Zastosowanie naturalnych składników (bromelaina, lecytyna, probiotyk) jako uzupełnienie postępowania w przypadku zaburzeń przepływu mleka przez gruczoł piersiowy w okresie laktacji – badanie pilotażowe

W Polsce w pierwszych dobach po porodzie większość urodzonych niemowląt (98%) karmiona jest naturalnie. Jednak w każdym kolejnym tygodniu, wskaźnik ten dramatycznie spada. Najwięcej matek rezygnuje z karmienia w 2.–3. miesiącu (43,5% po 2 miesiącach, 28,9% po 4 miesiącach) [2]. Ból okazuje się być jedną z przyczyn rezygnacji z karmienia piersią. Może on towarzyszyć różnym patologiom w okresie laktacji [3]. Zaburzenia przepływu mleka występują w wielu postaciach, zależnie od przyczyny i stopnia nasilenia. Łagodną formą jest zatkanie przewodu mlecznego i podostre zapalenie piersi, a ostrzejszą formą jest zapalenie piersi. Schorzenia mają różne patomechanizmy, a objawy podobne, wiec czasem trudno je odróżnić od siebie. Zaniedbanie w leczeniu (brak poprawy techniki i częstości karmienia) lub niewłaściwe leczenie (forsowne masaże piersi) mogą prowadzić do wydłużenia procesu zapalnego, zakażenia gruczołu piersiowego, co z kolei doprowadza do ryzyka powikłań w formie obniżenia poziomu laktacji, ropnia piersi czy nawrotów [4]. Częstość występowania zaburzeń przepływu jest trudna do określenia, ponieważ kryteria rozpoznania nie są ściśle określone w literaturze i często mylone. Najbardziej wiarygodna jest liczba występowania zapalenia piersi u kobiet, ale ze względu na dobór grupy badanej w literaturze waha się od 1,4% do 33% [4]. Polskie dane wskazują na występowanie zapalenia piersi na poziomie 8% (stan chorobowy oceniały matki, a nie personel medyczny) [5], inne na poziomie 9,47% (grupa matek karmiących z problemami laktacyjnymi, rozpoznanie ustalali lekarze, będący konsultantami laktacyjnymi) [6].

PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ PRZEPŁYWU MLEKA

Wytwarzany w pęcherzykach mlecznych pokarm wypełnia światło przewodów mlecznych, którymi płynie przez łącznotkankowy zrąb gruczołu, aż wypłynie przez ujścia w brodawce piersiowej. Jest to hormonalny odruch zależny od wyrzutu oksytocyny w przysadce mózgowej. Zaburzenia przepływu mleka wiążą się zarówno z utrudnionym dopływem oksytocyny do mioepitelium, jak i ze zwężeniem światła przewodów. Mechanizmy i choroby powstające w ich wyniku przedstawia tabela 1.
 

Tabela 1. Zaburzenia przepływu pokarmu – patomechanizm

Objawy są podobne dopóki nie dojdzie do znacznego namnożenia bakterii chorobotwórczych (tabela 2). Najczęstszą przyczyną występowania powyższych zaburzeń jest niedostateczne opróżnianie piersi przez dziecko w wyniku nieprawidłowej techniki karmienia lub nieregularności w karmieniu, np. zbyt długa przerwa, a predysponują: hiperlaktacja czy zmiany struktury gruczołu. Większość sytuacji patologicznych dotyczy z reguły jednej piersi. Szczególną formą jest obrzęk piersi i zastój pokarmu występujący obustronnie w okresie wzmożonej hormonalnie produkcji mleka po porodzie (prolaktyna). Inną szczególną sytuacją powodującą obustronne zaburzenia jest brak wyrzutu oksytocyny spowodowany silnym stresem.
 

Tabela 2. Objawy zaburzeń przepływu przez gruczoł piersiowy występujące zazwyczaj w jednej piersi

W celach naukowych wykonywano badania mleka, które wykazały niskie miano leukocytów w zastoju pokarmu i wysokie w niezakażonym zapaleniu oraz niskie miano bakterii w podostrym zapaleniu i wysokie rzędu 104–105 w zakażonym zapaleniu piersi [7]. Najczęściej były to gronkowce, głównie Staphylococcus aureus (szczepy zarówno wrażliwe na metycylinę [MSSA – methicillin-sensitive, Staphylococcus aureus], jak i na nią oporne [MRSA – methicillin-resistant, Staphylococcus aureus]), a także Staphylococcus epidermidis (w tym metycylinowrażliwy, koagulazoujemny szczep bakterii, jak i metycylinooporny [MRCNS]. Rzadziej w posiewach hodują się paciorkowce hemolizujące i niehemolizujące (Streptococci sp.) oraz enterokoki (Enterococci sp.) i pałeczki okrężnicy (E. coli) [8].
W zdrowym gruczole piersiowym, w trakcie laktacji, fizjologicznie występują szczepy bakterii komensalnych (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Bacteroides i inne) [9] oraz symbiotycznych (Lactobacillus, Bifidobacterium) [10, 11].
Jak dotąd wyizolowano około 200 szczepów, ale u jednej kobiety jest ich od 2 do 8. O ile zachowana jest ich równowaga ilościowa, stanowią one barierę śluzówkową, skutecznie chroniącą gruczoł przed zakażeniem bakteriami z zewnątrz (odporność nieswoista). W pewnych okolicznościach może jednak dojść do namnożenia jednego, potencjalnie patogennego szczepu, co może spowodować brak równowagi (dysbiozę) lub przełamanie bariery śluzówkowej i rozwój zakażenia [12].
Mikrobiom matki stanowi główne źródło bakterii komensalnych w jelicie niemowlęcia na etapie laktacji, a mleko matki pośredniczy w przenoszeniu potencjalnych konsorcjów bakterii probiotycznych, w tym Lactobacillus. W ten sposób mleko kobiece przyczynia się do początkowego ustanowienia mikrobioty w rozwijającym się jelicie niemowlęcia, który nie tylko wspomaga procesy metaboliczne, ale też chroni dziecko przed zakażeniami przewodu pokarmowego [13].

