Atopowe zapalenie skóry a alergia pokarmowa u noworodka i małego niemowlęcia. Poradnik dla Położnej

W okresie noworodkowym obserwowane są przede wszystkim przemijające zmiany skórne. Dość często występuje: trądzik noworodkowy, toksyczny rumień noworodkowy, przemijająca krostkowa melanoza noworodków.
Zmiany o typie atopowego zapalenia skóry zwykle występują nieco później.

Trądzik noworodków

U około 20% noworodków rozwija się łagodna postać trądziku. Zmiany pojawiają się w ciągu pierwszych dni życia, ale w części przypadków mogą występować już przy urodzeniu. W patogenezie trądziku noworodków odgrywają rolę hormony androgenne przeniesione od matki. Obserwuje się występowanie zaskórników zamkniętych (rzadziej otwartych), krost oraz torbieli, a wykwity lokalizują się głównie na skórze twarzy (policzków). Zazwyczaj wystarczy odpowiednia pielęgnacja skóry, jednak w cięższych przypadkach konieczne bywa miejscowe leczenie przeciwzapalne.

Rumień toksyczny noworodków

Rumień toksyczny noworodków (erythema toxicum neonatorum – ETN) pojawia się klasycznie w pierwszych 48 godzinach życia noworodka. Przyczyna tej patologii niestety nie została w pełni wyjaśniona. Wśród hipotez wymienia się alergiczne reakcje nadwrażliwości, czynniki środowiskowe oraz skórne reakcje immunologiczne na niewykrywalne drobnoustroje. Nie ma związku z płcią lub rasą. ETN dotyczy 50–70% noworodków urodzonych o czasie. W kilku badaniach wykazano, że ETN rzadko występuje u noworodków z małą urodzeniową masą ciała (<2500 g) oraz u wcześniaków. Znane są przypadki późnego pojawiania się zmian skórnych, nawet do dwóch tygodni po porodzie, są one jednak bardzo rzadkie.
U 15–20% noworodków stwierdza się eozynoflię krwi obwodowej, a poza występowaniem rumieniowych zmian skórnych praktycznie nie obserwuje się żadnych klinicznie istotnych objawów patologicznych. Zmiany rumieniowe dotyczą wyłącznie skóry i nigdy nie obejmują błon śluzowych. Natomiast wolne od zmian skórnych są zazwyczaj dłoniowe powierzchnie rąk i podeszwowe stóp. Wykwity mają charakter plam rumieniowych, grudek obrzękowych oraz krost. Grudki i krostki o wielkości 1–2 mm pojawiają się zwykle na podłożu bąbli lub rumieniowych plam, przez co skóra wygląda jak po ugryzieniach pchły. W niektórych przypadkach mogą przypominać bąble pokrzywkowe, co może stanowić oczywiście pewien problem diagnostyczny.
Klinicznie wyróżniamy dwie zasadnicze odmiany choroby:

• rumieniowo-grudkową z plamami rumieniowymi lub rumieniami umiejscowionymi na twarzy, tułowiu i kończynach,
• rumieniowo-krostkową z drobnokrostkowymi wykwitami w obrębie rumieniowo zmienionej skóry.

Rozpoznanie ustalamy zarówno na podstawie obrazu klinicznego, jak i przebiegu schorzenia. Wykwity ETN pojawiają się i znikają, poszczególne zmiany mogą się utrzymywać przez godzinę do 1–2 dni, a następnie znikają, nie pozostawiając śladów. Cała osutka zwykle ustępuje całkowicie w ciągu tygodnia. Stosowanie jakichkolwiek leków miejscowych i ogólnych jest zbędne, wymagana jest jedynie prawidłowa pielęgnacja skóry dziecka.

Przejściowa melanozakrostkowa noworodków

Przejściowa melanoza krostkowa noworodków występuje u około 4% dzieci, częściej chłopców, noworodków rasy czarnej. Czynnik etiologiczny nie został nadal określony. Zmiany występują już przy urodzeniu, obejmują skórę czoła, okolicy podbródkowej, karku, pleców, pośladków, przedniej powierzchni ud oraz podudzi. Początkowo obserwuje się pęcherzyki i krosty, które ustępują z pozostawieniem zmian typu przebarwień z brzeżnym/kołnierzykowatym złuszczaniem naskórka. Zmiany skórne ustępują samoistnie, nie wymagają praktycznie leczenia.
 

