Pielęgnacja i regeneracja krocza od ciąży do połogu

Przygotowywanie pacjentki do macierzyństwa obejmuje wiele aspektów, jej sferę fizyczną, psychiczną, edukacyjną, położne otaczają opieką parę przyszłych rodziców, przygotowując ich do odgrywania odpowiednich ról społecznych. Jednym z ważniejszych, lecz często nieartykułowanych przez pacjentki zagadnień, jest odpowiednie przygotowanie do porodu tkanek krocza, ich ochrona podczas aktu rodzenia, a także gojenie obrażeń porodowych oraz rehabilitacja uroginekologiczna.
Każda kobieta powinna zadbać o stan swojego krocza, nie tylko w kontekście czekającego ją porodu, ale z faktu samego obciążenia mięśni dna miednicy przed rozwijającą się ciążę. Powinno się zachęcać każdą zdrową ciężarną do bezpiecznej dla ciąży aktywności fizycznej. Umiarkowane ćwiczenia w fizjologicznie przebiegającej ciąży łagodzą obciążenie, jakiemu poddawany jest organizm przez ciążę. Ruch wzmacnia mięśnie, wspiera prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia, usprawnia pracę układu pokarmowego, pobudza układ nerwowy i narządy zmysłów. Regularna aktywność fizyczna zapobiega odkładaniu się nadmiaru tkanki tłuszczowej, fizycznie przygotowuje kobietę do trudów porodu i wczesnego macierzyństwa. Lista zalet wynikających z aktywnego trybu życia jest długa i obejmuje wszystkie układy organizmu. Na szczególną uwagę zasługuje wpływ aktywności na wydolność mięśni krocza i ich pracę podczas czekającego kobietę porodu fizjologicznego.
Odpowiednio zaplanowane i regularnie wykonywane ćwiczenia wzmacniają mięśnie Kegla. Silne mięśnie dna miednicy to:

• minimalizacja problemów związanych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, nietrzymaniem gazów i problemów z defekacją podczas ciąży i po porodzie;
• poprawa satysfakcji seksualnej;
• wzmocnienie kanału rodnego, co przekłada się na większą świadomość ciała i mniejszy wysiłek włożony w II okresie porodu;
• szybsza regeneracja funkcji mięśni po porodzie;
• rutyna sprawia, że kobieta ćwiczy mięśnie także po porodzie, minimalizując problemy uroginekologiczne w przyszłości.

Badania i obserwacje pokazują, że odpowiednio przeprowadzona edukacja przedporodowa pozytywnie wpływa na zachowania i nawyki uczestniczących w niej pacjentek. Stwierdza się, że uczestniczki kursów szkoły rodzenia chętniej korzystają w domu i podczas porodu z nauczonych ćwiczeń, niż pacjentki, które zdecydowały się na samodzielnie poszukiwanie informacji ze źródeł innych niż personel medyczny. Położne mają ogromny wpływ na kształtowanie właściwych postaw swoich pacjentek, stąd ważny jest ich ciągły rozwój zawodowy, a także docieranie do jak największej liczby pacjentek.

Masaż krocza

Warto w III trymestrze ciąży do ćwiczeń fizycznych wprowadzić aktywne zaangażowanie zewnętrznych tkanek krocza. Mowa o masażu wykonywanym przez ciężarną, który ma uelastycznić skórę krocza i przyzwyczaić ją do narastającego napięcia. Metaanalizy pokazują, że masaż samodzielnie i regularnie wykonywany przez kobietę na co najmniej miesiąc przed porodem znamiennie zmniejsza ryzyko urazów krocza wymagających szycia. Masaż krocza powinno się wykonywać regularnie, najlepiej codziennie, z wykluczeniem okresów infekcji intymnych. Do masażu krocza kobieta może wykorzystywać naturalne oleje, np. olejz oliwek, awokado, słodkich migdałów czy kiełków pszenicy, z dodatkiem kilku kropli witaminy E.
Masaż wykonuje się w pozycji klęczącej z jedną nogą odwiedzioną i opartą na stopie albo w pozycji stojącej z jedną nogą opartą o krzesło. Ciężarna do masażu początkowo używa opuszki jednego palca, wykonuje nim w przedsionku pochwy ruchy okrężne, uciska przedsionek w kierunku odbytu do momentu odczucia pieczenia tkanek. Po kilku dniach takich ćwiczeń należy dołożyć kolejny palec. Zaleca się stopniowe zwiększanie liczby masujących palców do maksymalnie czterech.

