Szczepienia obowiązkowe przed ciążą
Patrząc pod kątem ciąży, nie bez znaczenia jest szczepienie przeciwko różyczce, które jest obowiązkowe. Dodatkowo, biorąc pod uwagę konsekwencje, jakie niesie w okresie ciąży i okołoporodowym zachorowanie na ospę, ważne jest posiadanie informacji, czy jest się po jej przechorowaniu. Jeśli ktoś ospy nie przechodził, konieczne jest wykonanie szczepienia przeciwko tej chorobie. Co ważne, szczepienia przeciwko ospie i różyczce powinny być wykonane od miesiąca do trzech wcześniej niż poczęcie, w zależności od zastosowanego preparatu. Jest to bardzo istotne z punktu widzenia logistyki i planowania. Inne szczepienia, które należy uzupełnić przed planowaną ciążą, to: odra, świnka, WZW B (w okresie rozrodczym nadal są roczniki, wśród których szczepienie to nie było obowiązkowe), grypa czy COVID-19. Chcąc maksymalnie zabezpieczyć swoje przyszłe dziecko, warto zwrócić uwagę na możliwość nosicielstwa wirusa HIV, WZW B i C czy kiły. Badania laboratoryjne są w stanie odpowiedzieć na pytania w tej kwestii, a dzięki nim można rozpocząć ewentualne leczenie. Testy te wykonywane są obowiązkowo również w okolicach 10. tygodnia ciąży, jednak wykrycie tak poważnych chorób już w ciąży często uniemożliwia podjęcie najefektywniejszych form leczenia, stąd tak istotna jest znajomość własnego stanu zdrowia wcześniej, już na etapie planowania.
Szczepienia w ciąży – co warto wiedzieć?
Oczywiste jest, że zachodząc w ciążę, kobieta nie ma w planie rodzić przedwcześnie, dlatego okres ten tak naprawdę dla każdej kobiety powinien wiązać się z dbałością o siebie i wywiązywaniem się z zaleceń lekarskich. Standard Opieki Okołoporodowej obliguje osoby sprawujące opiekę nad ciężarną do przekazania informacji na temat szczepień zalecanych w okresie ciąży. Podążając za szczepienia.info, według najnowszych rekomendacji zaleca się ciężarnym szczepienia szczepionkami inaktywowanymi, czyli przeciwko: krztuścowi, grypie, covidowi i RSV. Kwalifikacją do szczepienia przeciwko tym chorobom zajmuje się lekarz rodzinny lub ginekolog. Należy uświadamiać pacjentkom możliwość wykonania każdego z tych szczepień w przychodni lekarza rodzinnego (POZ), niekoniecznie na zalecenie lekarza prowadzącego ciążę, ale w porozumieniu z nim. I tak, szczepienie przeciwko grypie winno być wykonywane z uwzględnieniem pory roku i dostępności odpowiedniego preparatu, który będzie najskuteczniejszy w danym sezonie. Wykonuje się je zwykle w trzecim trymestrze.
Szczepionki w trzecim trymestrze ciąży
Szczepionka przeciw grypie chroni kobietę w ciąży przed zachorowaniem na grypę wywołaną czterema wirusami, a dalej – przeniesieniem choroby na nowo narodzone dziecko. Dodatkowo przechorowanie grypy w ciąży może wikłać jej przebieg i skracać czas trwania ciąży, doprowadzając do porodu przedwczesnego. Podobnie wygląda sytuacja ze szczepieniem przeciwko COVID-19, które chroni przed zachorowaniem matkę i noworodka, zapobiegając przeniesienia na niego wirusa. Ta choroba również znacząco wpływa na przebieg ciąży, z przyczynieniem się do porodu przedwczesnego włącznie.
