Zastosowanie naturalnych składników (bromelaina, lecytyna, probiotyk) jako uzupełnienie postępowania w przypadku zaburzeń przepływu mleka przez gruczoł piersiowy w okresie laktacji – badanie pilotażowe

W Polsce w pierwszych dobach po porodzie większość urodzonych niemowląt (98%) karmiona jest naturalnie. Jednak w każdym kolejnym tygodniu, wskaźnik ten dramatycznie spada. Najwięcej matek rezygnuje z karmienia w 2.–3. miesiącu (43,5% po 2 miesiącach, 28,9% po 4 miesiącach) [2]. Ból okazuje się być jedną z przyczyn rezygnacji z karmienia piersią. Może on towarzyszyć różnym patologiom w okresie laktacji [3]. Zaburzenia przepływu mleka występują w wielu postaciach, zależnie od przyczyny i stopnia nasilenia. Łagodną formą jest zatkanie przewodu mlecznego i podostre zapalenie piersi, a ostrzejszą formą jest zapalenie piersi. Schorzenia mają różne patomechanizmy, a objawy podobne, wiec czasem trudno je odróżnić od siebie. Zaniedbanie w leczeniu (brak poprawy techniki i częstości karmienia) lub niewłaściwe leczenie (forsowne masaże piersi) mogą prowadzić do wydłużenia procesu zapalnego, zakażenia gruczołu piersiowego, co z kolei doprowadza do ryzyka powikłań w formie obniżenia poziomu laktacji, ropnia piersi czy nawrotów [4]. Częstość występowania zaburzeń przepływu jest trudna do określenia, ponieważ kryteria rozpoznania nie są ściśle określone w literaturze i często mylone. Najbardziej wiarygodna jest liczba występowania zapalenia piersi u kobiet, ale ze względu na dobór grupy badanej w literaturze waha się od 1,4% do 33% [4]. Polskie dane wskazują na występowanie zapalenia piersi na poziomie 8% (stan chorobowy oceniały matki, a nie personel medyczny) [5], inne na poziomie 9,47% (grupa matek karmiących z problemami laktacyjnymi, rozpoznanie ustalali lekarze, będący konsultantami laktacyjnymi) [6].

PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ PRZEPŁYWU MLEKA

Wytwarzany w pęcherzykach mlecznych pokarm wypełnia światło przewodów mlecznych, którymi płynie przez łącznotkankowy zrąb gruczołu, aż wypłynie przez ujścia w brodawce piersiowej. Jest to hormonalny odruch zależny od wyrzutu oksytocyny w przysadce mózgowej. Zaburzenia przepływu mleka wiążą się zarówno z utrudnionym dopływem oksytocyny do mioepitelium, jak i ze zwężeniem światła przewodów. Mechanizmy i choroby powstające w ich wyniku przedstawia tabela 1.
 

Tabela 1. Zaburzenia przepływu pokarmu – patomechanizm

Objawy są podobne dopóki nie dojdzie do znacznego namnożenia bakterii chorobotwórczych (tabela 2). Najczęstszą przyczyną występowania powyższych zaburzeń jest niedostateczne opróżnianie piersi przez dziecko w wyniku nieprawidłowej techniki karmienia lub nieregularności w karmieniu, np. zbyt długa przerwa, a predysponują: hiperlaktacja czy zmiany struktury gruczołu. Większość sytuacji patologicznych dotyczy z reguły jednej piersi. Szczególną formą jest obrzęk piersi i zastój pokarmu występujący obustronnie w okresie wzmożonej hormonalnie produkcji mleka po porodzie (prolaktyna). Inną szczególną sytuacją powodującą obustronne zaburzenia jest brak wyrzutu oksytocyny spowodowany silnym stresem.
 

