Budowa mięśni dna miednicy
Miednica to kości ułożone na kształt misy, będące podporą dla trzewi jamy brzusznej, a jej szczegółowa budowa różni się w zależności od płci. Dolna ściana miednicy kobiecej nazywana jest kroczem, ograniczona jest przez kość guziczną, guzy kulszowe oraz spojenie łonowe, a wyścielają ją mięśnie poprzecznie prążkowane wraz z ich powięziami. Mięśnie dna miednicy cechuje budowa warstwowa oraz różna kurczliwość włókien: 70% stanowią włókna wolnokurczliwe, zaś 30% – szybkokurczliwe. Kolejne warstwy mięśni dna miednicy tworzą:
REKLAMA
- przeponę miednicy (dźwigacz odbytu oraz mięsień guziczny, będące mięśniami parzystymi, oraz górna i dolna powięź),
- przeponę moczowo-płciową (mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, mięsień poprzeczny głęboki krocza, górna i dolna część przepony moczowo-płciowej wraz z otworami, w których przebiega cewka moczowa oraz pochwa),
- mięśnie powierzchowne krocza (mięsień kulszowo-jamisty, opuszkowo-gąbczasty oraz mięsień powierzchowny krocza – będące mięśniami parzystymi).
Dno miednicy wraz z wyściółką mięśniową pełni funkcję podporową, stabilizacyjną tułowia, warunkuje funkcje seksualne, a także pozwala na właściwe wstrzymywanie wypływu moczu, wydalanie gazów czy kału. Podczas ciąży mięśnie te podtrzymują jajo płodowe, zaś w trakcie porodu ulegają rozluźnieniu celem wydalenia dziecka z macicy. Wpływ na ich działanie mają m.in. hormony, poziom wytrenowania i predyspozycje osobnicze. Można uznać, że to jedne z najbardziej aktywnych grup mięśniowych w kobiecym organizmie.
Nacięcie lub pęknięcie krocza a poszerzenie kanału rodnego
Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu wskazują na fakt, iż położna prowadząca poród powinna skupić się w głównej mierze na ochronie krocza kobiety rodzącej. Jeśli okres wyrzynania części przodującej płodu (główki lub pośladków) przedłuża się lub zachodzi konieczność użycia kleszczy bądź próżnociągu położniczego, rekomenduje się wykonanie episiotomii, czyli nacięcia krocza. Zabieg ten ma zarówno swoich zwolenników, jak i przeciwników, a jego celem jest poszerzenie kanału rodnego i ułatwienie urodzenia części przodującej. Postępowanie to skraca znacznie drugi okres porodu, czyli bezpośrednie rodzenie dziecka, a rana powstała po nacięciu jest zwykle łatwa do zszycia. Dyskusji podlega natomiast rola episiotomii w zapobieganiu urazom i uszkodzeniom mięśni dna miednicy i dotyczy wyłącznie pęknięć III i IV stopnia. Przeciwnicy nacięcia krocza uważają, iż podczas zabiegu następuje zwiększona utrata krwi oraz podwyższone ryzyko urazów krocza. Wśród dostępnych metod nacięcia krocza metodę pośrodkowo-boczną uznaje się za korzystniejszą z uwagi na mniejsze ryzyko urazów okolic odbytu. Kierunek cięcia to guz kości kulszowej, zaś poprzecznie nacina się mięsień opuszkowo-jamisty. W przypadku cięcia pośrodkowego kierunek wyznacza spoidło tylne w kierunku odbytu, nacięty zostaje wzdłużnie mięsień opuszkowo-jamisty w stronę środka ścięgnistego. Cięcie powinno kończyć się około 1,5 cm od odbytu. Zabieg wykonuje się w trakcie szczytu skurczu partego, gdy skóra krocza pozostaje w maksymalnym napięciu i silnie rozciąga się na części przodującej płodu. Miejsce nacięcia krocza wyznacza się poprzez poprowadzenie nożyczek pod kątem 45 stopni od linii łączącej szparę sromową z odbytem lub na godzinie 8:00 lub 4:00, jeśli przyjmiemy okolicę krocza jako tarczę wskazówek zegara. Episiotomia może być zatem wykonana skośnie zarówno po prawej, jak i po lewej stronie krocza. Śluzówkę pochwy należy naciąć jednym zdecydowanym ruchem na długości 2–3 cm, starając się jej dodatkowo nie docinać. Mimo iż cięcie pośrodkowo-boczne jest dla pacjentki bardziej bolesne i trudniejsze do zaopatrzenia przez personel medyczny, jest to sposób bezpieczniejszy dla okolicy odbytu w porównaniu z cięciem pośrodkowym, które grozi przypadkowym kompletnym nacięciem krocza wraz z przecięciem zwieracza odbytu, a także samoistnym pęknięciem III stopnia. Nie rekomenduje się masażu i rozciągania krocza w II okresie porodu, gdyż działania te sprzyjają urazom krocza. Samo szycie odbywa się w znieczuleniu miejscowym, przy użyciu sterylnych, rozpuszczalnych nici chirurgicznych. Po zakończeniu zabiegu osoba szyjąca krocze umieszcza w odbycie kobiety palec celem sprawdzenia, czy omyłkowo nie doszło do zszycia śluzówki odbytu. Analogicznie odbywa się zaopatrzenie pękniętej śluzówki odbytu. W przeciwieństwie do rany ciętej, po pęknięciu krocza tworzy się rana szarpana, której proces gojenia jest ułatwiony, za to nieregularne brzegi mogą utrudniać samo zszywanie.