Szczepionka przeciw krztuścowi wykonywana jest preparatem typu Tdap z obniżoną zawartością antygenów krztuśca i błonicy. Krztusiec jest chorobą wysoce zakaźną, a ostatnie miesiące przynoszą bardzo niepokojące informacje o nagłym wzroście zachorowań. Pierwsze szczepienia niemowląt odbywają się od ok. drugiego miesiąca życia, a okres je poprzedzający jest tym, w którym zachorowanie może mieć skutek śmiertelny. Dlatego tak pomocne okazuje się szczepienie ciężarnej w trzecim trymestrze, kiedy transfer przeciwciał przez łożysko jest największy i istnieje największa szansa na przekazanie ich do płodu, a dalej na zwiększenie w jakimś stopniu jego odporności. Z dużym niepokojem odnotowuje się w ostatnich latach wzrost liczby zakażeń wirusem RSV, który u osób dorosłych zwykle przebiega jako łagodna infekcja dróg oddechowych, a u niemowląt i dzieci do drugiego roku życia miewa ciężki przebieg, często wiążący się z hospitalizacją. Od niedawna na polskim rynku zarejestrowana jest szczepionka przeciwko RSV, którą można podawać kobietom w ciąży w celu ochrony narodzonego dziecka przed tą infekcją. Szczepienie to powinno być wykonane w ostatnim trymestrze, jednak na tyle wcześnie, by wyprodukowane przez matkę przeciwciała zdążyły zostać przekazane do płodu. Tak naprawdę nadchodzący sezon infekcyjny będzie pierwszym, w którym możemy liczyć na jej działanie. Pomimo niemałej ceny, zainteresowanie nią jest spore, a barierę na chwilę obecną stanowi słaba dostępność preparatu.
Immunoprofilaktyka dla kobiet w ciąży i noworodków
W tym miejscu należy podkreślić, że szczepienia w ciąży, jak w żadnym innym okresie życia, przynoszą korzyści zarówno dla matki, jak i dziecka. Możliwość wystąpienia odczynów poszczepiennych jest taka sama jak w grupie kobiet niebędących w ciąży, ale korzyści płynące z zaszczepienia się są znacznie większe niż ryzyko ewentualnych powikłań. Wydaje się zasadne szczepienie pozostałych członków rodziny w celu zmniejszania ryzyka przeniesienia infekcji. Jeśli chodzi o temat szczepień w ciąży w kontekście dzieci przedwcześnie urodzonych, temat jest o tyle trudny, że zaleca się ich wykonywanie w trzecim trymestrze, w którym ciąża często ma się niestety ku wcześniejszemu końcowi, dlatego nie warto odwlekać ich w czasie. Pacjentki długo hospitalizowane zgłaszają problem z wykonaniem szczepienia podczas szpitalnego pobytu, co dodatkowo nie zachęca do dbałości o ten aspekt. A właśnie ta grupa ciężarnych powinna być najpilniej szczepiona, właśnie ze względu na możliwość urodzenia dziecka z mniej wykształconym układem odpornościowym.
Szczepienia ochronne dla dzieci urodzonych przedwcześnie
Jeśli dziecko rodzi się przedwcześnie, mamy prawo spodziewać się innych odpowiedzi ze strony układu odpornościowego, gdyż jest on mniej wykształcony. Dlatego wszelkie zabiegi będą miały na celu wzmacnianie jego działania. Częstotliwość zachorowań na RSV na tyle mocno wzrosła w ubiegłych latach, że wprowadzono działania mające na celu immunizację bierną dla noworodków urodzonych przed 35. tygodniem ciąży, a także dla dzieci leczonych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej (poniżej 2. roku życia) i u dzieci z istotną hemodynamiczną wadą wrodzoną serca poniżej 2. roku życia. Preparat w dawce obliczonej na kilogram masy ciała dziecka podawany jest raz w miesiącu. Jeśli jest taka możliwość, warto pierwszą dawkę podać miesiąc przed spodziewanym okresem zachorowań. Ta profilaktyka jest bezpłatna w wyżej wymienionych grupach, niestety dla dzieci niespełniających tych kryteriów cena leku jest tak wysoka, że komercyjny zakup preparatu bywa poza zasięgiem rodziców. Wykaz punktów zajmujących się profilaktyką RSV i podawaniem leku znajduje się na stronie koalicjadlawczesniaka.pl. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie przez matki HBS dodatnie otrzymują one immunoglobulinę anty-HBV, która zmniejsza ryzyko zakażenia z 80–90% nawet do 5–10%.
