Pielęgnacja noworodka po porodzie

Pielęgnacja w warunkach szpitalnych

Zgodnie z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej w warunkach szpitalnych za opiekę nad noworodkiem odpowiada położna. W myśl rozporządzenia jej rola rozpoczyna się z chwilą urodzenia dziecka – położna dokonuje oznakowania noworodka, odpępnienia, oceny w skali Apgar (tab. 1) po ułożeniu na brzuchu matki oraz sprawuje nadzór nad pierwszym przystawieniem do piersi.
Kontakt „skóra do skóry” powinien trwać nieprzerwanie przez dwie godziny, a powodem odstępstwa od procedury może być wyłącznie stan zagrożenia dla matki lub dziecka. Położna towarzyszy matce, instruuje, a także obserwuje odruch ssania noworodka w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości. Wykonuje także procedurę profilaktyki zakażenia przedniego odcinka oka. W kolejnych dniach pobytu położna kontynuuje działalność profilaktyczną poprzez stosowanie się do aktualnych wytycznych z zakresu podawania witaminy K oraz realizacji Programu Szczepień Ochronnych. Ponadto położna wykonuje: test pulsoksymetryczny, badanie słuchu, pobranie materiału na badanie suchej kropli krwi, zakłada kartę uodpornienia. Wszelkie procedury przeprowadzane są we współpracy z lekarzem neonatologiem. Położna zobowiązana jest także do nadzoru noworodka w zakresie ssania piersi i prawidłowej stymulacji brodawek sutkowych, zachęcania matki do podjęcia karmienia piersią oraz oceny wskaźników skutecznego karmienia. Na bieżąco obserwuje również cechy dobrostanu dziecka – oddawanie moczu i stolca, obecność odruchów noworodkowych, przyrost masy ciała, temperaturę ciała, czynność serca, czynności oddechowe, a także stan skóry: jej zabarwienie, obecność wyprysków, zmian, rumienia czy odparzeń. Położna kontroluje również częstość karmień, wielkość zjadanych porcji, oznaki głodu i nasycenia noworodka, obecność zaburzeń czynnościowych jelit, ulewanie. Sprawdza, czy oczy, uszy, usta i nos dziecka są czyste, bez obecności ropy, śluzu, zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego. Pielęgnuje kikut pępowinowy i dno pępka, obserwuje pod kątem wystąpienia przepukliny, stanu zapalnego, ziarniny, ropy. Dba o codzienną higienę dziecka i pomieszczenia, w którym ono przebywa. Odpowiada na pytania matki, pomaga w wykonywaniu podstawowych czynności pielęgnacyjnych, jak zmiana pieluszki, toaleta pępka. Kontroluje, czy położnica stosuje się do zaleceń. Położna informuje także o obowiązku zgłaszania się z noworodkiem na szczepienia ochronne, konieczności zadeklarowania dziecka do poradni POZ oraz obowiązku zgłoszenia do położnej POZ. Udziela instruktażu w zakresie techniki kąpieli noworodka, pielęgnacji kikuta pępowinowego, higieny skóry czy profilaktyki odparzeń pieluszkowych. Na zlecenie lekarza podaje mleko modyfikowane lub mleko przechowywane w banku mleka i instruuje, w jaki sposób poprawnie dokarmiać dziecko w domu.