RÓŻNICOWANIE

Obrzęk/zastój uogólniony to inna choroba, występuje w pierwszych dobach po porodzie i dotyczy obu piersi jednocześnie. Nieleczony może doprowadzić do obustronnego zapalenia piersi. Podostre zapalenie piersi jest nową jednostką chorobową, więc często jest nieprawidłowo rozpoznawane, jako grzybica powierzchowna skóry brodawki, która w ostatnich latach stała się bardzo popularna, ale nie ma potwierdzenia w pobieranych posiewach. Błędne rozpoznanie grzybicy opóźnia podjęcie właściwych działań terapeutycznych i prowadzi do powikłań. Szczególnie ważne jest różnicowanie z zakażonym zapaleniem piersi. Jeśli objawy niezakażonego zapalenia trwają ponad dwie doby, bez znacznej poprawy, mimo podjęcia terapii; matka ma uszkodzoną/zakażoną skórę brodawek piersiowych; objawy ogólne od razu są silne lub nasilają się mimo leczenia; w posiewie jest wysokie miano dominującego szczepu bakterii – mamy do czynienia z zakażeniem [6]. Ropień piersi charakteryzuje się silnym bólem dotyczącym ograniczonego obszaru, uniesieniem, zaczerwieniem, a nawet zasinieniem skóry, może przebiegać z gorączką lub bez gorączki, ale zazwyczaj po dłuższym okresie nieskutecznego lub niewłaściwego leczenia zapalenia piersi wymaga drenażu chirurgicznego.
Personel medyczny musi być świadomy, że nie wszystkie schorzenia obejmują gruczoł, część dotyczy tylko skóry (zakażenia bakteryjne, wirusowe, wypryski kontaktowe i inne), skóry i tkanki podskórnej (róża) lub jeszcze tkanki łącznej (cellulitis). Wówczas etiologia i sposób leczenia są całkowicie inne, a postepowanie nie dotyczy zaburzeń przepływu mleka.

LECZENIE ZABURZEŃ PRZEPŁYWU MLEKA PRZEZ GRUCZOŁ PIERSIOWY

Postępowanie w leczeniu zaburzeń przepływu mleka ma na celu usprawnienie przepływu i ograniczenie objawów. Najważniejsze jest skontrolowanie sposobu karmienia, według Protokołu oceny umiejętności ssania [16],
a następnie skorygowanie techniki przystawiania dziecka do piersi i zadbanie o regularne karmienie, najlepiej co 2–3 godziny w dzień i co 3 godziny w nocy, z obu piersi podczas jednej sesji karmienia (z wyjątkiem matek z hiperlaktacją). W sytuacji gdy dziecko odmawia ssania chorej piersi (zwiększony poziom sodu w pokarmie) lub gdy mimo podjętych działań dziecko nie opróżnia piersi, należy zalecić odciąganie laktatorem (ręcznym lub elektrycznym) po karmieniu bądź zamiast karmienia.
W celu zmniejszenia obrzęku tkanek, bólu i stanu zapalnego stosuje się chłodne okłady (z wyjątkiem kobiet z objawem Raynoud) oraz niesterydowe leki przeciwzapalne (z wyjątkiem kobiet, które mają przeciwwskazania do ich przyjmowania). W podostrym zapaleniu piersi leczeniem z wyboru jest podawanie probiotyku z mleka kobiecego [15]. Warto pamiętać, że czynnikami predysponującymi do wystąpienia zapalenia piersi jest przemęczenie, przewlekły stres i niedoborowa dieta, dlatego warto przeprowadzić wywiad i uwzględnić go w zaleceniach (tabela 3).
 

Tabela 3. Postępowanie w przypadku zaburzeń przepływu mleka przez gruczoł piersiowy

W przypadku zakażonego zapalenia piersi, poza opisanymi działaniami terapeutycznymi, należy zastosować właściwą antybiotykoterapię, wdrożyć leczenie uszkodzenia brodawek piersiowych zgodnie z zasadami leczenia ran i kontrolować efekty. Właściwie dobrana antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, zwłaszcza ropnia piersi. Ze względu na oporność drobnoustrojów oraz dostępność preparatów leczniczych w naszym kraju (brak nowszych penicylin izoksazolilowych) lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny I generacji – najczęściej stosuje się cefadroksyl w dawce 2 × 500 mg oraz cefaleksynę w dawce 2 × 500 mg. Protokoły światowe zalecały dotychczas 10–14 dni leczenia, jednak biorąc pod uwagę zasady współczesnej antybiotykoterapii oraz najnowsze doniesienia dotyczące dysbiozy poantybiotykowej przewodów mlecznych, okres leczenia powinien być możliwie krótki, zazwyczaj do 3 dni po ustąpieniu objawów, w praktyce 6–7 dni. Jeśli nie następuje poprawa po 48 godzinach, należy rozważyć zmianę antybiotyku.