Tabela 2. Objawy zaburzeń przepływu przez gruczoł piersiowy występujące zazwyczaj w jednej piersi

W celach naukowych wykonywano badania mleka, które wykazały niskie miano leukocytów w zastoju pokarmu i wysokie w niezakażonym zapaleniu oraz niskie miano bakterii w podostrym zapaleniu i wysokie rzędu 104–105 w zakażonym zapaleniu piersi [7]. Najczęściej były to gronkowce, głównie Staphylococcus aureus (szczepy zarówno wrażliwe na metycylinę [MSSA – methicillin-sensitive, Staphylococcus aureus], jak i na nią oporne [MRSA – methicillin-resistant, Staphylococcus aureus]), a także Staphylococcus epidermidis (w tym metycylinowrażliwy, koagulazoujemny szczep bakterii, jak i metycylinooporny [MRCNS]. Rzadziej w posiewach hodują się paciorkowce hemolizujące i niehemolizujące (Streptococci sp.) oraz enterokoki (Enterococci sp.) i pałeczki okrężnicy (E. coli) [8].
W zdrowym gruczole piersiowym, w trakcie laktacji, fizjologicznie występują szczepy bakterii komensalnych (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Bacteroides i inne) [9] oraz symbiotycznych (Lactobacillus, Bifidobacterium) [10, 11].
Jak dotąd wyizolowano około 200 szczepów, ale u jednej kobiety jest ich od 2 do 8. O ile zachowana jest ich równowaga ilościowa, stanowią one barierę śluzówkową, skutecznie chroniącą gruczoł przed zakażeniem bakteriami z zewnątrz (odporność nieswoista). W pewnych okolicznościach może jednak dojść do namnożenia jednego, potencjalnie patogennego szczepu, co może spowodować brak równowagi (dysbiozę) lub przełamanie bariery śluzówkowej i rozwój zakażenia [12].
Mikrobiom matki stanowi główne źródło bakterii komensalnych w jelicie niemowlęcia na etapie laktacji, a mleko matki pośredniczy w przenoszeniu potencjalnych konsorcjów bakterii probiotycznych, w tym Lactobacillus. W ten sposób mleko kobiece przyczynia się do początkowego ustanowienia mikrobioty w rozwijającym się jelicie niemowlęcia, który nie tylko wspomaga procesy metaboliczne, ale też chroni dziecko przed zakażeniami przewodu pokarmowego [13].

RÓŻNICOWANIE

Obrzęk/zastój uogólniony to inna choroba, występuje w pierwszych dobach po porodzie i dotyczy obu piersi jednocześnie. Nieleczony może doprowadzić do obustronnego zapalenia piersi. Podostre zapalenie piersi jest nową jednostką chorobową, więc często jest nieprawidłowo rozpoznawane, jako grzybica powierzchowna skóry brodawki, która w ostatnich latach stała się bardzo popularna, ale nie ma potwierdzenia w pobieranych posiewach. Błędne rozpoznanie grzybicy opóźnia podjęcie właściwych działań terapeutycznych i prowadzi do powikłań. Szczególnie ważne jest różnicowanie z zakażonym zapaleniem piersi. Jeśli objawy niezakażonego zapalenia trwają ponad dwie doby, bez znacznej poprawy, mimo podjęcia terapii; matka ma uszkodzoną/zakażoną skórę brodawek piersiowych; objawy ogólne od razu są silne lub nasilają się mimo leczenia; w posiewie jest wysokie miano dominującego szczepu bakterii – mamy do czynienia z zakażeniem [6]. Ropień piersi charakteryzuje się silnym bólem dotyczącym ograniczonego obszaru, uniesieniem, zaczerwieniem, a nawet zasinieniem skóry, może przebiegać z gorączką lub bez gorączki, ale zazwyczaj po dłuższym okresie nieskutecznego lub niewłaściwego leczenia zapalenia piersi wymaga drenażu chirurgicznego.
Personel medyczny musi być świadomy, że nie wszystkie schorzenia obejmują gruczoł, część dotyczy tylko skóry (zakażenia bakteryjne, wirusowe, wypryski kontaktowe i inne), skóry i tkanki podskórnej (róża) lub jeszcze tkanki łącznej (cellulitis). Wówczas etiologia i sposób leczenia są całkowicie inne, a postepowanie nie dotyczy zaburzeń przepływu mleka.

