażu samej blizny. Takie postępowanie ma na celu uelastycznienie samej rany, jej spłaszczenie oraz zapobieganie w przyszłości zaburzeniom czynności mięśni dna miednicy oraz dolegliwości bólowych np. podczas stosunku.

Rany po cięciu cesarskim

W ostatnich latach zauważa się na świecie wyraźny wzrost odsetka porodów drogą cięcia cesarskiego, jednakże jedynie w krajach trzeciego świata wpływa to na poprawę wyników położniczych [7, 8]. Obecnie w Polsce odsetek cięć cesarskich wynosi 43,85% [9].
Zakażenie rany po cięciu nie jest zjawiskiem nagminnym, ale stanowi jedno z najczęstszych powikłań w okresie poporodowym. Najczęstszymi drobnoustrojami identyfikowanymi w posiewach z zakażonych ran po cięciu cesarskim są Staphylococcus epidermitis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli oraz Proteus mirabilis. Mechanizm patofizjologiczny polega na kolonizacji przez bakterie z jamy lub ze skóry [10]. Rana pooperacyjna, jak zresztą każda inna rana, lepiej i szybciej goi się u kobiet szczupłych i zdrowych niż u tych, które obciążone są innymi chorobami przewlekłymi. Przy prawidłowej diecie, aktywności fizycznej i prawidłowej pielęgnacji rana goi się bez zakłóceń i potrzebuje na to znacznie mniej czasu niż rana powikłana. Do czynników ryzyka zakażeń rany po cięciu cesarskim należą: zapalenie błon płodowych i łożyska, choroba lub zakażenie u matki przed operacją, stan przedrzucawkowy, większy wskaźnik masy ciała, pierwsza ciąża, zwiększona utrata krwi podczas operacji oraz cukrzyca [11]. Należy informować pacjentkę, aby obserwowała ranę, a w przypadku wystąpienia objawów jej infekcji poinformowała personel. Do miejscowych objawów infekcji zaliczamy: miejscowe zaczerwienienie, miejscowy ból, miejscowe podniesienie ciepłoty ciała, uszkodzenie tkanek, obrzęk oraz ropny wysięk. Po rozpoznaniu stanu infekcji należy jak najszybciej wdrożyć leczenie przy użyciu antyseptyków [12]. W przypadku rany po cięciu cesarskim bezpośrednio po operacji powinno się co 15 minut obserwować opatrunek pod kątem krwawienia z rany, przez następne 2 godziny – co 30 minut, a przez kolejnych 12 godzin –
co 60 minut, a ponadto za każdym razem po wystąpieniu wymiotów lub kaszlu. Według najnowszych zaleceń opatrunek z rany można usunąć już po 8 godzinach od operacji. Dalsza pielęgnacja polega na dokładnym myciu, osuszaniu i wietrzeniu rany. Usunięcie szwów następuje w 6–8 dobie połogu [13, 14, 15, 16]. 

Działania profilaktyczne zmniejszające częstość występowania powikłań po cięciu cesarskim

Odpowiednie przygotowanie powłok skórnych przed zabiegiem cięcia cesarskiego ma istotne znaczenie. W przypadku planowego wykonania zabiegu zaleca się ciężarnej przed operacją wzięcie prysznica i dokładne umycie brzucha. W wielu ośrodkach popularnym zabiegiem przygotowującym do operacji, oprócz mycia ciała, jest zastosowanie preparatów antyseptycznych lub mydeł antybakteryjnych na powłoki brzuszne. Należy informować pacjentki, aby nie goliły powłok brzusznych w przeddzień operacji. U niektórych kobiet po zabiegu golenia występują niewielkie stany zapalne w obrębie mieszków włosowych, a taka sytuacja może wpływać na prawidłowy proces gojenia. Dlatego golenie brzucha powinno odbywać się bezpośrednio przed planowanym zabiegiem.
Zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii (ampicylina lub cefalosporyna pierwszej generacji) w jednorazowej dawce u kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, w porównaniu z jej niezastosowaniem, wiąże się ze zmniejszeniem częstotliwości zakażeń rany o 59% [17].
Czas podania antybiotyku przed operacją różni się w niektórych badaniach, ale jest zbliżony do siebie. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca, aby u wszystkich ciężarnych poddawanych procedurze cięcia cesarskiego zastosować przed zabiegiem profilaktykę antybiotykową. Zalecany czas podania zależy od rodzaju antybiotyku. W przypadku penicylin oraz cefalosporyn powinno to być od 30 do 10 minut przed nacięciem skóry [18]. Według amerykańskich badań profilaktyka powinna być podejmowana w ciągu 30–60 minut przed rozpoczęciem zabiegu. Postępowanie takie nie przyczynia się do znamiennej zmiany wyników noworodkowych, zmniejsza natomiast ryzyko powikłań infekcyjnych u matki [19–21].
Wykonanie cięcia cesarskiego niesie za sobą ryzyko powstawania zrostów w obrębie jamy brzusznej. Obecnie coraz  powszechniejsze jest stosowanie żeli zapobiegających ich powstawaniu lub ich ograniczeniu. Żele te składają się ze skondensowanego kwasu hialuronowego, który jest jednym ze składników ludzkiej tkanki łącznej, nabłonkowej i międzybłonowej. 
Podczas zabiegów laparotomii, w tym również cięcia cesarskiego, po otwarciu powłok brzusznych wprowadza się preparat, który wykazuje dużą lekkość, jednocześnie przywiera do tkanki łącznej, powodując jej odseparowanie od innych tkanek podczas fazy regeneracji w procesie gojenia. Istotną rolę odgrywa również w ostatnim etapie gojenia się ran, gdy dochodzi do przebudowy tkanki. Drobnocząsteczkowe fragmenty kwasu hialuronowego stymulują czynniki wzrostu odpowiadające za tworzenie się blizny, a wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy pobudza redukujący proces bliznowacenia [22].