OKŁADY

Stosowanie chłodnych okładów (krioterapia) działa przeciwobrzękowo przez skurcz naczyń powierzchownych i poszerzenie głębokich, ich skuteczność udowodniono na sesji trwającej ok. 9–16 minut [16]. Powyżej tego czasu następuje skurcz naczyń głębokich i płyn ze śródmiąższu gruczołu nie odpływa, tylko mocniej się gromadzi. Podobnie działają okłady ciepłe lub gorące, które poszerzają łożysko naczyniowe i więcej płynu dopływa do sródmiąższu, dlatego nie należy ich zalecać. Mają zastosowanie w przypadku zatkania przewodu lub zastoju przez zablokowany odruch oksytocynowy, wówczas delikatne, ręczne masowanie/głaskanie piersi oraz lekko ciepłe okłady mogą pomóc.

MASAŻE PIERSI – NIE

W Polsce przetrwała wysoce szkodliwa praktyka forsownego masowania gruczołu piersiowego w celu leczenia zaburzeń przepływu. Jest popularna, choć bardzo bolesna i niemająca żadnego uzasadnienia medycznego. Uciskanie narządu w stanie zapalnym jest nie do obrony żadnym argumentem. Prowadzi do urazu i rozprzestrzeniania się zapalenia. W połowie przypadków kończy się ropniem piersi, niezwykle bolesnym powikłaniem wymagającym drenażu chirurgicznego [17]. Należy informować matki, aby nie wykonywały masaży i nie pozwalały na to innym osobom. Personel musi brać pod uwagę, że uszczerbek, jakiego doznają matki, jest podstawą do roszczeń.

ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE NLPZ

W celu ograniczenia obrzęku, bolesności i stanu zapalnego w obrębie gruczołu piersiowego zaleca się zazwyczaj ibuprofen w dawce wymienionej w ChPL: 200–400 mg 3–4 razy na dobę [6], protokół ABM rekomenduje stosowanie nawet 800 mg 3 razy na dobę [18]. Zarówno inhibitory cyklooksygenazy-1 (COX-1), jak i cyklooksygenazy-2 (COX-2) są uważane za bezpieczne podczas karmienia piersią. Jednak leki z tej grupy zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, dlatego należy przeprowadzić szczegółowy wywiad z pacjentką. Niektóre NLPZ mają działanie przeciwpłytkowe, co sugeruje, że nie powinny być przyjmowane przez kobiety karmiące noworodki i niemowlęta z trombocytopenią lub dysfunkcją płytek krwi [19]. Dotyczy to również matek karmiących piersią dzieci z przewodowo-zależnymi wadami wrodzonymi serca [20]. Wykazano również, że NLPZ wpływają na zmiany składu mikrobioty jelitowej, np. stosowanie ibuprofenu wiąże się ze zwiększeniem ilości bakterii z rodziny Enterobacteriaceae [21]. Ogólnie ibuprofen jest dobrze przebadanym i bezpiecznym lekiem stosowanym w laktacji. Przyjmowanie przez matkę 400 mg ibuprofenu co 6 godzin jest wykrywalne w jej mleku w niewielkiej ilości, przy dolnej granicy oznaczalności wynoszącej 2,5 ng/ml [22].

