Noworodek urodzony przedwcześnie – postępowanie diagnostyczno- -terapeutyczne w szpitalu. Część 1

W Polsce współczynnik skrajnego wcześniactwa wynosi 1,2% i należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Wskaźnik umieralności noworodków jest odwrotnie proporcjonalny do wieku płodowego [1].
Według europejskiego rejestru umieralność w grupie dzieci urodzonych < 25. tygodnia ciąży wynosi ponad 50%, < 30. tygodnia – około 15%, natomiast > 30. tygodnia – mniej niż 5% [2]. 
Postęp w opiece perinatalnej oraz nowoczesny sprzęt i leki w intensywnej terapii noworodka znacznie zwiększyły przeżywalność wcześniaków, zwłaszcza urodzonych skrajnie przedwcześnie i z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała.

Ocena dojrzałości noworodka urodzonego przedwcześnie

Ocena dojrzałości wcześniaka umożliwia ustalenie właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego i pielęgnacyjnego. Najczęściej ocena ustalana jest na podstawie danych położniczych (data ostatniej miesiączki, USG pierwszego trymestru), ale także za pomocą różnych skali punktowych, m.in. Dubowitza lub zmodyfikowanej skali Ballard [1, 3].
W zależności od wieku płodowego dziecka obecne są charakterystyczne cechy morfologiczne:

• skóra – cienka, czerwona, widoczne naczynia krwionośne,
• tkanka podskórna słabo rozwinięta,
• meszek płodowy (lanugo) pokrywający około piątego miesiąca ciąży całą skórę płodu, znikający zazwyczaj pomiędzy siódmym a ósmym miesiącem ciąży,
• brak bruzdowania powierzchni podeszwowych stóp,
• maź płodowa, 
• kości pokrywy czaszki – miękkie, duże ciemiączko przednie, szerokie szwy czaszkowe, 
• małżowiny uszne – wiotkie, 
• brodawki sutkowe – małe,
• napięcie mięśniowe – obniżone, 
• niedojrzałość zewnętrznych narządów płciowych (żeńskie – wargi sromowe większe nie pokrywają mniejszych, męskie – mała, słabo bruzdowana moszna, brak jąder w mosznie). 
   

Ze względu na wcześniactwo narządy również cechuje morfologiczna oraz czynnościowa niedojrzałość. Najczęściej występują zatem:

• problemy oddechowe, najczęściej zespół zaburzeń oddychania (RDS), bezdechy, natomiast powikłaniem niewydolności oddechowej jest dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD),
• problemy krążeniowe – przetrwały przewód tętniczy, hipotensja,
• problemy neurologiczne, w tym krwawienia wewnątrz-
• czaszkowe (IVH), leukomalacja okołokomorowa,
• problemy ze strony przewodu pokarmowego, w tym nietolerancja pokarmowa i brak koordynacji ssania, połykania i oddychania, a także martwicze zapalenie jelit (NEC), 
• problemy hematologiczne – niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia, 
• niedojrzałość układu immunologicznego i zwiększona podatność na zakażenia,
• zaburzenia termoregulacji,
• zaburzenia metaboliczne: zaburzenia glikemii i jonowe, kwasica metaboliczna,
• problemy okulistyczne: retinopatia wcześniaków (ROP).
   

Postępowanie po urodzeniu – termoregulacja, wspomaganie adaptacji lub/i resuscytacja

Kluczowym elementem w opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie jest zapewnienie mu komfortu cieplnego. Noworodki są homeotermiczne, jednak ich procesy termoregulacji są ograniczone i nieefektywne w porównaniu ze starszymi dziećmi. Po urodzeniu temperatura dziecka ma tendencję do znacznego i szybkiego obniżania ze względu na utratę ciepła na drodze przewodnictwa, konwekcji, promieniowania i parowania [3].
Szczególną grupę stanowią skrajnie niedojrzałe wcześniaki, u których bardzo szybko dochodzi do hipotermii z uwagi na niesprawne mechanizmy termoregulacji oraz duży stosunek masy ciała do powierzchni [3]. 
Podczas wspierania adaptacji lub/i resuscytacji noworodka należy używać promiennika ciepła oraz materacyka grzewczego. Gazy oddechowe powinny być nawilżone i ogrzane, a przede wszystkim temperatura powietrza w pomieszczeniu nie powinna być niższa niż 25oC. Skrajnym wcześniakom należy zapewnić komfort termiczny poprzez niezwłoczne po urodzeniu umieszczenie w worku foliowym i umieszczenie pod promiennikiem ciepła [4]. Transport noworodka urodzonego przedwcześnie koniecznie musi odbywać się w ogrzanym inkubatorze. Wcześniaki narażone na ostrą hipotermię odpowiadają skurczem naczyń obwodowych, co prowadzi do metabolizmu beztlenowego i kwasicy metabolicznej, a następnie do skurczu naczyń płucnych, hipoksemii, hipoglikemii, zwiększonego zużycia tlenu. Neutralna temperatura minimalizuje utratę ciepła. Neutralne warunki termiczne występują wówczas, gdy produkcja ciepła (mierzona wielkością zużycia tlenu) jest minimalna, a temperatura głęboka mieści się w granicach normy [5, 6].