Postępowanie z raną po cięciu cesarskim

Bezpośrednio po operacji ranę zabezpiecza się suchym, sterylnym opatrunkiem, który powinien być chłonny, przewiewny, nieprzywierający do rany, dobrze trzymający się skóry i niekrępujący ruchów. Odpowiednie opatrunki na ranach pooperacyjnych to podstawa właściwej pielęgnacji. Kiedy opatrunek pozostaje suchy, nieprzekrwiony, można zdjąć go już nawet po 8–12 godzin od zabiegu. Decyzję o takim postępowaniu najczęściej podejmuje lekarz. Pielęgnacja takiej rany polega na myciu jej mydłami hypoalergicznymi albo delikatnymi płynami antyseptycznymi. Ważne jest, aby bezpośrednio po zdjęciu opatrunku zostały usunięte wszelkie zanieczyszczenia, zwłaszcza w okolicach szwów, np. zaschnięta krew, która może być siedliskiem bakterii. Taką ranę należy przemywać dwukrotnie w ciągu doby. Po każdorazowym myciu ranę należy osuszyć jednorazowymi ręcznikami. Nie zaleca się zażywania kąpieli, a podczas prysznica nie należy kierować strumienia wody bezpośrednio na ranę. Pacjentki powinny stosować bieliznę bawełnianą lub poporodowe majtki siateczkowe. Ważne jest, aby gumka od bielizny znajdowała się powyżej nacięcia. Dzięki odpowiednio dobranej bieliźnie pacjentka uniknie drażnienia rany pooperacyjnej.
Tak jak w przypadku rany krocza, ranie pooperacyjnej należy zapewnić cyrkulację powietrza w celu prawidłowego jej gojenia. Jest to niezmiernie ważne zwłaszcza u pacjentek z nadwagą i otyłych. Luźne powłoki brzuszne, zwłaszcza w długotrwałej pozycji siedzącej, mogą przykrywać całkowicie ranę, utrudniając tym samym dostęp powietrza. Dlatego tak ważne jest, aby kobieta zwłaszcza w pierwszych dobach po cięciu cesarskim unikała zbyt długiego przebywania w pozycji siedzącej. Tak jak w przypadku ran krocza, rana powinna być jak najczęściej wietrzona. Wskazane jest, aby położnica kilka razy w ciągu doby położyła się na plecach, odsłoniła ranę poprzez zdjęcie ubrania wierzchniego oraz zrolowała bieliznę poniżej nacięcia, jednocześnie odsłaniając ranę. W przypadku pacjentek z wysokim BMI często przyjęcie samej pozycji leżącej nie powoduje odsłonięcia rany; w takim przypadku należy zalecić pacjentce uniesienie fałdu skórnego w celu odkrycia rany.
W przypadku odbycia porodu drogą cięcia cesarskiego dobór pozycji do karmienia piersią będzie również bardzo istotny. Głównym elementem mającym wpływ na dobór odpowiedniej pozycji będzie natężenie bólu, jaki odczuwa pacjentka po nacięciu powłok brzucha. Będąca po operacji matka znajduje się przez kilka lub kilkanaście godzin w sali pooperacyjnej, w której przebywa w pozycji leżącej na plecach. Pozycja ta często uwarunkowana jest postępowaniem po zastosowanym znieczuleniu do zabiegu. W tym okresie pozycją najczęściej stosowaną jest pozycja leżąca na plecach, w której niezbędna jest pomoc osoby trzeciej. Wczesne uruchomienie pacjentek wynikające z profilaktyki przeciwzakrzepowej wiąże się z silnymi dolegliwościami zwłaszcza w obrębie rany pooperacyjnej, mimo stosowania leków przeciwbólowych. Pozycja leżąca na boku, którą proponuje się kobiecie po porodzie drogami natury, u większości pacjentek po cięciu cesarskim, zwłaszcza w 1–2 dobie, nie będzie optymalnym rozwiązaniem. Położenie się na boku powoduje przesunięcie się luźnych powłok brzusznych w stronę łóżka, nasila się ból i ciągnięcie w okolicach założonych szwów, zwłaszcza tych głębiej położonych. Pozycja siedząca w odmianie krzyżowej lub klasycznej będzie odpowiednia tylko dla tych kobiet, u których dziecko spoczywające na brzuchu nie będzie potęgować odczuć bólowych. Zatem wydaje się, że dla większości pacjentek po przebytym cięciu cesarskim odpowiednią pozycją do karmienia będzie pozycja spod pachy, tzw. futbolowa, w której kobieta ma możliwość przyjęcia wygodnej pozycji siedzącej, a dziecko trzymane jest z boku. W późniejszych dobach przyjęcie odpowiedniej pozycji do karmienia będzie zależało wyłącznie od preferencji matki lub jej dziecka.