Podczas porodu krocze i pochwa mogą również pęknąć w sposób samoistny w wyniku napierania główki na tkanki miękkie. Zjawisko dotyczy około 20–30% wszystkich porodów bez episiotomii i częściej obserwowane jest u pierwiastek niż u wieloródek. Pęknięcie nie zawsze wymaga szycia. Wyróżnia się trzy stopnie tego typu urazu:
- stopień I – powierzchowne pęknięcie krocza nieprzekraczające połowy jego długości, z krótkim pęknięciem pochwy,
- stopień II – naddarcie mięśni krocza oraz pęknięcie docierające do zwieracza odbytu, ale bez uszkadzania go,
- stopień III – rozdarcie zwieracza odbytu, niejednokrotnie uszkodzenie odbytnicy.
Najdłuższej rekonwalescencji wymaga pęknięcie III stopnia. Jest także najbardziej bolesne i nieprzyjemne dla kobiety. Szycie zwieracza odbytu wymaga zmiany zestawu narzędzi oraz odmiennej techniki szycia w porównaniu z szyciem pochwy i krocza. Uszkodzeniu może także ulec łechtaczka, co skutkuje obfitym, nieustającym samoistnie krwawieniem. Jeśli urazu doznają wargi sromowe, szycie odbywa się za pomocą szwów pojedynczych.
Zdarza się także, że poród przebiegnie bez żadnego urazu, lecz jest to sytuacja dość rzadka i dotyczy zwykle wieloródek mających bardzo elastyczne tkanki oraz sytuacji, gdy masa urodzeniowa dziecka nie jest bardzo duża. Obrażenia pochwy i krocza są natomiast powszechnym zjawiskiem, którego nie należy się obawiać, a zaopatrzenie powstałych ran nie przysparza z reguły problemów personelowi medycznemu.
Problemy pielęgnacyjne u położnicy z wykonanym szyciem krocza
Higiena okolic intymnych po porodzie nie jest problematyczna, o ile kobieta przestrzega podstawowych zasad. Krocze goi się około 1–2 tygodni, choć w przypadku rozległego cięcia, a także u osób otyłych lub z cukrzycą, proces ten może trwać dłużej. Z uwagi na fakt, że pęknięcie, nacięcie i szycie krocza wykonuje się w miejscach silnie unerwionych i wrażliwych, należy brać pod uwagę dyskomfort pacjentki i ewentualne zastosowanie leków przeciwbólowych bezpiecznych w okresie połogu i karmienia piersią.
Zszyte krocze może sprawiać położnicy ból podczas wykonywania poszczególnych czynności: chodzenia, wstawania, siadania, oddawania moczu lub stolca. Dodatkowym problemem pielęgnacyjnym jest bliskie sąsiedztwo sromu i odbytu, co skutkuje zwiększonym ryzykiem przeniesienia bakterii kałowych podczas podcierania się, a tym samym zainfekowania rany.
Na higienę okolic intymnych powinny w szczególny sposób zwrócić uwagę kobiety otyłe lub ze specyficzną budową krocza, np. przerośniętymi wargami sromowymi. Nadmiar fałdów skórnych niejednokrotnie nakrywa okolice rany, powoduje ocieranie się tkanek, co skutkuje powstawaniem odparzeń, bolesnych maceracji skóry, a nawet rozejściem rany i koniecznością ponownego szycia krocza w warunkach szpitalnych.