Stabilizacja układu oddechowego i krążenia

Z uwagi na niedojrzałość morfologiczną oraz czynnościową płuc, a także niedobór surfaktantu, większość noworodków ELBW rozwija zespół zaburzeń oddychania [7], zatem konieczne jest zastosowanie wsparcia oddechowego nieinwazyjnego lub/i inwazyjnego, a także podaży surfaktantu, najkorzystniej metodą LISA [8, 9]. Dodatkowym problemem oddechowym związanym z wcześniactwem są bezdechy (apnea), które zazwyczaj obserwuje się do ukończenia 37. tygodnia wieku skorygowanego. Bezdechy definiowane są jako przerwa w oddychaniu trwająca powyżej 20. sekund, z towarzyszącą bradykardią lub hipoksemią. W profilaktyce, ale również w leczeniu stosuje się dożylnie lub doustnie cytrynian kofeiny, który pobudza ośrodek oddechowy i znacząco zmniejsza częstość bezdechów [7]. 
Przewód tętniczy Botalla (PDA) łączy w życiu płodowym pień płucny z częścią zstępującą łuku aorty. Pierwszy oddech noworodka prowadzi do zmiany kierunku przepływu krwi – z aorty do tętnicy płucnej, zwiększając ilość krwi wpływającej do płuc [3, 5]. Przewód tętniczy obkurcza się, naczyniowe łożysko płucne zostaje odciążone. Przetrwały przewód tętniczy stanowi patologiczne połączenie pomiędzy krążeniem płucnym a systemowym. Drożny przewód obciąża płuca zbyt dużą ilością krwi, utrudniając dziecku oddychanie i zwiększając obciążenie wstępne (preload) lewej połowy serca. Może prowadzić do zaostrzenia niewydolności oddechowej, martwiczego zapalenia jelit (wskutek zmniejszonego dopływu krwi do przewodu pokarmowego) i przeciążeniowej niewydolność krążenia [3, 5]. Prawie 50% wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem wykazuje cechy PDA, ale tylko kilka procent będzie potrzebowało terapii [4]. W leczeniu zachowawczym stosuje się tlenoterapię, ograniczenie podaży płynów oraz leki z grupy NLPZ (inhibitory syntezy prostaglandyn). W ciężkich, istotnych hemodynamicznie PDA konieczna jest ligacja chirurgiczna [4].
Hipotensja nie została jednoznacznie zdefiniowana, określa się ją poprzez ocenę średniego ciśnienia krwi (MAP – mean arterial pressure) poniżej 30 mmHg; MAP – niższe niż tydzień ciąży, w którym urodził się pacjent, MAP – 2 odchylenia standardowe poniżej normy dla wieku lub MAP – poniżej 5–10 percentyla [4]. Ciśnienie krwi jest zależne od rzutu serca i systemowego oporu naczyniowego. Natomiast na rzut serca wpływa obciążenie wstępne, następcze oraz kurczliwość mięśnia sercowego. Mechanizmy kontroli komórek nie są w pełni wykształcone, co skutkuje obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego i małą rezerwą czynnościową. Dodatkowo mechanizmy regulacji napięcia naczyń obwodowych nie pozwalają na regulację obciążenia następczego [10]. W leczeniu hipotensji u noworodków urodzonych przedwcześnie stosuje się: aminy katecholowe (dopominę, dobutaminę, adrenalinę, noradrenalinę), milrinon, wazopresynę, hydrokortyzon. Szczególnie istotne jest prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego [4].

Terapia żywieniowa

Bardzo istotna w intensywnym leczeniu wcześniaka, szczególnie urodzonego < 34. tygodnia ciąży, jest terapia żywieniowa [11–13]. Poza żywieniem pozajelitowym podawanym do wkłuć centralnych, należy rozpocząć minimalne żywienie enteralne mlekiem matki podawanym w bardzo małych objętościach początkowo na śluzówki jamy ustnej, a następnie dożołądkowo [4, 11–13].
Niedojrzałość morfologiczna oraz czynnościowa przewodu pokarmowego noworodka urodzonego przedwcześnie wynika z [3]:

• zaburzeń trawienia składników odżywczych z powodu obniżonej aktywności enzymatycznej (20–30% aktywności osoby dorosłej) lub całkowitego braku niektórych enzymów trzustkowych (amylaza, lipaza) oraz enzymów rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego,
• opóźnionego opróżniania żołądka oraz zaburzenia motoryki jelita cienkiego i grubego (wydzielanie motyliny regulującej perystaltykę zwiększa się zwykle po ukończeniu 3. miesiąca życia),
• zaburzonej koordynacji ssania i połykania,
• zmniejszenia aktywności i wydzielania hormonów jelitowych.
   

