Rola probiotyków w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są utrapieniem zarówno dla rodziców, dziecka, jak i medyków zajmujących się pacjentem. Nierzadko wymagają długiej diagnostyki i wykluczenia szeregu przyczyn różnorakich dolegliwości. Przyczyny zaburzeń i metody ich leczenia owiane są wieloma mitami, dlatego warto edukować rodziców i rozwiewać ich wątpliwości. Poniższy artykuł omawia zastosowanie probiotyków w terapii zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem kolki niemowlęcej.

Epidemiologia zaburzeń czynnościowych

Do czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego należą dolegliwości związane z zaburzeniem interakcji mózg-przewód pokarmowy, prowadzące do wystąpienia objawów związanych z: zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, nadwrażliwością trzewną, zmianami mikrobiologicznymi i immunologicznymi, przetwarzaniem w OUN. Opisuje się je jako nieprawidłowe centralne wzmocnienie percepcji prawidłowego bodźca trzewnego. Wśród przyczyn wymienia się również: niedojrzałość przewodu pokarmowego i uwarunkowania genetyczne. Przyjmuje się holistyczny model bio-psycho-socjalny, gdzie narządem efektorowym jest przewód pokarmowy [2].

Aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci wyznaczają Kryteria Rzymskie IV. Dzieci ujęte są w dwie grupy wiekowe. Pierwszą grupę stanowią noworodki, niemowlęta i dzieci do ukończenia 3. roku życia. Druga grupa to dzieci i młodzież w wieku 4–18 lat. Podział zaburzeń czynnościowych oparto na dominujących objawach, np.: wymioty, kolki, biegunki, zaparcia, bóle brzucha. Rozpoznanie zaburzeń powinno być oparte na wnikliwym wywiadzie (badanie podmiotowe) oraz badaniu fizykalnym (przedmiotowym). Badania dodatkowe ogranicza się do niezbędnego minimum, tylko w uzasadnionych przypadkach. Szacuje się, że tylko 10% dzieci z przewlekłym bólem brzucha cierpi z powodu chorób organicznych, natomiast aż 90% – z powodu zaburzeń czynnościowych [3].

Wpływ mikrobioty na zaburzenia czynnościowe

Istnieje coraz więcej dowodów naukowych na związek zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego z mikrobiotą jelitową, określaną potocznie mianem „drugiego mózgu”. Działanie mikrobioty na nasz organizm jest wielokierunkowe – zrównoważona mikrobiota przewodu pokarmowego ma kluczowe znaczenie dla zdrowia, a zmiany jej składu lub aktywności, zwane dysbiozą, przyczyniają się do wielu schorzeń [4].

To właśnie dysbioza może być odpowiedzialna za przewlekły proces zapalny, który z kolei może wpływać na zmiany czynnościowe przewodu pokarmowego, prowadzić do nadmiernej produkcji gazów, a także zaburzać funkcję tzw. bariery jelitowej, prowadząc do jej nieszczelności.

Na kształtowanie się mikrobioty we wczesnym okresie życia wpływają powszechnie znane czynniki:

• droga porodu (zalecany drogami natury),
• sposób żywienia dziecka (zalecane karmienie pokarmem kobiecym),
• wiek ciążowy (poród przedwczesny niesie ryzyko zaburzeń mikrobioty),
• czynniki środowiskowe (pobyt w oddziale intensywnej opieki medycznej, antybiotykoterapia) [5].

Biotyki

Mikrobiotę można modyfikować, wpływając na nią negatywnie, m.in. przez stosowanie antybiotyków zmniejszających ilość dobroczynnych bakterii jelitowych, ale także pozytywnie – przez stosowanie probiotyków. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia probiotyki to żywe mikroorganizmy, które po przyjęciu w odpowiedniej ilości wywierają korzystne działanie na nasz organizm [6]. Probiotyki naturalnie występują w przewodzie pokarmowym człowieka, w jamie ustnej i na powierzchni skóry. Preparaty probiotyczne są łatwo dostępne (można je kupić bez recepty), są stosunkowo tanie i powodują niewiele skutków ubocznych – właściwie jedynym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu [7, 8].

Mechanizmy działania probiotyków zostały przedstawione na ryc. 1 (na postawie [9]).

Należy pamiętać o rozróżnieniu preparatów probiotycznych, prebiotycznych, postbiotycznych i synbiotycznych. Prebiotykami nazywamy substraty, które są wykorzystywane przez drobnoustroje gospodarza, z kolei postbiotki to preparaty nieożywionych drobnoustrojów i ich składników. Synbiotyki to połączenie prebiotyków i probiotyków. Wszystkie te preparaty wywierają korzystny wpływ na organizm gospodarza [10, 11].