Blizna po cięciu cesarskim biegnie nie tylko nad wzgórkiem łonowym, ale również w głąb ciała. Składa się z wielu warstw i może powodować restrykcję, czyli brak swobodnego ruchu skóry względem leżących pod nią tkanek, jak też brak swobodnego ruchu pomiędzy leżącymi pod skórą tkankami. Zaniedbana blizna po cięciu cesarskim może powodować dolegliwości bólowe w podbrzuszu, okolicy bioder, miednicy oraz kręgosłupa. 
Wpływać może na prawidłową postawę ciała oraz zaburzenia czucia obszaru blizny, wzmożone dolegliwości bólowe podczas miesiączki, a także bolesne współżycie. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby już w okresie ciąży informować pacjentki o konieczności odbywania wizyt u fizjoterapeuty uroginekologicznego. 
Na takiej wizycie, oprócz oceny funkcji mięśni brzucha, fizjoterapeuta zbada bliznę i oceni jej stan, indywidualnie dobierze zestaw ćwiczeń, aby pacjentka w sposób optymalny pracowała z własnym ciałem. Pierwszy etap ćwiczeń pacjentka może wykonywać już po kilku lub kilkunastu dniach od porodu. Bardziej zaawansowane ćwiczenia mobilizujące bliznę (w postaci ucisków, rozciągań lub tzw. przełamywania blizny) wykonuje się już po zakończonym okresie połogu.
Częstym objawem towarzyszącym kobiecie po porodzie jest ból, który może wynikać nie tylko z powstałych ran w obrębie krocza czy brzucha, ale również z racji obkurczającego się mięśnia macicy. Niwelowanie tego bólu ma istotny wpływ na proces usprawniania się oraz powrotu do formy sprzed ciąży i związany jest z osobniczymi cechami tolerancji na ból, tzw. progiem bólowym, ale również z umiejscowieniem rany i jej rozległością. W przypadku cięcia cesarskiego w salach pooperacyjnych leki przeciwbólowe podawane są wg indywidualnej karty zleceń lekarskich, najczęściej drogą dożylną. Wiele kobiet nie chce albo nie wie, czy bezpośrednio po porodzie może przyjmować leki przeciwbólowe, jeśli chce karmić piersią. Należy informować pacjentki, że wysoki poziom stresu związanego z dolegliwościami bólowymi może mieć wpływ na prawidłowy przebieg aktu karmienia lub przyjęcia prawidłowej postawy ciała. Uwzględniając karmienie piersią, należy stosować raczej leki przeciwbólowe krótko działające, ponieważ ich szczytowe stężenie we krwi nie jest tak duże i nie trwa tak długo jak w przypadku leków długo działających podawanych np. 1 raz na dobę. Dawka powinna korelować z karmieniem, tak aby pora podania leku wypadała po karmieniu, najlepiej przed najdłuższą przerwą. Należy stosować leki doustne, działające miejscowo oraz podawać najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie jak najkrótszy czas. Dlatego matce karmiącej można polecić np. Paracetamol w dawce 0,5–1 g, nie przekraczając dobowej dawki 4 g [23].
Biorąc pod uwagę, że wystąpienie ran podczas porodu może wiązać się z szeregiem komplikacji, które mogą wpływać na zdrowie kobiety nie tylko bezpośrednio po porodzie, ale również mogą mieć swoje dalsze konsekwencje, należy zwrócił pacjentkom szczególną uwagę na postępowanie zmniejszające częstość występowania takich uszkodzeń. Zasadne jest, aby ciężarna już w okresie ciąży rozpoczęła odpowiednie przygotowanie do porodu polegające na odpowiedniej aktywności fizycznej, wizycie u fizjoterapeuty uroginekologicznego oraz przygotowywaniu krocza do porodu poprzez jego regularne masowanie. Odpowiednio przygotowane, odżywione krocze oraz możliwość rodzenia w pozycjach wertykalnych zmniejsza jego urazowość. Natomiast jeśli już dojdzie do powstania rany po porodzie, niezmiernie ważna jest jego prawidłowa pielęgnacja zapobiegająca zakażeniu lub rozejściu się brzegów rany. Dotyczy to głównie higieny, wietrzenia, ale także przyjmowania odpowiednich pozycji do karmienia czy postępowania przeciwbólowego. W celu niwelowania konsekwencji wynikających z powstania blizny po nacięciu lub pęknięciu krocza, a także blizny po cięciu cesarskim, każdej pacjentce powinno zalecić się wizytę u fizjoterapeuty uroginekologicznego. 