Probiotyki

Jak wspominano, z mleka zdrowych matek można wyhodować szczepy Lactobacillus i Bifidobacterium, których źródłem nie jest ani skóra, ani śluzówki matki. Odkryto, że bakterie te pochodzą z jelit matki, skąd są wychwytywane przez komórki dendrytyczne (makrofagi), przenoszone do węzłów chłonnych i drogą chłonki docierają do przewodów mlecznych (ang. enteromammary pathway) [23]. Wedle badan in vitro mogą one wpływać na ilość bakterii chorobotwórczych, w tym również Staphylococcus aureus i Escherichia coli [24]; 6 szczepów S. aureus, w tym 3 szczepów MRSA (oporny na metycylinę [25]; S. aureus i L. monocytogenes [26]. Przełomem było wykazanie, że podając bakterie probiotyczne doustnie matce można zmienić mikrobiotę gruczołu piersiowego i tym samym zapobiec lub wyleczyć niektóre stany zaburzeń przepływu [27]. Dowody dotyczą szczepów Lactobacillus fermentum CECT 5716 oraz Lactobacillus salivarius CECT 5713. Przegląd badań z 2020 r. zespołu Barker i wsp. wskazuje na 5 publikacji z zastosowaniem probiotykoterapii, z czego dwa dotyczą ich stosowania w celu zapobiegania zapaleniu piersi, a trzy w celu jego leczenia [28]. Stosowanie bakterii probiotycznych L. salivarius w zaburzeniach wypływu mleka przez gruczoł piersiowy zalecane jest przez Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) w protokole z 2022 r. [18]. Również na podstawie polskich badań wykazano, że podanie probiotyku L. fermentum LC40 CECT5716 w grupie ryzyka zapalenia piersi pomogło zapobiec w 94,4% przypadków zachorowaniom [6]. Zasadne jest też podawanie probiotyku w trakcie i po zakończeniu antybiotykoterapii w celu przywrócenia prawidłowej mikrobioty. Wyniki badan Jiménez E. i wsp. (2021 r.) wykazały, że stosowanie bakterii probiotycznych L. salivarius PS2 od 35. tygodnia ciąży do 12. tygodnia po porodzie zmniejsza ryzyko rozwoju zapalenia piersi o 58% [29].
Badania producenta preparatu zawierającego szczep probiotyczny Lactobacilllus salivarius SGL03 wykazały, że po spożyciu przedostaje się on do mleka matek karmiących i utrzymuje się w nim po zakończeniu suplementacji. Materiał badany stanowiło mleko dwóch kobiet przyjmujących preparat zawierający szczep probiotyczny L. salivarius SGL03 2 mld JTK. Mleko zbierane było raz dziennie w czasie od 0 do 30 dnia przyjmowania produktu, a następnie wysiewano techniką płytek powierzchniowych z odpowiednim podłożem wzrostowym, pełnym dla wszystkich drobnoustrojów (jako kontrola) oraz podłożem selektywnym względem L. salivarius MRS (DeMan, Rogosa, & Sharpe, Merck, Niemcy). Hodowle prowadzono przez 48 godzin w temp. 37ºC w warunkach anaerobowych w systemie Anoxomat II MARK OP metodą Macintosh & Fildes, wraz z wykonaniem odpowiednich posiewów, polegających na możliwie równomiernym rozprowadzeniu próbki materiału na pożywce. Następnie w celu identyfikacji namnożonych szczepów bakteryjnych, izolowano materiał genetyczny z pojedynczych kolonii uzyskanych na różnych szalkach i poddano go analizie sekwencyjnej metodą Sangera z wykorzystaniem uniwersalnych primerów (starterów). Uzyskane sekwencje, w formie pliku tekstowego oraz fluorogramu, użyto do określenia przynależności gatunkowej lub rodzajowej bakterii z zastosowaniem programu BLAST. Otrzymane wyniki sekwencjonowania metodą Sangera potwierdziły, że badany szczep L. salivarius (strzałki niebieskie na rysunku) przechodzi do mleka matek w 3. lub 4. dniu od rozpoczęcia suplementacji i utrzymuje się w nim, aż do 30. dnia suplementacji (rycina 1 i rycina 2).
 

Analiza próbek mleka w okresie follow up wykazała wzrost bakterii szczepu L. salivarius, aż do 24. dnia po zaprzestaniu suplementacji (ryc. 3) – pożywka jasna, tzw. pełna, oznaczona symbolem P (na której rosną wszystkie drobnoustroje) oraz pożywka wybiórcza L (do wzrostu tylko L. salivarius).
 

Wstępne badania in vitro, prowadzone z użyciem szczepu L. salivarius SGL03, wykazują jego działanie hamujące w stosunku do Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli (rycina 4).
 

Szczep L. salivarius SGL03 ma poznany mechanizm działania w stosunku do drobnoustrojów patogennych: hamuje ich namnażanie poprzez konkurencyjne wypieranie, koagregację, konkurowanie o składniki odżywcze, a także przez wytwarzanie czynników o działaniu hamującym procesy namnażania bakterii patogennych, takich jak bakteriocyny L27 i L30. Badanie in vitro wskazuje na inhibicje namnażania Streptococcus pyogenes w czasie od 4 do 6 godzin przez bakteriocyny L. salivarius SGL03 [30] (rycina 3). Streptococcus pyogenes jest jedną z bakterii hodowanych w zapaleniu piersi u kobiet w okresie laktacji [18].
W medycynie od dawna widoczny jest trend stosowania naturalnych składników wspierających terapię, zwłaszcza w okresie laktacji. Poszukiwane są również składniki, które mogłyby wspomóc kobiety w przypadku trudności z przepływem mleka przez gruczoł piersiowy. Związane jest to, m.in. z obawą matek przed występowaniem działań niepożądanych u siebie i swoich dzieci w związku ze stosowaniem środków farmakologicznych [31].
Do bezpiecznych składników, których korzystne właściwości mogą być stosowane w trudnościach laktacyjnych należy lecytyna oraz bromelaina.