Dieta i higiena intymna

Nie wolno zapominać o dbałości o codzienną higienę – odpowiednio zbilansowaną dietę i nawodnienie, a także właściwą odzież i bieliznę. Podaż płynów i składników odżywczych zgodnie z dobowym zapotrzebowaniem wpływa na odżywienie tkanek i skóry, zwiększając ich elastyczność. Właściwa dieta, bogata w naturalne probiotyki i uboga w cukry, potrafi pozytywnie wpływać na stan flory fizjologicznej pochwy, chroniąc ją przed fizjologiczną dla stanu ciąży atrofią.
Należy zadbać o higieną intymną w ciąży, szczególnie w okresie poprzedzającym poród. Infekcje, głównie grzybicze, na które kobiety z powodów hormonalnych są bardziej podatne w ciąży, mogą poważnie komplikować plany ochrony krocza podczas porodu. Pochwa w stanie mikrobiologicznej równowagi jest najbardziej elastyczna, a jej obrażenia goją się najsprawniej. Gojenie obrażeń przy współtowarzyszącej infekcji grzybiczej jest bardzo trudne.
Ciąża, z powodu obniżonego poziomu estrogenów, jest okresem, w którym równowaga flory bakteryjnej pochwy jest bardzo niestabilna. Brak ochrony hormonalnej powoduje, że wzrasta pH pochwy, zaburza się synteza kolagenu w jej tkankach, a mechanizm samooczyszczania pochwy z użyciem kwasu mlekowego nie działa tak sprawnie, przez co ciężarne narażone są na częstsze infekcje intymne. Zdarza się, że bez cech klinicznych infekcji pojawiają się uczucie suchości, pieczenia, trudności z podjęciem współżycia płciowego.
Pacjentce, która nie może sobie poradzić z uporczywymi dolegliwości, można zaproponować, jako leczenie wspomagające lub profilaktykę, długoterminowe stosowanie preparatów do higieny intymnej lub globulek z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym. Kwas hialuronowy jest cząsteczką multipotencjalną – ma właściwości hydrofilne – powleka tkanki specyficznym biofilmem, co zatrzymuje w nich wodę, zabezpieczając przed utratą nawilżenia. Właściwość ta sprawia, że drobnoustroje mają utrudniony dostęp do uszkodzonych tkanek. Substancja ta poprawia transport związków odżywczych, wpływa korzystnie na procesy gojenia i tworzenia nowego nabłonka.

Ochrona krocza przy porodzie

Zaangażowanie kobiety w ćwiczenia w ciąży i przygotowanie do porodu może nie dać spodziewanego efekty, jeżeli jej poród będzie poprowadzony bez zamiaru ochrony krocza. Podstawowe założenia, mające na celu ochronę krocza podczas porodu, to:

• poród aktywny – w całym I okresie porodu rodząca ma nieograniczoną możliwość poruszania się oraz zmiany pozycji ciała w zależności od jej potrzeb, dobór najwygodniejszej z pozycji wertykalnych w okresie parcia, możliwość wykorzystania wody jako jednej z metod przeciwdziałania bólowi porodowemu;
• parcie spontaniczne, a nie kierowane w II okresie porodu;
• wspierająca położna, z doświadczeniem porodów z ochroną krocza, oraz dobra współpraca rodzącej z położną.

Stosowanie pozycji wertykalnych, z pozostawieniem rodzącej możliwości wyboru pozycji zgodnie z tym, co czuje, usprawnia przebieg porodu i daje rodzącej większą satysfakcję z jego przebiegu. Nacisk przechodzącej przez kanał rodny główki dziecka na tkanki dna miedniczy i krocza w pozycjach wspomaganych siłą grawitacji jest równomierny. W przeciwieństwie do pozycji horyzontalnych nie ma mniej i bardziej napinających się tkanek, czyli bardziej podatnych na pęknięcie struktur w kroczu.
Stosowanie wody podczas porodu dodatkowo uelastycznia tkanki krocza. Możliwość pozostawania pod prysznicem lub zanurzenia w wodzie podczas immersji wodnej wpływa na dostosowywanie się tkanek do rodzącej się główki dziecka, co zmniejsza ryzyko konieczności nacięcia krocza.