Atopowe zapalenie skóry 
(ang. atopic dermiatitis, atopic eczema, łac. diathesis allergica)

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to jest przewlekłe, nawrotowe, zapalne schorzenie skóry z towarzyszącym świądem, typową lokalizacją zmian oraz częstym współistnieniem innych chorób alergicznych.

Epidemiologia

Wzrost występowania u dzieci obserwuje się w dużych aglomeracjach miejskich, zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowionych (10–25%). W Polsce odsetek chorych na AZS wsród dzieci to od 4,7% do 9,2%. Ocenia się, że u 50% chorych objawy pojawiają się przed 1. r.ż., u 95% do 5 r.ż.

Patogeneza

Patogeneza atopowego zapalenia skóry jest złożona. Rozwój i objawy mają ścisły związek ze współdziałaniem czynników środowiskowych, immunologicznych, nieimmunologicznych oraz genetycznych. Dziedziczenie w atopowym zapaleniu skóry ma charakter dziedziczenia poligenowego. Większość genów koduje produkty związane z immunglobuliną klasy E (np. gen dla IL-4 i IL-9, gen kodujący łańcuch b receptora FceR1). Istotny jest polimorfizm genu dla filagryny, który decyduje o wrodzonym defekcie bariery naskórkowej. Nieprawidłowości skóry wynikają również z zaburzeń syntezy ceramidów i lipidów w skórze właściwej. Kolejnym elementem patogentycznym jest predyspozycja do nadprodukcji IgE i wzmożonej odpowiedzi IgE-zależnej na antygeny wewnątrz- i zewnątrzpochodne (w tym pokarmowe i inhalacyjne). Konsekwencją defektu bariery naskórkowej jest suchość skóry, obniżony próg świądowy, duża wrażliwość na bodźce drażniące, skłonność do zakażeń oraz zwiększona penetracja alergenów i czynników drażniących.
Tworzy się też błędne koło, ponieważ różne czynniki drażniące, takie jak: dym papierosowy, smog, detergnety w środkach piorących uszkadzają połączenia komórkowe, tzw. tight junction w naskórku niemowlęcia, ułatwiając penetrację szkodliwych substancji. Ważną rolę odgrywa układ nerwowy oraz teoria zapalenia neurogennego, co może wyjaśniać zjawisko błędnego koła „świąd–drapanie–świąd”.

Obraz kliniczny

Przebieg choroby może mieć charakter ostry, wówczas typowym wykwitem jest grudka, często o charakterze wysiękowym, zwykle osadzona na podłożu zapalnym. Dla zmian przewlekłych charakterystyczne są suche wykwity, złuszczanie, lichenifikacja.
Typowym objawem jest wybitnie nasilony świąd oraz suchość skóry, mająca bezpośredni związek z defektem bariery naskórkowej. Lokalizacja zmian zależy od wieku dziecka: u małych niemowląt występują wykwity na policzkach i w obrębie owłosionej skóry głowy. U starszych niemowląt pojawiają się zmiany na całym tułowiu i zewnętrznych, wyprostnych powierzchniach kończyn. W późniejszym okresie zmiany lokalizują się w zakresie zgięć stawowych. Zapalenie może też obejmować skórę całego ciała (erytrodermia).

Diagnostyka

Ze względu na brak laboratoryjnego złotego standardu diagnostycznego rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz kryteriów Hanifina i Rajki (tab. 1).
Atopowe zapalenie skóry podejrzewa się u dzieci, u których są spełnione trzy kryteria większe oraz trzy kryteria małe.
Alternatywnie można stosować Brytyjskie Kryteria Diagnostyczne AZS (tab. 2).
 

W większości przypadków postawienie właściwego rozpoznania nie jest trudne. Trudność mogą sprawiać przypadki wczesnego stadium choroby.
Pomocnicze znaczenie w diagnostyce dziecka z atopowym zapaleniem skóry mają: testy skórne punktowe (skin prick tests – SPT) oraz typu płatkowego (atopy patch tests – APT) z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi.
 