Lecytyna

Lecytyna jest mieszaniną, której główny składnik stanowią fosfolipidy, m.in. fosfatydylocholina, będące naturalnymi składnikami mleka ludzkiego. Przyjmuje się, że mechanizm działania lecytyny w obrębie gruczołu mlekowego, polega na obniżeniu lepkości mleka, przez zwiększenie ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, przyczyniając się tym samym do zapobiegania blokowania się przewodów mlecznych. W przypadku wystąpienia czopu tłuszczowo-komórkowego uważa się, że lecytyna może oddziaływać na frakcję tłuszczową tego czopu, emulgując go. Zaobserwowano dodatnią korelację między zwiększoną gęstością mleka kobiecego, a zatkaniem przewodów mlecznych [32]. Doustne przyjmowanie lecytyny zalecane jest w schemacie postępowania w przypadku zatkania przewodów mlecznych (Protokół Kliniczny ABM [18], Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Położnych [33]), mimo iż brak jest jednoznacznych danych z randomizowanych badań, które potwierdzałyby taką praktykę. Istotne znaczenie może również odgrywać pochodzenie lecytyny. Wyniki analiz wskazują, że lecytyna rzepakowa zawiera większą zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (88%), w stosunku do lecytyny sojowej (74%) oraz niższą zawartość kwasów nasyconych (rzepakowa – 12%, sojowa – 26%) [34].
Ponadto, lecytyna rzepakowa zawiera średnio więcej fosfatydylocholiny (38,5%) niż lecytyna sojowa i słonecznikowa (odpowiednio: 25,5%, 28,2%) oraz więcej fosfatydyloetanoloaminy (23,1%) niż lecytyna sojowa i słonecznikowa (odpowiednio: 17,6%, 12%) [35]. Lecytyna rzepakowa, ze względu na korzystny skład kwasów tłuszczowych, wydaje się być lepszym wyborem w stosunku do innych lecytyn. Ponadto nowym rodzajem lecytyny jest jej odolejona forma. Wyniki badań wskazują, że odolejona lecytyna w proszku może zawierać nawet o ok. 54% więcej fosfolipidów w porównaniu z lecytyną płynną oraz średnio o ok. 96% mniej pozostałych lipidów obojętnych (trójglicerydów, wosków, terpenów, estrów, steroli), które mogłyby ulegać procesom oksydacyjnym [36, 37].

Bromelaina

Bromelaina jest enzymem proteolitycznym, proteaza cysteinowa pozyskiwana jest najczęściej z łodygi ananasa. Jest ona odpowiedzialna za hydrolizę białek zawierających cysteinę. Badania prowadzone na modelu zwierzęcym wykazały, że bromelaina wywołuje odpowiedź przeciwzapalną przez zmniejszenie syntezy prostaglandyny E2 (PGE-2) i cyklooksygenazy-2 (COX-2) [38]. Ponadto, w przeciwieństwie do NLPZ, selektywnie hamuje wytwarzanie prozapalnego tromboksanu i zmienia stosunek tromboksan/prostacyklina (PGI2) na korzyść przeciwzapalnej prostacykliny [39]. Do tej pory nie ma badań wskazujących na jej zastosowanie u kobiet karmiących piersią, poza jednym z lat 60. XX w. [40]. Dostępne badania w okresie laktacji dotyczą głównie modelu zwierzęcego. Badania u krów z podklinicznym zapaleniem gruczołu sutkowego wykazały, że krowy karmione bromelainą, w okresie wysokiej temperatury otoczenia, utrzymywały niższą ilość komórek somatycznych w mleku, w porównaniu z grupą kontrolną [41]. Zwiększona ilość komórek somatycznych w mleku może być związana ze stanem zapalnym gruczołu sutkowego, wywołanym przez bakterie [42]. Badania przeprowadzone przy użyciu ekstraktu z ananasa, wykazały jego skuteczność w zahamowaniu wzrostu S. aureus. Wskazano, że minimalne stężenie hamujące (ang. Minimum Inhibitory Concentration, MIC) w stosunku do S. aureus, wykazuje już 1,56% stężenie ekstraktu z ananasa. Autorzy badania, znaczną rolę w redukcji wzrostu S. aureus przypisują zawartej w ekstrakcie bromelainie [43]. Inne badanie, prowadzone na modelu biofilmu imitującego zakażoną ranę, wykazało wysoką aktywność bromelainy w stosunku do patogennych szczepów S. aureus. Bromelaina zmniejszyła biomasę bakteryjną o ok. 97% [44]. Zharfan i wsp. (2017) przyjęli hipotezę, że przeciwbakteryjny mechanizm działania bromelainy jest związany z jej właściwościami proteolitycznymi. Bromelaina indukuje enzymatyczny rozpad białek w błonie komórkowej bakterii, co ostatecznie osłabia ścianę komórkową i prowadzi do uszkodzenia komórki [45].
Powyższe badania wskazują na potencjalne korzyści przeciwzapalne i przeciwbakteryjne bromelainy.
Mając na względzie potencjalne korzystne działanie naturalnych składników, przeprowadzono obserwacje z ich zastosowaniem w przypadku wybranych zaburzeń przepływu mleka przez gruczoł piersiowy.

CEL

Celem analizy była ocena wpływu kompleksu Protelecin® (lecytyna i bromelaina) oraz probiotyku L. salivarius SGL03 na czas trwania i nasilenie objawów związanych z zaburzeniami przepływu mleka przez gruczoł piersiowy, jako uzupełnienie protokołu leczenia, jak również potwierdzenie ich bezpieczeństwa i dobrej tolerancji oraz utrzymanie karmienia piersią.
 