Pielęgnacja w warunkach domowych

Problemy związane z pielęgnacją noworodka w warunkach domowych dotykają zarówno rodziców pierwszego, jak i kolejnego dziecka, choć w przypadku tych pierwszych – zdecydowanie częściej. W opanowaniu podstawowych czynności higieniczno-pielęgnacyjnych pomaga uczestnictwo w zajęciach szkoły rodzenia, dostępne w poradniach broszury informacyjne czy materiały internetowe zamieszczone na portalach parentingowych. Mimo powszechnej dostępności wielu materiałów edukacyjnych, w pierwszych tygodniach rodzicielstwa niezbędne wręcz jest wsparcie położnej POZ, która holistycznie sprawuje opiekę zarówno nad matką, jak i noworodkiem, udziela wsparcia, pomaga rozwiązać bieżące problemy, a także demonstruje sposób wykonania poszczególnych zabiegów pielęgnacyjnych.
Najwięcej pytań pojawia się w kontekście pielęgnacji kikuta pępowinowego. Należy pielęgnować go do momentu odpadnięcia minimum raz dziennie na sucho. Dodatkową toaletę pępka przeprowadza się w przypadku zabrudzenia kikuta moczem lub stolcem oraz podczas oddzielania się. Po kąpieli lub toalecie dziecka należy delikatnie przetrzeć pierścień skórny oraz przyczep kikuta czystym gazikiem oraz ostrożnie zebrać ewentualną wydzielinę z okolicy dna pępka. W tym celu można posłużyć się jednorazowym patyczkiem higienicznym, lecz należy zachować szczególną ostrożność i nie używać w tym celu siły. Zaleca się także wietrzenie kikuta, zakładanie dziecku przepuszczających powietrze ubranek oraz zapinanie pieluszki poniżej pępka, by nie drażnić mechanicznie okolicy przyczepu kikuta. Prawidłowo pielęgnowany kikut pępowinowy odpada po kilku–kilkunastu dniach od urodzenia, pozostawiając w dnie pępka niewielki strupek, który należy pozostawić do samoistnego wykruszenia. Należy zwracać baczną uwagę na powikłania podczas gojenia pępka, do których należą: zaczerwienienie pierścienia skórnego, zielono-ropna wydzielina z okolicy przyczepu pępowiny, nieprzyjemny, wręcz cuchnący zapach przypominający zepsute mięso lub jajko, zaczerwienienie skóry wokół pępka, silne krwawienie. Sytuacja ta wymaga pilnej konsultacji lekarskiej lub położnej środowiskowej. W przypadku nadkażenia bakteryjnego stosuje się miejscowe leczenie antybiotykami. Obecnie nie zaleca się pielęgnacji na mokro, choć wiele położnych środowiskowych nadal zachęca do profilaktycznego stosowania płynu antyseptycznego raz–dwa razy dziennie.
Zdecydowanie najczęściej wykonywanym zabiegiem pielęgnacyjnym jest zmiana pieluszki. Noworodek oddaje zwykle mocz po każdym karmieniu, natomiast stolce kilka razy dziennie. Pielęgnacja pośladków jest niezwykle istotna z uwagi na cienką skórę dziecka oraz delikatną warstwę hydrolipidową naskórka, a także nieustanny kontakt pośladków z kałem i moczem. Pielęgnacja noworodka i niemowlęcia polega na dokładnym oczyszczeniu okolicy krocza i pośladków, a także prewencji odparzeń poprzez zastosowanie odpowiedniego kremu. Należy bezwzględnie pamiętać, że skóra po zabiegu pielęgnacyjnym powinna być czysta i sucha, skontrolowana pod kątem występowania podrażnień lub odparzeń oraz wywietrzona. Krocze należy przemywać zawsze w kierunku odbytu, by zapobiec przeniesieniu bakterii kałowych na okolice cewki moczowej. Mycie wykonuje się jednorazowymi gazikami/wacikami zamoczonymi w lekko ciepłej wodzie, zwracając uwagę na wszelkie fałdki skórne i załamania. Dostępne na rynku chusteczki pielęgnacyjne należy stosować z umiarem, gdyż mogą powodować podrażnienia i reakcje alergiczne, za to świetnie sprawdzają się w podróży. Skórę zdrową lub delikatnie podrażnioną należy następnie posmarować kremem natłuszczającym, np. zawierającym alantoinę czy lanolinę. W przypadku wystąpienia odparzeń należy użyć kremu przeznaczonego do odparzonej skóry oraz w szczególny sposób dbać o higienę pośladków poprzez częstą zmianę pieluszki. Korzystny efekt przynosi również wietrzenie pośladków kilka razy dziennie po kilka–kilkanaście minut. Zmiana pieluszki powinna następować przed każdym karmieniem oraz minimum pół godziny po nakarmieniu dziecka, w zależności od potrzeb. Należy zwrócić uwagę na zabarwienie i konsystencję moczu i stolca. Mocz powinien mieć kolor słomkowy, natomiast stolec może przyjmować barwę od żółtej po brązową, sporadycznie jasnozieloną (po spożyciu przez matkę pokarmu zawierającego duże ilości żelaza lub stosowanie mleka modyfikowanego z wysoką zawartością tego pierwiastka). Konsystencja stolca może być półpłynna lub papkowata, zawartość pieluszki w żadnym wypadku nie powinna być wodnista i wylewająca się, ani też zbita, sucha, przypominająca kozie bobki. Sytuacje te wymagają kontaktu z lekarzem.
Dostępne są dwa rodzaje pieluszek: jednorazowe i wielorazowe. Jednorazowe składają się z warstwy chłonnej oraz ceratki i rzepów, a ze względu na dużą elastyczność pozwalają na szczelne dopasowanie do obwodu brzuszka malucha. Należy je wyrzucić po użyciu, są wygodne w stosowaniu, lecz należy pamiętać, iż mogą powodować reakcje alergiczne i podrażnienia. Drugi rodzaj pieluszek to pieluszki wielorazowego użytku, które składają się z ceratki zapinanej na napy oraz warstwy chłonnej, którą stanowią złożone pieluszki tetrowe. Po każdym użyciu pieluchy należy wymoczyć oraz uprać w wysokiej temperaturze (90°C), a następnie wyprasować żelazkiem nastawionym na wysoką temperaturę. Takie działanie zapobiega rozwojowi bakterii oraz zapewnia odpowiedni stopień higieny.
Innym zabiegiem pielęgnacyjnym jest kąpiel całego ciała oraz niezbędna codzienna kąpiel częściowa. Nie ma jednego schematu kąpieli noworodka, lecz wybierając częstotliwość tego zabiegu, należy wziąć pod uwagę cienką barierę hydrolipidową naskórka dziecka. Obowiązkowo należy utrzymywać w czystości okolice szyi (wraz ze wszystkimi fałdkami i załamaniami), pod pachami i w pachwinach, dłoni, stóp, twarzy oraz krocza. 