Strategia przeciwdziałania chorobom zakaźnym
Kolejnym etapem immunoprofilaktyki, tak ważnej szczególnie w tej grupie dzieci, są szczepienia ochronne. Naszym obowiązkiem jako medyków jest uświadamianie kobietom ciężarnym, że szczepienia ochronne są jednym z największych osiągnięć współczesnej medycyny, dzięki którym śmiertelność z powodu chorób zakaźnych zmniejszyła się kilkudziesięciokrotnie. Kalendarz i zalecenia szczepień są opracowywane co sezon we współpracy Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia i Rady Sanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym. Powstają one po analizie danych dotyczących ilości infekcji przy uwzględnieniu wytycznych WHO i towarzystw europejskich. Jeśli chodzi o grupę dzieci urodzonych przedwcześnie (także tych urodzonych z punktacją APGAR poniżej 5 i małą masą urodzeniową), należy pamiętać, że ryzyko ponownej hospitalizacji w pierwszych latach życia jest znacznie większe niż w innych grupach. Dlatego tak ważne jest realizowanie kalendarza szczepień o czasie, zgodnie w wiekiem metrykalnym i nieodwlekanie ich, jeśli tylko stan kliniczny dziecka na to pozwala. Podkreślenia wymaga to, że odpowiedź ze strony wcześniaka na podany preparat może być mniejsza niż u noworodka donoszonego, ale i tak nawet ona pomaga w zapobieganiu chorobom. Problemem może okazać się wybranie odpowiedniego momentu na realizowanie obowiązkowych szczepień z powodu częstszego występowania chorób czy innego leczenia, dlatego należy skrupulatnie realizować kalendarz.
W roku 2012 Główny Inspektorat Sanitarny wydał komunikat, zgodnie z którym zaleca się szczepienie wcześniaków na podstawie wieku chronologicznego, z podaniem orientacyjnego bezpiecznego czasu podawania szczepień w zależności od dojrzałości w chwili urodzenia, a także zaleca się podawanie pierwszych szczepień z kalendarza u dzieci stabilnych, urodzonych poniżej 32. tygodnia ciąży na kilka dni przed wypisem z oddziału noworodkowego. Zalecenia te są stosowane w szpitalach o najwyższym stopniu referencji, gdzie dzieci te są leczone.
Program Szczepień Ochronnych od 2020 r. nakazuje, aby noworodki – niezależnie od czasu trwania ciąży, z której pochodzą – szczepić w ciągu pierwszych 24 godzin życia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. W grupie wcześniaków obowiązuje schemat sczepienia czterodawkowy. Po podaniu pierwszej dawki w pierwszej dobie życia, kolejne dawki podawane są w 1., 2. i 12. miesiącu życia, zgodnie z wytycznymi, celem prawidłowej ochrony, zwłaszcza że są one narażone na większą liczbę zabiegów medycznych. Wspomniana wcześniej immunoglobulina powinna być podawana w pierwszych dwunastu godzinach życia.
Szczepienie przeciwko gruźlicy nie powinno być wykonywane u dzieci z masą poniżej 2000 g, dlatego wcześniaki urodzone z mniejszą masą otrzymają je dopiero, gdy osiągną pożądaną masę. Ważny jest również stabilny stan kwalifikowanego dziecka. W przypadku odraczania szczepienia ze względu na stan zdrowia powinno ono być wykonane do 15. roku życia.
Dalsze szczepienia w drugim miesiącu życia to druga dawka przeciwko WZW oraz podanie preparatu przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (dawka 1.) oraz Haemophilus influenzae typu B (dawka 1.). Kolejne szczepienia: przeciw WZW B (2. dawka), przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (1. dawka) oraz Haemophilus influenzae typu B (1. dawka) – niezależnie od wieku ciążowego. Co ważne, u wcześniaków stosuje się szczepionkę błoniczo-tężcowo-krztuścową z bezkomórkowym komponentem krztuścowym trzykrotnie w pierwszym roku życia i jeden raz w drugim roku życia. Preparat 5 w 1 jest produktem refundowanym dla tej grupy.