Gojenie ran po porodzie

Obrażenia tkanek miękkich krocza, które wymagały zaopatrzenia szwami, wymagają odrębnej pielęgnacji. Tak, jak w przypadku wszystkich ran, kluczowe dla ich gojenia jest: dbanie o właściwą higienę, dostęp do powietrza, oraz utrzymanie odpowiedniego poziomu nawilżenia gojących się tkanek. O takie nawilżenie można zadbać stosując płyny do przemywania ran zawierające w swym składzie wodę i kwas podchlorawy. Należy przypominać położnicom o zasadach higieny w połogu, ponieważ często są skupione na innych aspektach wczesnego macierzyństwa i swoje zaniedbania tłumaczą brakiem czasu. 
W przypadku trudno gojących się ran, o co w połogu nietrudno, patogeny bytujące w okolicy rany utrudniają proces i zwiększają ryzyko infekcji intymnych. Rany takie należy przemywać i nawilżać specjalistycznymi preparatami opartymi na podchlorynach, które w naturalny i bezpieczny sposób przyspieszają proces gojenia tkanek. W kolejnym kroku na ranę należy zaaplikować działające miejscowo żele zawierające w swym składzie fomblin, dimetikon i kwas hialuronowy – substancje tworzące warstwę ochronną przed czynnikami drażniącymi. Składniki te ponadto wykazują silne właściwości nawilżające, zmniejszają obrzęk oraz przerost blizn. Rany po pęknięciu lub nacięciu krocza, pod kontrolą specjalisty, można goić preparatami zawierające w swym składzie, poza substancjami okluzyjnymi, składniki aktywne tj.: jony srebra i miedź, które mają potwierdzone działanie wspomagające leczenie infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, najczęściej kolonizujących skórę i śluzówkę pochwy, co znacząco przyspiesza ich tempo gojenia. Srebro i miedź zawarte w miejscowych preparatach, łagodzą świąd, podrażnienia i ból, a co najważniejsze przyspieszają znacząco gojenie ran poporodowych krocza i odbytu.
Na prawidłowy powrót do formy po porodzie ma również wpływ wczesne uruchomienie i stopniowa aktywacja mięśni całego organizmu. Rehabilitacja uroginekologiczna rozpoczyna się już w oddziale położniczym, i polega na wdrożeniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy w pierwszych godzinach po porodzie. Pierwsze ćwiczenia nie powinny być forsowne, mają za zadanie wspomóc cofanie zmian, które nastąpiły w wyniku ciąży i porodu. Jeżeli w jednostce jest zatrudniony specjalista rehabilitacji uroginekologicznej, dobrze, jeżeli zbada kobietę i, na podstawie stwierdzonych obrażeń, zaleci indywidual-
ne zestawy ćwiczeń. Wczesna rehabilitacja mięśni dna miednicy daje niewspółmierne krótko- i długookresowe korzyści dla jakości życia kobiety po ciąży i porodzie.
Dodatkowo można zaproponować pacjentce suplementację probiotykami oraz stosowanie do higieny intymnej preparatów z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym. Probiotyki wspomogą budowę prawidłowej biocenozy pochwy, zakwaszając ją i zwiększając jej możliwości ochrony przed patogenami, a kwas hialuronowy zabezpieczy obrażenia porodowe, usprawni procesy gojenia i regeneracji uszkodzonych tkanek.

Bibliografia:

1. Opieka nad kobietą ciężarną, pod red. A. Bień, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009.
2. Alternatywne metody opieki okołoporodowej, pod red. G. Iwanowicz-Palus, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
3. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, Krzysztof Czajkowski (przewodniczący), „Ginekologia Polska” 7/2009, 80, s. 548–557.
4. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy, Krzysztof Czajkowski (przewodniczący), „Ginekologia Polska” 5/2011, 82, s. 390–394.
5. U. Kubicka-Kraszyńska, A. Otffinowska, A. Siemińska, Nacięcie krocza – konieczność czy rutyna?, Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2008.
6. E. Puszczałowska-Lizis, K. Mokrzycka, Sławomir Jandziś, Wpływ edukacji przedporodowej na przebieg ciąży, porodu i wczesne macierzyństwo, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2016, tom 22, rr 4, s. 264–269.
7. K. Kuczyńska, Biocenoza pochwy kobiet, Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2003, tom I, s. 17–21.
8. M. Bizoń, A. Zielińska, W. Sawicki, Rola kwasu hialuronowego w ginekologii, „Zakażenia XXI Wieku” 2018, 1(3), s. 121–124.
9. P. Stanirowski, W. Sawicki, Nowoczesne metody terapii trudno gojących się położniczo-ginekologicznych ran pooperacyjnych – analiza przydatności i skuteczności stosowania, „Postępy Nauk Medycznych” 2013, t. XXVI, nr 7, s. 475–487.
10. J. Markowska, A. Markowska, R. Mądry, Ocena skuteczności stosowania Cicatridiny w procesie gojenia i reparacji szyjki macicy, pochwy i krocza — otwarte nierandomizowane badanie kliniczne, „Ginekologia Polska” 2008, 79, s. 494–498.