Udział alergenów pokarmowych jest ważny przede wszystkim u niemowląt i małych dzieci. Alergia pokarmowa występuje w 30–40% przypadków o ciężkim przebiegu, 5–10% umiarkowanej i 1–3% łagodnej postaci AZS. Częściej występuje u niemowląt, u których poza zmianami skórnymi występują objawy z innych narządów, przede wszystkim z przewodu pokarmowego. Reakcje mogą być IgE-niezależne i IgE-zależne.
Potwierdzenie alergii pokarmowej u dziecka z AZS wymaga stosowania diet z wykluczeniem uczulających pokarmów. U niemowląt do pokarmów alergizujących zaliczane jest przede wszystkim mleko krowie i jaja. Jeżeli zastosowanie diety eliminacyjnej z wyłączeniem tych produktów przez matkę karmiącą piersią nie powoduje poprawy stanu zdrowia niemowlęcia w czasie 2–3 tygodni, należy jej zaprzestać. Matka wymaga w tym czasie substytucji preparatem wapnia i wit. D3. Pamiętać należy, że powodem braku poprawy może być brak alergii pokarmowej u dziecka z AZS, a w przypadku nasilonego, o ciężkim przebiegu AZS występowanie alergii na dodatkowe pokarmy: gluten, ryby, orzechy, różne warzywa, owoce. Jednak dalsze ograniczenie diety powinno być prowadzone wyłącznie przez specjalistę alergologa czy gastroenterologa.
U niemowląt karmionych sztucznie przy wprowadzeniu diagnostycznej diety eliminacyjnej podajemy mieszanki zawierające znacznego stopnia zhydrolizowaną frakcję kazeiny lub białek serwatkowych. W przypadku bardzo ciężkiej postaci AZS, zwłaszcza z towarzyszącymi objawami z przewodu pokarmowego wprowadzane są mieszanki aminokwasowe.
Kryteriami zasadności stosowania diety eliminacyjnej musi być udowodniona alergia pokarmowa oraz skuteczność terapeutyczna diety powodująca remisję objawów skórnych lub ich całkowite ustąpienie.
Ponieważ układ immunologiczny niemowlęcia jest plastyczny, niezwykle ważne jest nabywanie tolerancji immunologicznej. Należy pamiętać, że dieta eliminacyjna może szkodzić i według aktualnego stanu wiedzy należy ją stosować przy pełnym uzasadnieniu.

Postępowanie terapeutyczne składa się z dwóch elementów: profilaktyki oraz działań leczniczych

Profilaktyka
Profilaktyka to przede wszystkim karmienie piersią do 4–6 miesiąca życia.
W zaleceniach dotyczących profilaktyki alergii pokarmowej Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii EAACI z 2020 roku podkreślono istotną rolę dużej różnorodności diety ciężarnej, niemowlęcia w profilaktyce alergii ze względu na:

• korzystny wpływ na mikrobiom,
• dostarczanie produktów mogących wpływać profilaktycznie na rozwój alergii, czyli błonnika i kwasów tłuszczowych,
• większą ekspozycję na różne antygeny i przez to indukowanie tolerancji.

Podkreślona została istotna rola podawania małych dawek.

Wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii EAACI dotyczące profilaktyki alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci – aktualizacja maj 2021

Kluczowe sugestie

• Unikanie stosowania w pierwszym tygodniu życia dziecka mieszanki mleka krowiego w postaci standardowego mleka modyfikowanego jako pokarmu uzupełniającego.
• Wprowadzenia do diety niemowląt w 4.–6. miesiącu życia w ramach żywienia uzupełniającego dobrze ugotowanego jaja oraz orzeszków ziemnych w populacjach, w których występuje duża częstość alergii na ten alergen.
• Nie zaleca się unikania alergenów pokarmowych podczas ciąży oraz w trakcie karmienia piersią dzieci bez alergii pokarmowej.
• Ani stosowania produktów sojowych w pierwszych sześciu miesiącach życia.

Postępowanie terapeutyczne
Działanie lecznicze to właściwe oczyszczenie skóry, terapia emolientowa, edukacja oraz farmakoterapia (tab. 3).