Obowiązkowe szczepienie przeciw pneumokokom należy podawać możliwie szybko ze względu na duże narażenie na zakażenie. Obowiązuje schemat 3 + 1 – jeśli uda się je rozpocząć w pierwszym półroczu życia lub 2 + 1 – jeśli później. O skuteczności działania tej szczepionki decyduje w dużej mierze dawka przypominająca między 12. a 15. miesiącem życia. Noworodki urodzone poniżej 27. tygodnia ciąży szczepi się wyłącznie preparatem PCV-13.
Szczepienie przeciwko rotawirusom również najkorzystniej jest rozpocząć jeszcze podczas pobytu na oddziale szpitalnym. Takie działanie, niezależnie od rodzaju podawanego szczepienia, jest korzystne również ze względu na większą możliwość monitorowania stanu dziecka jeszcze podczas pobytu w szpitalu.
Szczepienia zalecane przeciwko meningokokom również powinny być proponowane rodzicom wcześniaków ze względu na potencjalnie większe ryzyko zachorowania –
słabiej wykształcony układ odpornościowy. Przyjmuje się również, że strategia kokonu, czyli szczepienie domowników przeciwko chorobom zakaźnym, jest korzystna ze względu na mniejsze ryzyko zarażenia w domu.
Znaczenie odpowiedzialności zbiorowej w profilaktyce chorób zakaźnych
Niesłychanie ważne jest, by kwestia szczepień była przedstawiana jednogłośnie przez wszystkie osoby sprawujące opiekę nad dzieckiem. Coraz agresywniej działające ruchy antyszczepionkowe niestety zbierają rosnące poparcie, co może okazać się śmiertelne w skutkach właśnie w grupach obciążonych, jakimi są wcześniaki. Już nie tylko odmowa szczepień dziecka przedwcześnie urodzonego przez rodziców jest zagrożeniem, ale przede wszystkim malejąca w efekcie takich działań odporność populacyjna stanowi problem. Dlatego działania muszą być kompleksowe.
W myśl Standardu Opieki Okołoporodowej osoby sprawujące opiekę nad ciężarną winny informować o zasadności szczepień zarówno u ciężarnej, jak i noworodka. Następnie podczas opieki w oddziale neonatologicznym nieoceniony jest dostęp do informacji o szczepieniach, z podkreśleniem ich znaczenia dla dziecka przedwcześnie urodzonego. Ponieważ podstawowe szczepienia wykonywane są w przychodni POZ, rodziców należy instruować i niekiedy skutecznie nakierowywać, by zgłaszali się do przychodni niezwłocznie po opuszczeniu oddziału. Zalecenia na drukach szpitalnych często zawierają wyznaczoną datę wizyty kontrolnej w poradni neonatologicznej (ważne zarówno dla monitorowania rozwoju dziecka, jak i kwestii podania immunoglobuliny RSV), natomiast konieczność samodzielnego zgłoszenia do POZ bywa ignorowana. Jeśli dziecko pozostaje pod opieką lekarza specjalisty, który prowadząc dziecko, uznaje za stosowne modyfikować kalendarz szczepień danego dziecka, niezbędne jest przedstawienie na piśmie jego zaleceń lekarzowi POZ. W sytuacjach wyjątkowo skomplikowanych pozostaje konsultacja w poradni konsultacyjnej szczepień.
Strategia przeciwdziałania chorobom zakaźnym jest skuteczna tylko wtedy, kiedy jak największy odsetek społeczeństwa się do niej zastosuje. Grupa dzieci urodzonych przedwcześnie, poza immunoprofilaktyką podawaną na drodze farmakologicznej, bazuje właśnie na odporności zbiorowej. Dlatego, pisząc o tej kwestii, nie można zapomnieć o „odpowiedzialności zbiorowej”. Trzeba rodziców edukować w zakresie nie tylko farmakologii, ale i przestrzegania zasad higieny i profilaktyki, które w latach ubiegłych podczas pandemii COVID-19 okazały się jedyną ochroną zależną od nas samych. Niezależnie od wiedzy, jaką posiadają rodzice, każdego należy informować zarówno w kwestii szczepień, jak i codziennego zapobiegania chorobom.