Źródłem bakterii probiotycznych dla noworodka jest mleko matki, nazywane „złotym standardem” w żywieniu niemowląt. Mleko kobiece wykazuje „efekt bifidogenny”, czyli działanie prebiotyczne, ze względu na niskie stężenie białek i fosforanów, a zarazem obecność laktoferyny, laktozy, nukleotydów i oligosacharydów [12]. Dlatego też największą ilość Bifidobacterium i Lactobacillus – bakterii o właściwościach probiotycznych obserwuje się właśnie u dzieci karmionych piersią.

Bifidobacterium i Lactobacillus jako jedne z pierwszych kolonizują przewód pokarmowy noworodka, jednak jedynie podczas porodu naturalnego (bakterie te pochodzą z przewodu pokarmowego matki). Dzieci urodzone metodą cesarskiego cięcia zostają skolonizowane przez bakterie pochodzące ze skóry matki, ale również te ze środowiska szpitalnego [13], pełnego bakterii patogennych. 

Skład mikrobioty ma wpływ na wiele procesów chorobowych, a co za tym idzie, jej modyfikacja oddziałuje na ich leczenie czy zapobieganie. Poniżej opisano zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego mające związek ze składem flory jelitowej.

Ryc. 1

Kolka niemowlęca

Kolka niemowlęca jest częstym zaburzeniem (dotyczy 10–40% niemowląt) pojawiającym się w pierwszych tygodniach życia, a ustępującym około 4.–5. miesiąca [14]. Do rozpoznania wymagane jest spełnienie wszystkich poniższych kryteriów:

• objawy pojawiają się i ustępują u dziecka w wieku poniżej 5. miesią̨ca życia,
• nawracające i długo trwające napady płaczu, grymaszenia lub drażliwości dziecka rozpoczynające się bez uchwytnej przyczyny, którym nie można zapobiec i które są trudne do ukojenia,
• prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka, brak gorączki lub innych chorób [1].

Etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa. Kolka niemowlęca związana jest z dysbiozą jelitową, a także łagodnym przewlekłym stanem zapalnym przewodu pokarmowego. Wpływ na objawy może mieć niedojrzałość czynnościowa i neurohormonalna przewodu pokarmowego, a także nieprawidłowe więzi emocjonalne pomiędzy matką a dzieckiem [14]. Z codziennej praktyki wynika, że to jedno z tych zaburzeń, które należy „przeczekać”, są jednak przypadki, kiedy występujące objawy wymagają pogłębionej diagnostyki.
Następujące „czerwone flagi” stanowią wskazanie do dalszej diagnostyki:

• gorączka,
• ospałość,
• nadmierne wymioty,
• wzdęcie brzucha,
• utrudnione karmienie lub utrata masy ciała [15].

Leczeniem pierwszego rzutu w kolce niemowlęcej jest przede wszystkim uspokojenie rodziców i wytłumaczenie im istoty problemu. Należy uświadomić opiekunom, że kolka niemowlęca nie jest chorobą zagrażającą życiu, ma charakter przejściowy i ustępujący. Przydatne może okazać się wyjaśnienie, że płacz jest podstawową formą komunikacji niemowląt, u których występuje zjawisko normalnej krzywej płaczu. Odnosi się ona do niewyjaśnionego płaczu niemowląt występującego od urodzenia, ze szczytem około 6.–8. tygodnia, ustępującego samoistnie do trzeciego miesiąca życia [16], czyli w okresie, kiedy występuje także kolka jelitowa.

Dopiero potem powinno się sięgnąć po metody farmakologiczne czy dietetyczne. Jak potwierdza literatura, skład mikrobiomu przewodu pokarmowego jest powiązany z rozwojem kolki niemowlęcej. Najwięcej badań z randomizacją dotyczy stosowania probiotyków zawierających szczepy Lactobacillus reuteri DSM 27938 [4].

Dowiedziono, że profilaktyczne stosowanie L. reuteri DSM 17 938 w dawce 10^8 CFU przez pierwsze 3 miesiące życia zmniejsza nasilenie kolki jelitowej w porównaniu z placebo [17]. Ten szczep daje najbardziej obiecujące wyniki w samym leczeniu kolki [18]. Jeśli chodzi o inne szczepy, stosowanie Bifidobacterium animalis subsp. BB-12 w leczeniu powodowało skrócenie czasu trwania płaczu o 46 minut dziennie w porównaniu do placebo [19]. Dowody na modyfikację diety matki, stosowanie laktazy, sacharozy czy simetikonu są słabe. Niezbędne są dalsze dobrze zaprojektowane badania kliniczne, aby wzmocnić dowody na wszystkie te interwencje [20]. 