Terapia emolientowa
Badana jest rola emolientów w zahamowaniu marszu alergicznego oraz ich powszechnego zastosowania w profilaktyce w grupach ryzyka AZS i populacji ogólnej.
Emolienty zawierają substancje okluzyjne (wazelina, parafina, oleje mineralne), które zmniejszają przeznaskórkową utratę wody (transepidermal water loss – TEWL), nawilżające – wiążące wodę humektanty 
(np. mocznik, sorbitol, glicerol, kwas mlekowy) oraz lipidy uszczelniające barierę naskórkową (ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe). Preparaty te redukują objawy kliniczne AZS, co zapobiega zaostrzeniom i nawrotom. Podtrzymują stan remisji uzyskany po zastosowaniu miejscowych glikokortykosteroidów.
Emolienty zawierają składniki o znanym potencjale uczulającym, dlatego przed aplikacją należy zapoznać się z ich składem. Należy stosować emolienty pozbawione haptenów powodujących alergię kontaktową, m.in. substancji zapachowych, olejków eterycznych, konserwantów (np. metyloizotiazolinon), lanoliny, potencjalnie alergizujących białek (zwłaszcza u pacjentów poniżej 2. roku życia). Nie zaleca się stosowania czystych olei, np. kokosowego, gdyż wysusza on skórę i nasila TEWL. U dzieci poniżej 2. roku życia nie powinien być stosowany glikol propylenowy, który łatwo podrażnia delikatny naskórek.
Otwarte pojemniki z emolientami należy przechowywać w lodówce, stosować opakowania z pompką lub zamknięciem zapewniającym sterylność, unikać bezpośredniego nakładania preparatu rękami.
Skóra atopowa wymaga szczególnych procesów pielęgnacyjnych (tab. 3). Zaleca się krótkie kąpiele z zastosowaniem preparatów mydłozastępczych i terapię emolientową niezwłocznie (w ciągu 3 minut) po zakończeniu kąpieli.
 

Farmakoterapia
Przy nasilonach objawach stosowane jest u niemowląt: leczenie miejscowe z zastosowaniem odpowiednich zarejestrowanych w tej grupie wiekowej preparatów sterydowych oraz ewentualnie ogólnie działających leków antyhistaminowych.

Piśmiennictwo

1. Kowalska-Oledzka E., Czarnecka M., Baran A., Epidemiology of atopic dermatitis in Europe. J Drug Assessment 2019, 8, 126–128.
2. Hanifin J.M., Rajka G., Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatovener (Suppl) 1980;92:44–47.
3. Bozek A., Reich A., Metody oceny nasilenia atopowego zapalenia skóry, „Przegląd Dermatologiczny” 2016;103:479–485.
4. Nowicki R. i wsp., Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Część I. Profilaktyka, leczenie miejscowe i fototerapia „Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology” 2019; 6, 3: 69–80.
5. Wollenberg A., Oranje A., Deleuran M., Simon D., Szalai Z., Kunz B., et al., ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 729–747.
6. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al., Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 657–682.
7. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al., Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 850–878.
8. Boyce J., Assa’ad A., Burks W., Jones S.M., Sampson H.A., Wood R.A., et al.: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010, 126 (6 Suppl), S1–S58.
9. Sicherer S., Sampson H.A., Food hypersensitivity and atopic dermatitis; pathophysiology, epidemiology, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 114–122.
10. Sampson H.A., Update on food allergy. „J Allergy Clin Immunol” 2004, 113, 803–805.
11. Lowe A.J., Leung D.Y.M., Tang M.L.K., Su J.C., Allen K.J., The skin as a target for prevention of the atopic march, „Ann Allergy Asthma Immunol” 2018, 120, 145–151.
12. Lødrup Carlsen K.C., Rehbinder E.M., Skjerven H.O., Carlsen M.H., Fatnes T.A., Fugelli P., et al., Preventing atopic dermatitis and ALLergies in children – the PreventADALL study. Allergy 2018, 73, 2063–2070.
13. Lowe A., Su J., Tang M., Lodge C.J., Matheson M., Allen K.J., et al., PEBBLES study protocol: a randomised controlled trial to prevent atopic dermatitis, food allergy and sensitisation in infants with a family history of allergic disease using a skin barrier improvement strategy. BMJ Open 2019.
14. Akdis C., Arkwright P., Brüggen M-C Type 2 immunity in the skin and lungs Allergy 2020 :1582–1605.
15. Wang M., Tan G., Eljaszewicz A., Meng Y., Wawrzyniak P., Laundry detergents and detergent residue after rinsing directly disrupt tight junction barrier integrity in human bronchial epithelial cells JACI 2019 ;143:1892–1903.
16. Eigenmann P.A., Beyer K., Lack C., Muraro A., Sampson H., Are avoidance still warranted in children with dermatitis PA I 2020 ;31:19–26.
17. Halken S., De Silva D., Muraro A., Szajewska H., EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update) P A I 2021; 843–858.
18. Venter C., Greenhawt M., Meyer R., EAACI position paper on diet diversity in pregnancy, infancy and childhood: Novel concepts and implications for studies in allergy and asthma Allergy 2020 Mar;75:497–523.