Należy podkreślić, że ciągła obecność odchodów połogowych sprawia, iż utrzymanie właściwej higieny w okresie połogu jest trudne. Wypływająca z pochwy krwista wydzielina działa drażniąco na krocze oraz szybko ulega rozkładowi, przez co staje się doskonałą pożywką dla bakterii. Te zaś, poprzez rozwarte ujście szyjki macicy, mają utorowaną drogę wstępującą w kierunku pochwy, macicy, przydatków, a nawet otrzewnej, co może skutkować poważnym zakażeniem, a nawet sepsą. Prawidłowa higiena krocza w okresie połogu jest zatem niezbędnym elementem samoopieki położnicy. Edukację w tym zakresie powinna prowadzić położna POZ podczas edukacyjnych wizyt przedporodowych lub osoba prowadząca zajęcia w ramach szkoły rodzenia. W sieci internetowej, w broszurach czy literaturze parentingowej dostępne są wyczerpujące materiały poświęcone zasadom właściwej higieny.
Zasady zachowania higieny krocza po porodzie
W pierwszych dobach połogu należy dbać o czystość w okolicy rany krocza, a także o zapewnienie dostępu powietrza do okolic intymnych. Niewskazane jest zatem zakładanie bielizny, zwłaszcza nieprzewiewnej, z tkanin sztucznych. Zaleca się natomiast noszenie pełnych fig, nieuciskających ciała, z wysokim stanem, wykonanych ze 100% bawełny. Bezwzględnie należy wykluczyć bieliznę typu stringi, z dużą ilością koronki oraz z niskim stanem, gdyż te typy majtek ograniczają cyrkulację powietrza i podrażniają okolice intymne. Niektóre fasony wręcz uniemożliwiają założenie dużych poporodowych podpasek czy wkładek. Zaleca się również, by w trakcie wypoczynku w łóżku kobieta rezygnowała z zakładania bielizny, umożliwiła swobodny wypływ odchodów połogowych na podkład oraz zakładała koszulę nocną zamiast piżamy. Polecane są materiały ekologiczne, naturalne, bez domieszek tworzyw sztucznych. Można także zastosować elastyczne majtki poporodowe wykonane z bandaża, natomiast należy wystrzegać się jednorazowych majtek fizelinowych, które uniemożliwiają przepływ powietrza i w konsekwencji powodują intensywne pocenie się rany.
Kolejną zasadą zachowania higieny krocza po porodzie jest częsta zmiana podpasek lub wkładek. W pierwszych dniach połogu krwawienie z dróg rodnych, zwane odchodami połogowymi, może przypominać obfitą miesiączkę, w związku z czym należy używać specjalnych, długich i szerokich wkładek. Z uwagi na fakt, że krew stanowi idealną pożywkę dla bakterii, kobieta powinna zmieniać podpaski w miarę potrzeby, lecz nie rzadziej niż co 4 godziny. Niewskazane jest natomiast używanie tamponów, gdyż blokują one swobodny wypływ krwi, jak również wkładek z warstwą klejącą, która hamuje cyrkulację powietrza. W kolejnych dobach połogu ilość odchodów połogowych stopniowo zmniejsza się, by po 6–8 tygodniach po rozwiązaniu zaniknąć zupełnie.
Niezwykle istotne jest utrzymywanie okolic krocza w czystości, zwłaszcza po skorzystaniu z toalety. Zaleca się podmywanie krocza sprawdzonymi (celem uniknięcia odczynów alergicznych) preparatami do higieny okolic intymnych. Krocze należy podmywać ręką lub przy użyciu specjalistycznej butelki do podmywania, unikać gąbek i myjek, w których gromadzą się patogeny. Technika podmywania obejmuje bezwzględnie podmywanie i osuszanie krocza od spojenia łonowego w kierunku odbytu. Niewskazane jest również używanie irygatorów, a tym samym wypłukiwanie naturalnej, korzystnej flory bakteryjnej pochwy. Osuszanie krocza powinno odbywać się poprzez dotykanie ręcznikiem jednorazowym; nie powinno się pocierać rany, by nie wzmagać dyskomfortu. W okresie połogu zaleca się letnie prysznice, kobieta nie powinna kąpać się w wannie. Również gorąca woda może osłabić kobietę poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, toteż korzystniejsze jest ustawienie niższej temperatury natrysku. Niewskazane jest używanie w obrębie świeżej rany maści i kremów, zaś dozwolone jest użycie dedykowanego środka antyseptycznego.