Choć wiadomo, że pokarm matki jest najlepszym wyborem dla rosnącego i prawidłowo rozwijającego się dziecka, u dzieci żywionych mieszankami modyfikowanymi można spróbować terapii żywieniowej, stosując dobrze zbadane mieszanki typu comfort. Mają one korzystny wpływ na mikrobiotę, a tym samym mogą mieć udział w zmniejszeniu dolegliwości kolkowych u niemowlęcia.

Jednak należy dołożyć wszelkich starań, by pomóc rodzicom w zmaganiach z problemem kolki i przede wszystkim zapobiegać jej następstwom, do których zaliczyć można: depresję poporodową, zespół dziecka potrząsanego oraz wczesne odstawienie dziecka od karmienia piersią [21]. Często postępowanie zalecane w kolce niemowlęcej opiera się na doświadczeniu opiekunów – ciepła kąpiel niemowlęcia, masowanie brzucha, spacer z dzieckiem w wózku.

Zespół jelita drażliwego

IBS (ang. Irritable Bowel Syndrome) definiowany jest jako co najmniej trzy epizody bólu brzucha, wystarczająco silne, aby wpłynąć na aktywność, przez okres dłuższy niż trzy miesiące [22]. Suplementacja probiotykami może zmniejszyć ból brzucha u pacjentów pediatrycznych z IBS [23]. Jednak wyniki metaanaliz badających skuteczność probiotyków są niejednoznaczne, a więc nie są one rekomendowane do stosowania w leczeniu IBS u dzieci [24]. Niektóre szczepy bakterii, takie jak LGG i L. reuteri DSM 17 938 w większości przeprowadzonych badań okazały się skuteczne [25, 26].

Czynnościowy ból brzucha

Czynnościowy ból brzucha dotyka do 25% wszystkich dzieci i niemowląt na całym świecie. To znaczny, ale nie zadziwiający odsetek, jeśli weźmie się pod uwagę jego skomplikowaną biopsychospołeczną etiologię obejmującą złożone interakcje w obrębie osi mikrobiota-jelito-mózg [27]. Nie ma wystarczających dowodów na korzyści stosowania probiotyków w przypadku czynnościowych bólów brzucha [28]. Jedynie L. rhamnosus GG wydaje się zmniejszać częstotliwość i intensywność bólu brzucha, ale tylko u dzieci z zespołem jelita drażliwego [28, 29].

Zaparcie czynnościowe

Zaparciem nazywamy występowanie zbyt długich odstępów między wypróżnieniami (rzadziej niż 2 razy w tygodniu) lub oddawanie stolców z dużym wysiłkiem [30]. Leczeniem pierwszego rzutu są makrogole, ale stosuje się także szereg działań niefarmakologicznych. Jak wiadomo, konwencjonalne leczenie zaparcia czynnościowego u dzieci nie zawsze zapewnia zadowalającą poprawę, sugerowano więc użycie probiotyków w leczeniu [31]. Jednak wytyczne ESPGHAN i NASPGHAN wskazują na niewystarczające dowody skuteczności stosowania probiotyków w tym schorzeniu i nie są one rekomendowane [32].

Podsumowanie

Probiotyki są łatwo dostępne bez recepty, jednak warto zwrócić uwagę na skład specyfików i polecać te, które mają skuteczność udowodnioną w badaniach klinicznych. Najwięcej dowodów na skuteczność probiotyków w leczeniu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego wykazuje stosowanie ich w kolce niemowlęcej. W przypadku tego schorzenia niemniej ważne jest uspokojenie oraz edukacja rodziców i wytłumaczenie im istoty problemu. W pozostałych schorzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego probiotyki mogą być stosowane jako uzupełnienie terapii. Temat stosowania biotyków w leczeniu zaburzeń czynnościowych wymaga większej liczby przeprowadzonych badań, więc nie można wykluczyć, że w przyszłości będą one odgrywały znacznie większą rolę w leczeniu.

Piśmiennictwo:

1. Kwiecień J., Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci, „Standardy Medyczne Pediatria” 13, 2016, 597–605.
2. Kwiecień J., Toporowska-Kowalska E., Kryteria Rzymskie – czynnościowe choroby przewodu pokarmowego, w: Gastroenterologia dziecięca, Media Press, wyd. 1, 2016, 44–51.
3. Spee L.A., Lisman-Van Leeuwen Y., Benninga M.A., Bierma-Zeinstra S.M., Berger M.Y., Prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice, „Scand J Prim Health Care” 31(4), 2013, 197–202.
4. Szajewska H., Biotyki – co wiemy w 2021 roku? „Standardy Medyczne Pediatria” 18, 2021, 437–446.
5. Chong C.Y.L., Bloomfield F.H., O’Sullivan J.M., Factors Affecting Gastrointestinal Microbiome Development in Neonates, „Nutrients” 10(3), 2 018 274.
6. Hill C., Guarner F., Reid G. et al., The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic, „Nat Rev Gastroenterol Hepatol”. 11, 2014, 506–514.
7. Lactobacillus; https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=484; dostęp: 05.05.2022
8. Bifidobacterium; https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=484; dostęp: 05.05.2022
9. Szajewska H., Probiotyki i prebiotyki, w: Szajewska H., Horvath A., Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży, Medycyna Praktyczna, 2017, 82–86.
10. Swanson K.S., Gibson G.R., Hutkins R. et al., The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of synbiotics, „Nat Rev Gastroenterol Hepatol”. 17, 2020, 687–701.
11. Salminen S., Collado M.C., Endo A. et al., The International Scientific Association of Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of postbiotics, „Nat Rev Gastroenterol Hepatol” 18, 2021, 649–667.
12. García-Ricobaraza M., García-Santos J.A., Escudero-Marín M., Diéguez E., Cerdó T., Campoy C., Short- and Long-Term Implications of Human Milk Microbiota on Maternal and Child Health, „Int J Mol Sci”. 22(21), 2021, 11 866.
13. Milani C.I et al., The First Microbial Colonizers of the Human Gut: Composition, Activities, and Health Implications of the Infant Gut Microbiota, „Microbiol Mol Biol Rev”. 81(4), 2017, 36‑117. 
14. Horvath A., Szajewska H., Kolka niemowlęca, w: Gastroenterologia dziecięca, wyd. 1, Media Press, 2016, 49–51
15. Lam T., Cha P.C., Goh L.H., Approach to infantile colic in primary care, „Singapore Medical Journal”, 60(1), 2019, 12–16. 
16. Jordan G.J., Arbeau K., McFarland D., Ireland K., Richardson A., Elimination communication contributes to a reduction in unexplained infant crying, „Med Hypotheses” 142, 2020, 109 811.
17. Ong T.G., Gordon M., Banks S.S.C, Thomas M.R, Akobeng A.K., Probiotics to prevent infantile colic, „Cochrane Database of Systematic Reviews” 3, 2019.
18. Hjern A., Lindblom K., Reuter A., Silfverdal S.A., A systematic review of prevention and treatment of infantile colic, „Acta Paediatr”. 109(9), 2020, 1733–1744.
19. Chen K. et al., Efficacy of Bifidobacterium animalis subsp. lactis, BB-12® on infant colic – a randomised, double-blinded, placebo-controlled study, „Benef Microbes”. 12(6), 2021, 531–540.
20. Harb T., Matsuyama M., David M., Hill R.J., Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants, „J Pediatr Gastroenterol Nutr”. 62(5), 2016, 668–686.
21. Sung V., Infantile colic, „Australian Prescriber” 41(4), 2018, 105–110. 
22. Devanarayana N.M., Rajindrajith S., Irritable bowel syndrome in children: Current knowledge, challenges and opportunities, „World journal of gastroenterology” 24(21), 2018, 2211–2235. 
23. Fatahi S. et al., Effects of probiotic supplementation on abdominal pain severity in pediatric patients with irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials, „World J Pediatr”. 18(5), 2020, 320–332.
24. Levy E.I., De Geyter C., Ouald Chaib A., Aman B.A., Hegar B., Vandenplas Y., How to manage irritable bowel syndrome in children, „Acta Paediatr”. 111(1), 2022, 24–34. 
25. Francavilla R. et al., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain, „Pediatrics” 126(6), 2010, 1445–1452.
26. Kianifar H. i et al., Probiotic for irritable bowel syndrome in pediatric patients: a randomized controlled clinical trial, „Electron Physician”. 7(5), 2015, 1255–1260. 
27. Thapar N., Benninga M.A., Crowell M.D. et al., Paediatric functional abdominal pain disorders, „Nat Rev Dis Primers” 6, 2020, 89.
28. Wegh C.A.M., Benninga M.A., Tabbers M.M., Effectiveness of Probiotics in Children With Functional Abdominal Pain Disorders and Functional Constipation: A Systematic Review, „J Clin Gastroenterol”. 52(1), 2018. 
29. Horvath A., Dziechciarz P., Szajewska H., Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood, „Aliment Pharmacol Ther”. 33(12), 2011, 1302–1310. 
30. Socha P., Lebesztejn D., Kamińska D., Zaparcia i nietrzymanie stolca, w: Gastroenterologia dziecięca, wyd. 1, Media Press, 2016, 62–66.
31. Wojtyniak K., Szajewska H., Systematic review: probiotics for functional constipation in children, „European Journal Of Pediatrics” 176(9), 2017, 1155–1162.
32. Tabbers M.M., Di Lorenzo C., Berger M.Y. et al., Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN, „J Pediatr Gastroenterol Nutr”. 58, 2014, 265–281.