Pozorny a rzeczywisty niedobór pokarmu

Fizjologia laktacji

Pokarm kobiecy produkowany jest w kanałach mlecznych gruczołu sutkowego podczas procesu zwanego laktogenezą.

Laktogeneza I 
Odbywa się w okresie ciąży, a jej zadaniem jest przygotowanie gruczołu piersiowego do efektywnej laktacji. Pod wpływem estrogenów kanały mleczne poszerzają się, następuje wzrost tkanki gruczołowej, a także powstają nowe zraziki wydzielnicze, co skutkuje powiększeniem piersi i ich uwrażliwieniem, a także zwiększeniem ich masy łącznie nawet do 400–600 g. Stają się one mocno ukrwione, a na ich powierzchni zaobserwować można wyraźne unaczynienie. Obserwuje się również silną pigmentację brodawki i pojawienie się gruczołów Montgomery’ego. Wpływ hormonów endogennych i łożyskowych widoczny jest w postaci hamowania wypływu pokarmu (za co odpowiadają hormony steroidowe łożyska) oraz różnicowania komórek nabłonka pęcherzyków wydzielniczych (za co odpowiedzialny jest progesteron łożyskowy). Od około szesnastego tygodnia ciąży produkowane jest tzw. prepartum milk, a w piersiach zgromadzone zostają zapasy tłuszczu jako rezerwuar energetyczny na potrzeby późniejszej laktacji. Urodzenie łożyska aktywuje II etap laktogenezy.

Laktogeneza II (galaktogeneza)
Znana powszechnie jako etap nawału mlecznego, rozpoczyna się około 30–40 minut po urodzeniu łożyska, natomiast obfity i gwałtowny proces wytwarzania pokarmu pojawia się najczęściej między 2 a 3 dobą połogu. Proces ten jest uwarunkowany gwałtownym obniżeniem stężenia estrogenów i progesteronu oraz utrzymaniem wysokiego poziomu prolaktyny, a także wzrostem powinowactwa dla tego hormonu w obrębie gruczołu sutkowego. Występuje niezależnie od ssania piersi, toteż z nawałem borykają się również kobiety, które dziecko utraciły. 

Laktogeneza III (galaktopoeza)
Aby laktacja mogła zostać utrzymana i tym samym osiągnąć etap laktogenezy III (galaktopoezy), należy spełnić kilka warunków. Po około 4 tygodniach regularnego karmienia piersią następuje etap stabilizacji laktacji, który może trwać nawet kilka lat, w zależności od potrzeb dziecka i akceptacji matki. Wydzielanie mleka w trzeciej fazie laktogenezy jest procesem neurohormonalnym, regulowanym przez mechanizm autokrynny na zasadzie odruchu prolaktynowego i oksytocynowego. Mleko kobiece jest produkowane i wydzielanie na żądanie dziecka, które poprzez specyficzne ruchy warg i języka stymuluje sutek. Impuls nerwowy daje sygnał przysadce mózgowej do bieżącej produkcji i wypływu pokarmu.

Fazy wypływu pokarmu

Galaktokineza – to faza wypływu pokarmu. Dzieli się ją umownie na dwa etapy różniące się proporcjami w składzie mleka. Obydwa rodzaje pokarmu wypływają równoczasowo, ale w zależności od fazy karmienia przeważa jeden z nich.

• Mleko I fazy – to mleko płynne, o konsystencji wody, które opuszcza pierś szybkim strumieniem niemal natychmiast po przystawieniu dziecka. Dla wielu kobiet wystarczający jest także bodziec słuchowy w postaci płaczu noworodka, a nawet wygenerowanie myśli o własnym dziecku, by zainicjować wypływ pokarmu. Mleko I fazy pojawia się również na wkładce laktacyjnej pod wpływem ucisku z zewnątrz (ciasny biustonosz, niewygodna pozycja do spania) lub po dłuższej przerwie między karmieniami.
• Mleko II fazy – to mleko, w którym przeważa komponent tłuszczowy. Jest gęste, bardziej kaloryczne, wolniej wypływa z piersi – po około 2–3 minutach aktywnego ssania. Jego ilość modulowana jest przez samo dziecko.

Oznaki głodu u noworodka

Każda mama musi nauczyć się nie tylko samego karmienia piersią, ale także rozpoznawania wczesnych oznak głodu u swojego dziecka. Rozdzierający płacz, będący późną oznaką głodu, jest trudny do ukojenia oraz sprawia, że karmienie staje się nieefektywne. Subtelne sygnały zbliżającej się pory posiłku to m.in. wkładanie rączek do buzi, mlaskanie, wysuwanie języka, odruch szukania (otwieranie ust i wykonywanie ruchów głową w poszukiwaniu piersi), popłakiwanie, zniecierpliwienie, machanie kończynami. Korzystniejsze jest zatem podanie piersi po zaobserwowaniu tego typu zachowań niż ignorowanie pierwszych symptomów i dopuszczenie do eskalacji dziecięcego napięcia. Dlatego też pory karmienia reguluje samo dziecko, a karmienie naturalne powinno odbywać się „na żądanie”. Z czasem rozpoznawanie oznak głodu przychodzi matce coraz łatwiej, a odpowiednio szybka reakcja pozwala na zaspokojenie podstawowych potrzeb malucha oraz zapewnienie wydajnej laktacji.

Wskaźniki skutecznego karmienia

Wydajność laktacji podlega ocenie zarówno podczas pobytu matki i dziecka w szpitalu, jak i podczas wizyt patronażowych położnej POZ w środowisku domowym. Na początku położna przeprowadza szczegółowy wywiad z pacjentką m.in. pod kątem przebiegu ciąży, porodu, wczesnego połogu oraz przebiegu laktacji w przeszłości. Stanowi on uzupełnienie pozostałej dokumentacji, jak np. wywiad ogólny. W niektórych placówkach zostaje założona także „karta przebiegu laktacji”, w której zostają zanotowane wszelkie problemy dotyczące karmienia piersią. Położna podczas wizyty u pacjentki ocenia stan piersi oraz brodawek sutkowych – stopień napełnienia gruczołów, ich ocieplenie, wygląd, konsystencję, obecność guzków i grudek, a także ewentualne spękanie brodawek sutkowych, macerację, obecność ropy, krwi czy zakażenia grzybiczego. Ocenie podlega także sam proces ssania piersi przez dziecko. Położna kontroluje sposób przystawiania dziecka do piersi, pomaga skorygować pozycję do karmienia, nadzoruje mechanizm karmienia, głębokość przystawienia (zbyt płytkie przystawienie powoduje charakterystyczne cmokanie), sprawdza, czy słychać odgłos połykania pokarmu podczas karmienia (tabela 1). Kluczowym elementem badania jest kontrola masy ciała noworodka. Prawidłowy dobowy przyrost masy wynosi około 25–30 g. Ponadto dziecko moczy pieluszkę około 10 razy na dobę, a także oddaje stolec o prawidłowej konsystencji, adekwatnie do wieku. Jeśli wzrost wagi dziecka nie wykazuje tendencji wzrostowej lub w pierwszych dniach życia ulegnie spadkowi o 7%, a nie istnieją dodatkowe kliniczne symptomy świadczące o nieprawidłowościach czy patologiach małego organizmu, należy ze szczególną starannością pochylić się nad procesem karmienia. Istnieje wiele metod, które można zastosować w warunkach domowych, aczkolwiek niektóre matki decydują się na skorzystanie z porady certyfikowanego doradcy laktacyjnego w poradni laktacyjnej.