Istotnym problemem w codziennej higienie krocza jest ból i dyskomfort pojawiający się zwłaszcza podczas zmiany pozycji. W przypadku wystąpienia silnego podrażnienia krocza, świądu, pieczenia lub obrzęku można zastosować gotowe preparaty łagodzące dostępne w aptece (np. na bazie benzydaminy), a nawet żelowe wkładki poporodowe, które można rozgrzać lub schłodzić w zależności od potrzeb – chłodne okłady łagodzą obrzęk i ból, ciepłe natomiast relaksują i łagodzą odczuwanie skurczów macicy. Dla lepszego komfortu siadania poleca się stosowanie profilowanych poduszek pod pośladki, które ograniczają kontakt krocza z podłożem i niwelują ucisk. Wśród metod farmakologicznych łagodzenia bólu wyróżnia się doustne i doodbytnicze preparaty na bazie acetaminofenu. Jeśli ból krocza wynika z obecności szwów, należy usunąć je po minimum siedmiu dobach od rozwiązania. Należy pamiętać, iż obrzęk i ból krocza po porodzie to zjawiska w pełni naturalne, które wiążą się z silnym uciskiem tkanek i zwykle mijają samoistnie po kilku dniach.
Powikłania nacięcia, pęknięcia i szycia krocza
Najpoważniejszymi powikłaniami pęknięcia lub nacięcia i szycia krocza są: rozejście rany oraz infekcja rany. Położnica w ciągu czterech (a nawet sześciu) wizyt patronażowych położnej POZ jest uważnie badana pod kątem wystąpienia wszelkich powikłań połogu. W razie potrzeby położna zdejmuje szwy z krocza oraz kieruje do lekarza prowadzącego w przypadku zaobserwowania powikłań. Jeśli u kobiety wystąpi stan podgorączkowy lub gorączka niezwiązana ze stanem piersi lub infekcją, odchody połogowe przybiorą malinowy odcień i zaczną wydzielać cuchnącą woń, w odchodach połogowych pojawi się ropa bądź nastąpi krwotok z dróg rodnych, należy bezwzględnie udać się do szpitala celem weryfikacji stanu położnicy. Również silny ból krocza nieustępujący po podaniu środków przeciwbólowych powinien wzmóc czujność pacjentki. Powikłania procesu gojenia samego krocza obejmują natomiast obrzęk, krwiaki, uczucie rozpierania, zaczerwienienie i ucieplenie rany.
Środki ostrożności
Przez cały okres połogu kobietę obowiązuje bezwzględna wstrzemięźliwość seksualna. Stosunki z penetracją mogą doprowadzić nie tylko do zakażenia rany, zakażenia wstępującego narządów rodnych, ale także zaburzać proces gojenia samej rany krocza podczas ruchów frykcyjnych. Niewskazana jest również masturbacja i wprowadzanie wszelkich ciał obcych do pochwy.
Kobieta powinna uważać, by nie przeciążyć mięśni dna miednicy i nie powodować niepotrzebnych napięć tkanek krocza. Z tego względu należy unikać podnoszenia ciężarów większych niż ciężar noworodka, nie uprawiać sportów oraz intensywnego wysiłku w domu (wycieranie podłogi na kolanach, noszenie wiadra z wodą, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej), a z łóżka wstawać z pozycji bocznej.
Prawidłowa pielęgnacja okolic intymnych w okresie poporodowym sprawi, że rekonwalescencja przebiegnie bez komplikacji, a krocze zagoi się prawidłowo. Powrót do sprawności fizycznej po porodzie siłami natury trwa zwykle kilka tygodni, choć biorąc pod uwagę indywidualne predyspozycje kobiety, ewentualne zabiegowe ukończenie porodu czy choroby współistniejące, okres ten może się wydłużyć. Istotne jest także, aby położnica została przygotowana w okresie ciąży do efektywnej samoopieki, a podczas połogu otrzymywała wsparcie swojej położnej rodzinnej.
Piśmiennictwo:
- Sztajerowska J., Szafarowska M., Pielęgnacja krocza po porodzie, „Ginekologia po Dyplomie” 3, 2018; [data dostępu: 25.03.2023].
- Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, „Ginekologia Polska” 80, 2009, 548–557.
- Strona internetowa fundacji Rodzić po Ludzku; [data dostępu: 25.03.2023].
- Zalecenia położnej Natalii Maciejczyk; https://www.szpitalzelazna.pl/szycie-krocza/
- Pschyrembel W., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2007.
- Troszyński M., Położnictwo – ćwiczenia, wyd. 3, PZWL, Warszawa 2015.
- https://zuzannavierek.pl/2019/07/14/dno-miednicy-anatomia/