MATERIAŁY I METODY

Badanie pilotażowe prowadzone było w Warszawie i Poznaniu przez trzy certyfikowane doradczynie laktacyjne, w okresie od sierpnia do października 2022 r. Grupę obserwowaną stanowiły kobiety karmiące piersią, z zaburzeniami przepływu mleka przez gruczoł piersiowy, w wieku 18–45 lat, które zgłosiły się do gabinetu doradczyni laktacyjnej oraz wyraziły zgodę na udział w badaniu. Do obserwacji zostały włączane pacjentki, u których rozpoznano: zatkanie przewodu mlecznego, zastój pokarmu, podostre zapalenie piersi bądź niezakażone zapalenie piersi, które trwały nie dłużej niż 7 dni (tabela 1). Występowanie zaburzeń powyżej 7 dni stanowiło kryterium wyłączające pacjentki z badania. Poród przedwczesny, poród wieloraczy, uczestnictwo w innym badaniu również były podstawą do wykluczenia z udziału w interwencji. W kryteriach wyłączenia znalazły się również: współwystępowanie chorób piersi wymagających antybiotykoterapii np. róża, ropień piersi, zakażone zapalenie piersi leczone antybiotykiem, stosowanie antybiotyków z innej przyczyny, uszkodzenie/rany brodawek, zabiegi chirurgiczne piersi w wywiadzie, forsowne masowanie piersi w procesie leczenia, przyjmowanie probiotyków mających wpływ na mikrobiotę mleka czy nadwrażliwość, na któryś ze składników preparatu (w tym alergia na ananasa). Obserwacja trwała 15 dni i składała się z czterech wizyt: jednej stacjonarnej oraz trzech teleporad. Wizyta stacjonarna odbywała się zgodnie ze standardem porady laktacyjnej [46]. Kolejne wizyty w formie teleporady odbywały się w 3., 6., i 7. dniu oraz między 14. a 15. dniem od rozpoczęcia badania. Podczas pierwszej wizyty wykonywano ocenę stanu piersi oraz sposobu karmienia zgodnie z wytycznymi. W zależności od rozpoznania, pacjentki otrzymały odpowiednie zalecenia w zakresie postępowania w zaburzeniach przepływu mleka przez gruczoł piersiowy, w tym konieczności higieny rąk przed karmieniem, szkodliwości wykonywania popularnych masaży piersi i ograniczania wartościowych produktów w diecie. Zwracano uwagę na odpowiednie nawadnianie organizmu i znaczenie odpoczynku (tabela 3).
Dodatkowo pacjentki przyjmowały 1 kapsułkę zawierającą L. salivarius SGL03 2 mld JTK oraz inulinę 200 mg przez 15 dni, a także 3 x 2 kapsułki zawierające fosfolipidy z lecytyny rzepakowej proszkowej 1750 mg oraz bromelainę 2500 GDU/g (kompleks Protelecin®) przez 5 dni. Podczas kolejnych porad prowadzono monitoring subiektywnej oceny stanu piersi przez pacjentki. Z zakwalifikowanych 20 kobiet, 19 ukończyło obserwacje i wyniki zostały poddane analizie statystycznej.
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była ocena bólu oraz wielkości obszaru wzmożonej spoistości piersi (zgrubienia). Ocenę odczucia bólu dokonywano na wizualnej 10-stopniowej skali, gdzie 0 oznaczało brak bólu, a 10 ból nie do wytrzymania. Wielkość obszaru wzmożonej spoistości piersi oceniano za pomocą wizualnej skali określającej procent piersi objętej zgrubieniem. Drugorzędowymi punktami końcowymi badania była liczba kobiet, które zostały wyleczone z pierwotnie zgłoszonej dolegliwości, uzyskały poprawę wypływu mleka z piersi oraz kontynuowały karmienie piersią.
Analizy przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat w wersji 1.8.4142. Wyniki skali bólu w zależności od grupy porównywano testem Manna-Whitneya. Wyniki skali bólu w kolejnych terminach porównywano testem Friedmana oraz post-hoc testem Dunna z poprawką Bonferroniego oraz testem Page’a dla trendu. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,05, a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,01. W przypadku spoistości (zgrubienia) piersi, które to pomiary wykonano w kilku terminach, przeprowadzono test Skillings-Mack (pozwalający na analizę uwzględniającą braki danych) oraz test Friedmana (uwzględniający tylko kompletne przypadki). Po tym drugim przeprowadzono test post-hoc Dunna z poprawką Bonferroniego oraz test Page’a dla trendu. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,05, a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,01.
 

WYNIKI I OMÓWIENIE

W badaniu wzięło udział 20 kobiet, które zgłosiły się do doradcy laktacyjnego z zaburzeniami przepływu mleka przez gruczoł piersiowy, badanie ukończyło 19 z nich. Spośród badanej grupy u 11 kobiet występował zastój pokarmu, u 9 zatkanie przewodu mlecznego, u 5 podostre zapalenie piersi, a u 2 – niezakażone zapalenie piersi. Podczas zgłaszania się do specjalisty u 6 pacjentek stan chorobowy trwał od 2 dni, u kolejnych 6 – od 3 dni, u 2 kobiet – 4 dni, u 1 – 5 dni, a u 3 pacjentek – 7 dni.
Badanie potwierdziło, że podstawą rozwoju chorób związanych z przepływem mleka przez gruczoł piersiowy jest nieprawidłowa technika przystawiania dziecka do piersi, co z kolei prowadzi do nieefektywnego opróżniania piersi. W trakcie badania u większości kobiet (n = 14) stwierdzono trudności z przystawieniem dziecka do piersi. U każdej z nich zastosowano korektę techniki przystawiania. U 11 pacjentek zalecono zwiększenie częstotliwości karmienia do min. 8 razy na dobę. W przypadku 9 kobiet rekomendowano odciąganie mleka przy użyciu laktatora. Typowe objawy występowały u większości kobiet. Wszystkie kobiety w dniu włączenia do badania doświadczyły bólu piersi. U znacznej większości (n = 16) występowało osłabienie lub brak wypływu mleka z piersi na początku badania. W trakcie trwania obserwacji tylko u jednej kobiety zaordynowano stosowanie antybiotyku, a NLPZ zastosowało 10 kobiet.

