Problemy skórne u noworodków – diagnoza i pielęgnacja

Różnice w budowie skóry noworodka i dorosłego człowieka

Skóra, zwana również układem powłokowym, dojrzewa w ciągu pierwszych trzech lat życia człowieka. U noworodków i niemowląt charakteryzuje się delikatną i cienką strukturą, podatną na uszkodzenia mechaniczne. Jest to spowodowane różnicami anatomicznymi – jej płaszcz hydrolipidowy nie stanowi dostatecznej ochrony, a luźno połączone warstwy naskórka nie zapewniają ciągłości w odpowiedzi na silny bodziec fizyczny. Choć skóra przez długi czas pozostaje niedojrzała, w ciągu pierwszych tygodni życia człowieka nabywa właściwego odczynu pH (5,4–5,9). Niestabilny jest również poziom melaniny, barwnika skórnego, co czyni skórę podatną na oparzenia spowodowane promieniowaniem UV. Gruczoły potowe, przez wzgląd na niedojrzałość, ich małą liczbę i nieregularne rozmieszczenie, nie pracują efektywnie, istnieje zatem podwyższone ryzyko przegrzania dziecka na skutek niedostatecznie wykształconego systemu termoregulacji. W pierwszych tygodniach życia synchronizacji ulega także proces wzrostu i utraty włosów, co stanowi główną przyczynę ich wypadania, wycierania, a finalnie przejściowego łysienia. Dodatkowym czynnikiem ryzyka nieprawidłowej gospodarki wodno-elektrolitowej, zaburzeń termoregulacji i urazów jest duża powierzchnia skóry w stosunku do powierzchni ciała – układ powłokowy noworodka ma do 2 m2 powierzchni, co naraża malucha nie tylko na czynniki fizyczne, ale również chemiczne, jak toksyny czy leki. Zaleca się, by skóra najmłodszych dzieci miała kontakt z materiałami naturalnymi, przewiewnymi (bawełna czy len), należy natomiast unikać tkanin sztucznych [1, 2]. Według rekomendacji w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia dziecka nie należy stosować kosmetyków, a do oczyszczania skóry używać wyłącznie czystej wody. Eliminacja wszelkich środków działa prewencyjnie na skórę, wspiera wytwarzanie płaszcza hydrolipidowego naskórka, wzmacnia go i czyni skórę odporniejszą na urazy chemiczne. Dodatkowa różnica między skórą osoby dorosłej i skórą noworodka to nierozwinięta warstwa rogowa, ziarnista i kolczysta naskórka, a także luźne połączenie wymienionych warstw. Cechy te uwidaczniają się szczególnie u dzieci przedwcześnie urodzonych, zatem pielęgnacja skóry wcześniaków wymaga wyjątkowej delikatności i precyzji.
Anatomicznie wyróżnia się trzy warstwy skóry:

• Naskórek (epidermis) – tkanka wywodząca się z zewnętrznego listka zarodkowego (ektodermy), składająca się z warstwy rogowej, strefy pośredniej, warstwy ziarnistej, kolczystej i podstawnej. Zawiera elementy układu nerwowego, odpornościowego oraz barwnik – melaninę.
• Skóra właściwa (corium, dermis) – to tkanka wywodząca się ze środkowego listka zarodkowego (mezodermy), składająca się z włókien kolagenowych, retikulinowych i sprężystych, a także fibrocytów, komórek tucznych, limfocytów, histiocytów, komórek układu nerwowego i naczyń krwionośnych. W tej warstwie swój początek mają też przydatki skóry, jak: włosy, paznokcie, gruczoły łojowe i potowe. Anatomicznie i histologicznie wyróżnia się tu warstwę siateczkową i brodawkową.
• Tkanka podskórna (subcutis) – składa się głównie z komórek tłuszczowych i tkanki łącznej włóknistej. Zawiera również włókna nerwowe, naczynia krwionośne oraz pozwala na zakotwiczenie gruczołów potowych [2].
   