Twarz należy przemywać jałowymi gazikami zanurzonymi w przegotowanej wodzie. Przemywanie oczu odbywa się poziomym ruchem gazika w kierunku od zewnętrznego do wewnętrznego kącika. Zużyty gazik należy wyrzucić i w razie potrzeby użyć kolejnego, zwilżając kolejno gaziki jałową solą fizjologiczną. 
Nos dziecka wymaga toalety, jeśli pojawi się w nim sucha lub wilgotna wydzielina, jeśli pojawia się sapka niemowlęca oraz bezwzględnie w przypadku pojawienia się wydzieliny kataralnej. Do codziennej toalety nosa zdrowego dziecka wystarczy użyć jałowej soli fizjologicznej, wkraplając po jednej kropelce do każdego otworu w celu nawilżenia śluzówki. 
Toaleta uszu dziecka polega na wytarciu nadmiaru woskowiny, która zgromadziła się w okolicy małżowiny usznej. Nigdy nie należy czyścić wnętrza kanału słuchowego, gdyż grozi to zatkaniem oraz wytworzeniem czopa woskowinowego. Do czyszczenia uszu używa się gazika lub patyczka higienicznego z ogranicznikiem. 
Twarz należy przemywać delikatnie zwilżonym gazikiem w okolicy czoła, policzków, brody, a następnie czyścić fałdy skóry na szyi. Zabieg przeprowadza się z dużą dokładnością i skrupulatnością, gdyż wiele noworodków ma skłonności do ulewania, a zgromadzone w fałdach mleko kwaśnieje, co może powodować poważne odparzenia skóry. 
Podobne dolegliwości mogą pojawić się w okolicy pach i pachwin, co jest konsekwencją zaniedbań higienicznych. Dodatkowo leczenie tego typu odparzeń jest trudne z uwagi na nieustanne ocieranie warstw skóry, toteż w przypadku wystąpienia pierwszych symptomów należy separować fałdy, a jeśli wystąpi nadkażenie bakteryjne, stosuje się zaordynowane przez lekarza maści i kremy. Krocze dziecka w szczególny sposób narażone jest na odparzenia, toteż pielęgnacja tej okolicy powinna odbywać się od kilku do kilkunastu razy dziennie, wraz ze zmianą pieluszki. Dłonie i stopy wystarczy przetrzeć gazikiem zanurzonym w przegotowanej wodzie podczas wieczornej toalety oraz w razie zabrudzenia. Kąpiel całego ciała należy przeprowadzić w razie potrzeby, z częstotliwością wybraną przez rodziców. Kąpiel całego ciała przeprowadza się w wanience lub wiaderku. Potrzebne akcesoria przedstawia tabela 2.
 