LECZENIE ZABURZEŃ PRZEPŁYWU MLEKA PRZEZ GRUCZOŁ PIERSIOWY

Postępowanie w leczeniu zaburzeń przepływu mleka ma na celu usprawnienie przepływu i ograniczenie objawów. Najważniejsze jest skontrolowanie sposobu karmienia, według Protokołu oceny umiejętności ssania [16],
a następnie skorygowanie techniki przystawiania dziecka do piersi i zadbanie o regularne karmienie, najlepiej co 2–3 godziny w dzień i co 3 godziny w nocy, z obu piersi podczas jednej sesji karmienia (z wyjątkiem matek z hiperlaktacją). W sytuacji gdy dziecko odmawia ssania chorej piersi (zwiększony poziom sodu w pokarmie) lub gdy mimo podjętych działań dziecko nie opróżnia piersi, należy zalecić odciąganie laktatorem (ręcznym lub elektrycznym) po karmieniu bądź zamiast karmienia.
W celu zmniejszenia obrzęku tkanek, bólu i stanu zapalnego stosuje się chłodne okłady (z wyjątkiem kobiet z objawem Raynoud) oraz niesterydowe leki przeciwzapalne (z wyjątkiem kobiet, które mają przeciwwskazania do ich przyjmowania). W podostrym zapaleniu piersi leczeniem z wyboru jest podawanie probiotyku z mleka kobiecego [15]. Warto pamiętać, że czynnikami predysponującymi do wystąpienia zapalenia piersi jest przemęczenie, przewlekły stres i niedoborowa dieta, dlatego warto przeprowadzić wywiad i uwzględnić go w zaleceniach (tabela 3).
 

Tabela 3. Postępowanie w przypadku zaburzeń przepływu mleka przez gruczoł piersiowy

W przypadku zakażonego zapalenia piersi, poza opisanymi działaniami terapeutycznymi, należy zastosować właściwą antybiotykoterapię, wdrożyć leczenie uszkodzenia brodawek piersiowych zgodnie z zasadami leczenia ran i kontrolować efekty. Właściwie dobrana antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, zwłaszcza ropnia piersi. Ze względu na oporność drobnoustrojów oraz dostępność preparatów leczniczych w naszym kraju (brak nowszych penicylin izoksazolilowych) lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny I generacji – najczęściej stosuje się cefadroksyl w dawce 2 × 500 mg oraz cefaleksynę w dawce 2 × 500 mg. Protokoły światowe zalecały dotychczas 10–14 dni leczenia, jednak biorąc pod uwagę zasady współczesnej antybiotykoterapii oraz najnowsze doniesienia dotyczące dysbiozy poantybiotykowej przewodów mlecznych, okres leczenia powinien być możliwie krótki, zazwyczaj do 3 dni po ustąpieniu objawów, w praktyce 6–7 dni. Jeśli nie następuje poprawa po 48 godzinach, należy rozważyć zmianę antybiotyku.

OKŁADY

Stosowanie chłodnych okładów (krioterapia) działa przeciwobrzękowo przez skurcz naczyń powierzchownych i poszerzenie głębokich, ich skuteczność udowodniono na sesji trwającej ok. 9–16 minut [16]. Powyżej tego czasu następuje skurcz naczyń głębokich i płyn ze śródmiąższu gruczołu nie odpływa, tylko mocniej się gromadzi. Podobnie działają okłady ciepłe lub gorące, które poszerzają łożysko naczyniowe i więcej płynu dopływa do sródmiąższu, dlatego nie należy ich zalecać. Mają zastosowanie w przypadku zatkania przewodu lub zastoju przez zablokowany odruch oksytocynowy, wówczas delikatne, ręczne masowanie/głaskani...