Piśmiennictwo:

1. Malinowska-Polubiec M., Knaś M., Czajkowski K. i wsp., Okołoporodowe urazy dróg rodnych, „Perinatol Neonatol Ginekol”. 2, 2009, 195–202.
2. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R. et al., Outcomes of routine episiotomy: a systematic review, „JAMA” 293, 2005, 2141–2148.
3. Tayrac R., Panel L., Masson G., Mares P., Episiotomy and prevention of perineal and pelvic floor injuries, „J Gynecol Obstet Biol Reprod” (Paris) 35, 2006, 24–31.
4. Kubicka-Kraszyńska U., Otffinowska A., Siemińska A., Nacięcie krocza – konieczność czy rutyna? Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2008, 11–33. 
5. Beckmann M., Garrett A., Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma, „Cochrane Database Syst Rev”. 25, 2006, 005 123.
6. Opinia Zespołu Ekspertów PTG na temat oceny przydatności preparatu Dianatal podczas porodu drogami natury, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, 2011. 
7. World Health Organization Human Reproduction Programme, 10 April 2015, WHO Statement on caesarean section rates, „Reprod Health Matters” 23(45), 2015, 149–150; doi: 10.1016/j. rhm.2015.07 007, indexed in Pubmed: 26 278 843. 
8. Xie R.H.., Gaudet L., Krewski D. et al., Higher Cesarean Delivery Rates are Associated with Higher Infant Mortality Rates in Industrialized Countries, „Birth”. 42(1), 2015, 62–69; doi: 10.1111/birt.12 153.
9. https://prog.nfz.gov.pl/app-jgp/Start.aspx
10. Martens M.G., Kolrud B.L., Faro S. eet al., Development of wound infection or separation after cesarean delivery. Prospectiv evaluation of 2,431 cases, „J. Reprod. Med”. 40, 1995, 171–175[II-1]. 
11. Berghelli V., Położnictwo według zasad EBM, Medycyna Praktyczna, 2017, 416. 
12. Jawień A., Bartoszewicz M., Przondo-Mordarska A. i wsp., Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji, „Leczenie Ran” 9(3), 2012, 59–75.
13. Pschyrembel W., Dudenhausen J., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, 377–410.
14. Bręborowicz G.H., Położnictwo i ginekologia, t. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015, 122, 355–402, 464–478.
15. Pisarski T., Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 599–614.
16. Łepecka-Klusek C., Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, 194–211.
17. Haas D.M., Morgan S., Contreras K., Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infection, „Cochran Database Syst. Rev”. 2010; CD000933.www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000933/frame.html; dostep: 23 grudnia 2010[metaanaliza]. 
18. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 3(4), 2018, 159–174. 
19. Wax J.R., Hersey K., Philput C. et al., Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infection: Before vs after cord clamping, [badanie z randomizacją n = 90], „J. Matern. Fetal Med”. 6(910), 1997, 61–65. 
20. Sullivan S.A., Smith T., Chang E. et al., Administration of cesarean prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clampong in preventing postcesarean infectious morbility: A randomized, controlled trial, [badanie z randomizacją n = 357], „Am. J. Obstet. Gynecol”. 196(5), 2007, 451–455. 
21. Americam College of Obstetricians and Gynecologist: ACOG Practice Bulletin No. 120 Use of Prophylactic antybiotics in labo rond delivery, „Obstet. Gynecol”. 11 796, 2011, 1472–1472. 
22. Olczyk P., Komosińska-Vassev K., Winsz-Szczotka K., Kuźnik-Trocha K., Olczyk K., Hialuronian – struktura, metabolizm, funkcje i rola w procesie gojenia ran, „Postępy Hig Med Dosw”. 62, 2008, 651–659. 
23. Nehrlig-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Karmienie piersią w teorii i praktyce, Medycyna Praktyczna, 2017, Farmakinetyka leków w laktacji, 136.