BÓL PIERSI

Średnie odczucie bólu w dniu włączenia do badania w grupie pacjentek, które przyjmowały suplementacje (Protelecin® i probiotyk) oraz NLPZ wynosiło 6,4 w skali VAS. Po 3 dniach badania średnia wartość wyniosła 3,8, po 6–7 dniach: 2,8, a na zakończenie badania (14. lub 15. dzień): 1,9.
Średnie odczucie bólu w dniu włączenia do badania w grupie pacjentek, które przez cały okres obserwacji przyjmowały wyłącznie suplementy (Protelecin® oraz probiotyk) wynosiło 5,6. Po 3 dniach badania średnia wartość bólu spadła do poziomu 3,8, po 6–7 dniach: 1,6, a w ostatnim dniu badania (14. lub 15. dzień): 0,8. Jedna z kobiet w dniu włączenia do badania odczuwała ból na poziomie 10. Po 4 dniach stosowania wyłącznie badanych suplementów, ból zmniejszył się do poziomu 2. W obu grupach stwierdzono wysoce istotne (p < 0,01) zmniejszenie odczuwanego bólu, a między grupami nie stwierdzono w tym zakresie istotnych różnic (p > 0,05) (ryc. 6).
Powyższe dowodzi, że zarówno suplementacja Protelecin® łącznie z NLPZ, jak i osobno, wykazuje działanie zmniejszające intensywność bólu w kolejnych dniach obserwacji. Nieznacznie większa redukcja odczucia nasilenia bólu w 1–3 dniu badania wystąpiła w grupie stosującej terapię łączoną. W przypadku wyłącznego stosowania suplementacji badane również odczuwały znaczącą poprawę w zakresie doznania bólu, a największa redukcja nastąpiła w 6–7 dniu kontroli.

WZMOŻONA SPOISTOŚĆ PIERSI

Zaobserwowano zmiany w zakresie redukcji wielkości obszaru wzmożonej spoistości piersi, stwierdzając wysoce istotne (p < 0,01) różnice w ocenie tego parametru w trakcie badania. Wzmożona spoistość piersi u kobiet, w dniu włączenia do badania, obejmowała średnio 33% obszaru piersi, zmniejszając się w każdym dniu kontroli, aż do średniej wartości 11% w ostatnim dniu badania (rycina 7).
 

POPRAWA WYPŁYWU MLEKA

Oceniono, że do 7. dnia badania u 15 spośród 16 kobiet z brakiem lub osłabionym wypływem mleka nastąpiła poprawa – dobry wypływ pokarmu.

TOLERANCJA PRODUKTU

W badaniu wykazano bezpieczeństwo i dobrą tolerancję zastosowanych produktów. U 2 kobiet wystąpiły przejściowe zmiany skórne, a 17 na 19 badanych kobiet zadeklarowało bardzo dobre tolerowanie przyjmowania lecytyny z bromelainą oraz bakterii probiotycznych.

KARMIENIE PIERSIĄ

Po zakończeniu badania 18 na 19 pacjentek nadal karmiło piersią i jednocześnie wskazywały na wystąpienie poprawy w przystawianiu dziecka do piersi. Odnotowano jeden przypadek pacjentki, która mimo poprawy stanu zdrowia, zdecydowała się na zaprzestanie karmienia piersią. U kobiety w dniu włączenia do badania zdiagnozowano podostre zapalenie piersi trwające 7 dni. Ból piersi określała jako silny (7 na 10). Już po 3 dniach trwania kuracji pacjentka odczuła poprawę stanu zdrowia. Przez cały okres badania nie stwierdzono innych dolegliwości. Ból zmniejszył się do 2 w 5. dniu i do 1 w 7. dniu suplementacji. Odczucie bólu nie wzrosło już do końca badania. Pacjentka nie przyjmowała NLPZ ani innych leków przeciwbólowych. Nie stwierdzono również nawrotu choroby ani powikłań. Pacjentka dobrze tolerowała oba przyjmowane suplementy diety. Decyzja kobiety o zakończeniu laktacji była podyktowana ogólnym znużeniem i zmęczeniem spowodowanym trudnościami z karmieniem piersią, na co kluczowy wpływ miało zbyt późne zgłoszenie się do specjalisty w celu rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Sytuacja ta pokazuje, jak istotną rolę w utrzymaniu laktacji odgrywa wczesna pomoc położnych i lekarzy – doradców laktacyjnych oraz zastosowanie odpowiedniej kuracji.

DYSKUSJA

Sposób postępowania w zaburzeniach przepływu pokarmu przez gruczoł piersiowy, skorelowany z precyzyjnym postawieniem diagnozy, jest stosowany od wielu lat przez polskich doradców laktacyjnych, którzy w większości rekrutują się spośród personelu medycznego. Metody te są publikowane w dostępnej medykom literaturze [4]. Znana jest skuteczność postępowania powyższego schematu w niezakażonym zapaleniu piersi, którą wykazali Thomsen i wsp., osiągając efekt leczniczy w 96% przypadków [7] oraz Peters w 99,94% przypadków na 1827 badanych matek [47]. Podobnie jest w przypadku skuteczności stosowania probiotyków z mleka kobiecego w podostrym zapaleniu piersi [15], jak również prewencyjnie w zaburzeniach przepływu, o czym wspomniano powyżej [6]. Zastosowany w badaniu pilotażowym protokół postępowania był zgodny z praktyką doradców laktacyjnych. Dodatkowymi elementami były zastosowane preparaty zawierające lecytynę i bromelainę oraz nowy szczep bakterii probiotycznych.