Temperatura wody do kąpieli powinna oscylować w okolicach 37°C, choć można zmodyfikować ją w zależności od preferencji samego noworodka. Dziecko powinno być zanurzone co najmniej po klatkę piersiową, maksymalnie do okolicy szyi (w przypadku kąpieli w wiaderku), co gwarantuje delikatny wodny masaż całego ciała – ciepło działa kojąco i relaksująco. W zależności od upodobań rodziców oraz kondycji skóry noworodka można dodać do wody niewielką ilość płynu przeznaczonego dla najmłodszych, olejku ze słodkich migdałów lub emolientów. Należy jednak pamiętać, 
iż emolienty traktowane są jak lek, w związku z czym warto pozostawić je na wypadek wystąpienia reakcji alergicznej na typowe kosmetyki niemowlęce. Do mycia ciała i włosów przeznaczone są szampony i płyny dostępne w drogeriach i aptekach. Przed przystąpieniem do kąpieli należy zadbać o to, by przewijak i wanienka znalazły się blisko siebie, a na stoliku zostały zgromadzone niezbędne akcesoria. Nie należy w żadnym wypadku opuszczać dziecka ani na moment przez cały czas trwania zabiegu! Temperatura w pomieszczeniu powinna zapewniać komfort cieplny noworodka. Po rozebraniu dziecka należy włożyć je ostrożnie do wody, a następnie umyć ręką lub myjką, używając łagodnego płynu. Istotny jest prawidłowy, stabilny chwyt, aby ruchliwy maluch nie wyśliznął się z rąk rodzica. Nie powinno się celowo moczyć uszu dziecka, choć duża ilość woskowiny umożliwia swobodne wypłynięcie pojedynczych kropelek wody. Nie należy obawiać się także okolicy ciemienia przedniego i tylnego podczas mycia główki czy czesania włosów. W przypadku pojawienia się ciemieniuchy przed kąpielą smaruje się owłosioną skórę głowy płynem na ciemieniuchę lub oliwką, a następnie pozostawia pod czapeczką na kilka–kilkanaście minut, po czym standardowo należy umyć dziecku włosy i pozostałości ciemieniuchy wyczesać szczoteczką lub grzebykiem. Bezwzględnie zakazane jest ręczne zeskrobywanie strupków paznokciami, gdyż grozi to wytworzeniem się ran i nadkażeniem bakteryjnym. Umyte dziecko należy owinąć ręcznikiem celem zapewnienia komfortu cieplnego, a następnie delikatnie osuszyć poprzez przyciskanie ręcznika do ciała. Zabronione jest pocieranie naskórka. Okolice pępka i krocza należy dodatkowo osuszyć za pomocą papierowego ręcznika. Następnie stosuje się standardowe postępowanie jak podczas zmiany pieluszki. Ciało dziecka można posmarować balsamem dla niemowląt ewentualnie emolientem, jeśli skóra jest przesuszona lub łuszczy się. Kolejny krok stanowi toaleta twarzy, fałdek na szyi, czesanie włosów, ewentualne obcięcie paznokci oraz toaleta pępka.
Ostatnim zabiegiem, który nastręcza rodzicom wielu trudności, jest obcinanie paznokci na dłoniach i stopach dziecka. Z uwagi na ich cienką płytkę oraz ruchliwość malucha najlepiej przeprowadzać zabieg w trakcie snu noworodka. Do obcinania paznokci można użyć – w zależności od preferencji rodzica – cążków lub nożyczek, zachowując szczególną ostrożność, by nie skaleczyć dziecka. Brzegi paznokci nie powinny być zaokrąglone, gdyż grozi to bolesnym wrastaniem płytki w skórę. Zabieg przeprowadza się w miarę potrzeb.
Prawidłowo wykonywane czynności higieniczno-pielęgnacyjne u noworodka stanowią fundament jego zdrowia oraz dobrostanu. Regularna ocena efektywności zabiegów dokonywana przez rodziców oraz położną POZ zapewnia wczesne wykrycie nieprawidłowości, jak np. odparzenia, zadrapania czy zakażenie bakteryjne. W dobie powszechnej dostępności materiałów edukacyjnych dla rodziców oraz zmodyfikowanych standardów opieki okołoporodowej opieka nad noworodkiem przebiega w sposób holistyczny, dając dziecku pole do harmonijnego i zdrowego rozwoju.

Piśmiennictwo:

1. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce – Zalecenia PTN, wyd. IV, 2021.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.
3. Szczapa J. (red.), Podstawy neonatologii, PZWL, Warszawa 2008.
4. Murkoff H., Sharon M., Pierwszy rok życia dziecka, Rebis, 2015.