Pod względem biologicznym skóra pełni następujące funkcje:

• bariera przed szkodliwymi czynnikami chemicznymi, biologicznymi i fizycznymi,
• regulacja temperatury ciała,
• regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej,
• wchłanianie substancji z otoczenia (w tym toksyn i leków),
• czynności wydzielnicze poprzez gruczoły potowe i łojowe,
• udział w przemianach witaminowych,
• udział w czynnościach immunologicznych,
• ekspresja emocji, zachowanie mimiki [2].
   

Grubość skóry (w zależności od miejsca) różni się w zakresie od 1,4 do 4 mm, a sam proces jej dojrzewania zachodzi w ciągu pierwszych 2–3 lat życia. Powierzchnia skóry może obejmować nawet 2 m2, należy zatem zapewnić jej szczególną ochronę przed czynnikami drażniącymi. Niestety, nawet umiejętne działania prewencyjne dla skóry noworodka nie gwarantują, że maluch uniknie typowych problemów dermatologicznych związanych z wiekiem. Wśród najczęściej spotykanych wyróżnia się stany przejściowe (fizjologiczne) oraz dermatozy (stany patologiczne) [2].

Skórne stany przejściowe noworodka

Niektóre zmiany na skórze mogą wskazywać na toczący się proces zapalny lub patologię, lecz w czasie oceny należy wziąć pod uwagę odrębności fizjologii u noworodka. Pojawiające się stany przejściowe, jak: żółtaczka, trądzik niemowlęcy, potówki czy rumień noworodkowy, mogą nastręczyć trudności diagnostycznych początkującym położnym. Jednak położna środowiskowa powinna znać wszelkie symptomy powyższych stanów oraz podjąć odpowiednie kroki w celu ich złagodzenia [1, 3].
Położna dokonuje oględzin skóry podczas wizyty patronażowej. Przed przystąpieniem do kontaktu z małym pacjentem należy umyć i zdezynfekować ręce. Następnie należy sprawdzić, czy pomieszczenie, w którym odbywa się badanie, jest dostatecznie doświetlone i ocieplone. Kluczowe jest zapewnienie maluchowi odpowiednich warunków termicznych, a położnej – doskonałej widoczności, najlepiej z udziałem światła dziennego/słonecznego. Podczas badania w pomieszczeniu powinien być obecny opiekun / rodzic dziecka, o ile dziecko nie zgłasza wyraźnego sprzeciwu (nie dotyczy najmłodszych grup wiekowych – noworodków, niemowląt, małych dzieci). Podczas badania skóry położna wykorzystuje oglądanie i palpację w celu postawienia właściwej diagnozy [5].
Najczęściej spotykanym problemem skórnym u noworodka jest zmiana zabarwienia powłok skórnych – zarówno zażółcenie (w formie żółtaczki fizjologicznej), jak i zaczerwienienie (rumień noworodkowy). Naturalny wzrost stężenia bilirubiny we krwi malucha obserwuje się w ciągu pierwszych dni życia dziecka (ryc. 1.). Położna środowiskowa ocenia stopień i zakres zmian na podstawie schematu Kramera lub za pomocą urządzenia do przezskórnego pomiaru poziomu bilirubiny – bilirubinometru. W żółtaczce fizjologicznej jej stężenie wynosi od 5–7 mg/dl do 12,9 mg/dl u noworodków donoszonych w pierwszych 24 godzinach życia. U wcześniaków dopuszcza się maksymalne stężenie 15 mg/dl. W kolejnych dobach życia stężenie bilirubiny stopniowo maleje (zwykle w ciągu 7–14 dni), choć u noworodków karmionych naturalnie proces może przebiegać wolniej. Żółtaczka sama w sobie jest konsekwencją rozpadu hemu wchodzącego w skład hemoglobiny. Alarmujący wynik pomiaru wynosi 17 mg/dl, zaś wzrost dobowy – 5 mg/dl [2, 7, 8].

Inną skórną przypadłością okresu noworodkowego jest rumień, który ujawnia się zwykle ok...