TRUDNOŚCI W PRZEPŁYWIE MLEKA A KARMIENIE PIERSIĄ

Jedną z przyczyn zaprzestania karmienia piersią są zaburzenia przepływu mleka przez gruczoł piersiowy, którym towarzyszy ból [3]. Podczas włączenia kobiet do badania, 14 na 20 kobiet zadeklarowało, że karmi wyłącznie piersią bądź odciąganym mlekiem. Pozostałe karmiły w sposób mieszany. Dzięki zastosowanej interwencji dalsze karmienie piersią udało się utrzymać u 18 na 19 kobiet. Szybka i skuteczna interwencja ograniczająca ból i dalszy rozwój zaburzeń przepływu mleka może mieć kluczowe znaczenie dla kontynuacji karmienia piersią.

SKUTECZNOŚĆ ZASTOSOWANEJ INTERWENCJI

Niniejsza obserwacja ukazała, że u kobiet stosujących wyłącznie bromelainę z lecytyną oraz probiotyk osiągnięto podobny wynik w redukcji bólu, jak u pacjentek leczonych dodatkowo NLPZ. Redukcja bólu, a także niski wskaźnik zastosowania antybiotyków są dużym sukcesem terapeutycznym. Stosowanie bakterii L. salivarius w profilaktyce i postępowaniu z zapaleniem piersi zostało wymienione w protokole postępowania ABM [18], a wyniki analizy Cochrane wskazują na potencjalne korzyści ze stosowania probiotyków w zapobieganiu zapaleniom piersi [54]. W trakcie badania kobiety przyjmowały bakterie probiotyczne L. salivarius SGL03, które nie ulegają strawieniu w przewodzie pokarmowym [55]. Podczas badania u 15 na 18 pacjentek nie nastąpił nawrót choroby, z którą zgłaszały się w dniu włączenia do badania. Przytoczone powyżej badania in vitro producenta wskazują, że L. salivarius SGL03 pojawia się w mleku kobiecym po 4 dniach od spożycia i pozostaje w nim, aż do 24 dni po zaprzestaniu przyjmowania. Można zatem wnioskować, że utrzymywanie się bakterii probiotycznych w mleku kobiecym ma potencjał ochronny przed nawrotem zaburzeń. Aby mieć jednak pewność, że taki wpływ można przypisać L. salivarius SGL03 wymagane są dalsze badania.

BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANYCH PRODUKTÓW

Uzyskane rezultaty wskazują, że oba stosowane produkty miały wysoki profil bezpieczeństwa i tolerancji. U 17 na 19 badanych kobiet odnotowano dobre tolerowanie przyjmowania lecytyny z bromelainą oraz bakterii probiotycznych L. salivarius SGL03. U 2 kobiet wystąpiły przejściowe zmiany skórne. Probiotyki, lecytyna i bromelaina wykazują duży profil bezpieczeństwa i mogą być stosowane w trakcie laktacji. Zarówno lecytyna, jak i bromelaina są zwykle dobrze tolerowane i należą do substancji „ogólnie uznanych za bezpieczne” (GRAS) przez amerykańską Agencje ds. Żywności i Leków. W badaniach in vivo, w których podawano zwierzętom ekstrakt zawierający bromelainę, nie wykazano jej działania cytotoksycznego ani rakotwórczego [56]. Toksyczność bromeliny, podawanej doustnie, wynosi ponad 10 g/kg masy ciała w przypadku szczurów i myszy [57]. Według bazy e-lactancia, bromelaina wykazuje bardzo małe ryzyko i może być stosowana w okresie laktacji, podobnie jak lecytyna. Do tej pory nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych po zastosowaniu lecytyny. Ze względu na brak toksyczności w zwykłych dawkach uważa się, że jest bezpieczna podczas karmienia piersią przy umiarkowanym stosowaniu.

WNIOSKI

Wyniki badania potwierdzają wysoką skuteczność protokołu postepowania w zaburzeniach przepływu pokarmu przez gruczoł piersiowy. Na podstawie badania pilotażowego można wnioskować, że suplementacja bromelainą, lecytyną oraz probiotykiem jest skuteczna w zakresie redukcji bólu piersi u pacjentek, w wybranych stanach zaburzeń przepływu zarówno, jako samodzielny element postępowania, jak i wsparcie terapii NLPZ (gdy te są konieczne). Wyniki analizy potwierdzają również bezpieczeństwo stosowania produktów zawierajacych kompleks Protelecin® (bromelaina i lecytyna) oraz probiotyku L. salivarius SGL03. Zaprezentowane badanie może być wstępem do dalszej analizy tego zagadnienia. Aby ocenić wpływ stosowania probiotyków, bromelainy i lecytyny rzepakowej w porównaniu do standardowych zaleceń potrzebne jest przeprowadzenie randomizowanych badań z grupą kontrolną na większej próbie uczestniczek.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.