Pielęgnacja krocza po porodzie

Budowa mięśni dna miednicy

Miednica to kości ułożone na kształt misy, będące podporą dla trzewi jamy brzusznej, a jej szczegółowa budowa różni się w zależności od płci. Dolna ściana miednicy kobiecej nazywana jest kroczem, ograniczona jest przez kość guziczną, guzy kulszowe oraz spojenie łonowe, a wyścielają ją mięśnie poprzecznie prążkowane wraz z ich powięziami. Mięśnie dna miednicy cechuje budowa warstwowa oraz różna kurczliwość włókien: 70% stanowią włókna wolnokurczliwe, zaś 30% – szybkokurczliwe. Kolejne warstwy mięśni dna miednicy tworzą:

• przeponę miednicy (dźwigacz odbytu oraz mięsień guziczny, będące mięśniami parzystymi, oraz górna i dolna powięź),
• przeponę moczowo-płciową (mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, mięsień poprzeczny głęboki krocza, górna i dolna część przepony moczowo-płciowej wraz z otworami, w których przebiega cewka moczowa oraz pochwa),
• mięśnie powierzchowne krocza (mięsień kulszowo-jamisty, opuszkowo-gąbczasty oraz mięsień powierzchowny krocza – będące mięśniami parzystymi).
   

Dno miednicy wraz z wyściółką mięśniową pełni funkcję podporową, stabilizacyjną tułowia, warunkuje funkcje seksualne, a także pozwala na właściwe wstrzymywanie wypływu moczu, wydalanie gazów czy kału. Podczas ciąży mięśnie te podtrzymują jajo płodowe, zaś w trakcie porodu ulegają rozluźnieniu celem wydalenia dziecka z macicy. Wpływ na ich działanie mają m.in. hormony, poziom wytrenowania i predyspozycje osobnicze. Można uznać, że to jedne z najbardziej aktywnych grup mięśniowych w kobiecym organizmie.

Nacięcie lub pęknięcie krocza a poszerzenie kanału rodnego

Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu wskazują na fakt, iż położna prowadząca poród powinna skupić się w głównej mierze na ochronie krocza kobiety rodzącej. Jeśli okres wyrzynania części przodującej płodu (główki lub pośladków) przedłuża się lub zachodzi konieczność użycia kleszczy bądź próżnociągu położniczego, rekomenduje się wykonanie episiotomii, czyli nacięcia krocza. Zabieg ten ma zarówno swoich zwolenników, jak i przeciwników, a jego celem jest poszerzenie kanału rodnego i ułatwienie urodzenia części przodującej. Postępowanie to skraca znacznie drugi okres porodu, czyli bezpośrednie rodzenie dziecka, a rana powstała po nacięciu jest zwykle łatwa do zszycia. Dyskusji podlega natomiast rola episiotomii w zapobieganiu urazom i uszkodzeniom mięśni dna miednicy i dotyczy wyłącznie pęknięć III i IV stopnia. Przeciwnicy nacięcia krocza uważają, iż podczas zabiegu następuje zwiększona utrata krwi oraz podwyższone ryzyko urazów krocza. Wśród dostępnych metod nacięcia krocza metodę pośrodkowo-boczną uznaje się za korzystniejszą z uwagi na mniejsze ryzyko urazów okolic odbytu. Kierunek cięcia to guz kości kulszowej, zaś poprzecznie nacina się mięsień opuszkowo-jamisty. W przypadku cięcia pośrodkowego kierunek wyznacza spoidło tylne w kierunku odbytu, nacięty zostaje wzdłużnie mięsień opuszkowo-jamisty w stronę środka ścięgnistego. Cięcie powinno kończyć się około 1,5 cm od odbytu. Zabieg wykonuje się w trakcie szczytu skurczu partego, gdy skóra krocza pozostaje w maksymalnym napięciu i silnie rozciąga się na części przodującej płodu. Miejsce nacięcia krocza wyznacza się poprzez poprowadzenie nożyczek pod kątem 45 stopni od linii łączącej szparę sromową z odbytem lub na godzinie 8:00 lub 4:00, jeśli przyjmiemy okolicę krocza jako tarczę wskazówek zegara. Episiotomia może być zatem wykonana skośnie zarówno po prawej, jak i po lewej stronie krocza. Śluzówkę pochwy należy naciąć jednym zdecydowanym ruchem na długości 2–3 cm, starając się jej dodatkowo nie docinać. Mimo iż cięcie pośrodkowo-boczne jest dla pacjentki bardziej bolesne i trudniejsze do zaopatrzenia przez personel medyczny, jest to sposób bezpieczniejszy dla okolicy odbytu w porównaniu z cięciem pośrodkowym, które grozi przypadkowym kompletnym nacięciem krocza wraz z przecięciem zwieracza odbytu, a także samoistnym pęknięciem III stopnia. Nie rekomenduje się masażu i rozciągania krocza w II okresie porodu, gdyż działania te sprzyjają urazom krocza. Samo szycie odbywa się w znieczuleniu miejscowym, przy użyciu sterylnych, rozpuszczalnych nici chirurgicznych. Po zakończeniu zabiegu osoba szyjąca krocze umieszcza w odbycie kobiety palec celem sprawdzenia, czy omyłkowo nie doszło do zszycia śluzówki odbytu. Analogicznie odbywa się zaopatrzenie pękniętej śluzówki odbytu. W przeciwieństwie do rany ciętej, po pęknięciu krocza tworzy się rana szarpana, której proces gojenia jest ułatwiony, za to nieregularne brzegi mogą utrudniać samo zszywanie.
Podczas porodu krocze i pochwa mogą również pęknąć w sposób samoistny w wyniku napierania główki na tkanki miękkie. Zjawisko dotyczy około 20–30% wszystkich porodów bez episiotomii i częściej obserwowane jest u pierwiastek niż u wieloródek. Pęknięcie nie zawsze wymaga szycia. Wyróżnia się trzy stopnie tego typu urazu:

• stopień I – powierzchowne pęknięcie krocza nieprzekraczające połowy jego długości, z krótkim pęknięciem pochwy,
• stopień II – naddarcie mięśni krocza oraz pęknięcie docierające do zwieracza odbytu, ale bez uszkadzania go,
• stopień I...