Zaburzenia metaboliczne dotyczące noworodków VLBW i ELBW wynikają z niedoborów wapnia, fosforu i witaminy D. Zbyt mała podaż i wchłanianie minerałów po urodzeniu powodują powstawanie słabo zmineralizowanej oraz przebudowanej patologicznie tkanki kostnej [14, 15]. W badaniach laboratoryjnych konieczna jest ocena parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz aktywność fosfatazy alkalicznej [14, 15]. Wczesne włączenie żywienia enteralnego z wzmacniaczem pokarmu kobiecego prowadzi do zwiększonej kumulacji wapnia i redukcji ryzyka osteopenii [4]. 

Powikłania wczesne wcześniactwa

Poród przedwczesny zaburza prawidłowy rozwój układu odpornościowego, dlatego współczynnik zakażeń jest wyższy u wcześniaków niż u dzieci donoszonych. U noworodków urodzonych przedwcześnie występuje niedobór odporności humoralnej spowodowany przerwaniem łożyskowego transferu przeciwciał od matki do płodu. Zwłaszcza wcześniaki urodzone < 32. tygodnia ciąży są pozbawione cennych źródeł przeciwciał odpornościowych. Dodatkowo noworodki urodzone skrajnie przedwcześnie przez długi okres otrzymują pokarm matki w troficznych ilościach, przez co ich pula przeciwciał odmatczynych nie jest uzupełniana [11, 16–18]. Wcześniactwo jest związane ze zwiększoną częstością występowania posocznicy o wczesnym początku. Noworodki ELBW są szczególnie podatne na zakażenia szpitalne (występujące po upływie 72 h po urodzeniu) [16–18]. 
Martwicze zapalenie jelit (NEC) występuje u 2–5% noworodków leczonych w oddziale intensywnej terapii [19].
Wcześniactwo oraz żywienie enteralne mlekiem modyfikowanym są głównymi czynnikami ryzyka NEC. Im niższy wiek płodowy, tym większe ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit. Czynnikami patogenetycznymi NEC są [3–5]: niedojrzałość przewodu pokarmowego, niedotlenienie błony śluzowej jelita, agresywne żywienie enteralne sztuczną mieszanką, kolonizacja patologiczną florą jelitową. 
Wśród objawów klinicznych należy wymienić:

• wzdęcie brzucha, 
• śluzowo-krwiste stolce,
• bolesność uciskowa powłok brzusznych,
• zaleganie treści pokarmowej w żołądku,
• bezdechy, zaburzenia oddychania.
   

Podstawową metodą leczenia jest postępowanie zachowawcze: przerwanie karmienia enteralnego, dekompresja żołądka (założenie sondy odbarczającej), całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia o szerokim spektrum, płynoterapia [4]. Wskazania do leczenia operacyjnego występują u 30–60% noworodków z NEC. Podstawową metodą jest drenaż jamy otrzewnej (u skrajnych wcześniaków w niestabilnym stanie ogólnym) lub laparotomia [19].
Macierz okołokomorowa jest aktywną metabolicznie częścią tkanki nerwowej noworodków urodzonych przedwcześnie. Około 32. tygodnia życia płodowego, wraz z jej zanikiem, kończy się proces powstawania i dzielenia komórek nerwowych, a zaczyna się ich migracja i organizacja w układzie nerwowym, a następnie mielinizacja włókien nerwowych [3]. Macierz jest bogato unaczynioną siecią niedojrzałych naczyń krwionośnych, które odpowiadają za charakterystyczne dla wcześniaków krwawienia około- i dokomorowe oraz powstawanie zmian leukomalacyjnych w mózgu [5]. W celu oceny ośrodkowego układu nerwowego, a przede wszystkim ewolucji IVH, konieczne jest przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne wykonywane zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami PTN i PTU [20]. 
U noworodków urodzonych przedwcześnie najniższe stężenie hemoglobiny występuje znacznie wcześniej niż u dzieci donoszonych. Przyczyną niedokrwistości jest krótszy czas przeżycia erytrocytów oraz obniżone zapasy żelaza, a także szybkie tempo wzrastania. Niższe stężenie hemoglobiny występuje najczęściej, począwszy od 2.–3. tygodnia życia. Główną metodą leczenia jest suplementacja preparatami żelaza oraz witamin z grupy B. W ciężkich przypadkach noworodki, które nie reagują na leczenie, wymagają transfuzji uzupełniających NUKKCz [4]. 
Retinopatia wcześniaków (ROP) jest wieloczynnikową, wazoproliferacyjną chorobą siatkówki, której częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego. Dochodzi do nieprawidłowego rozrostu naczyń siatkówki, które wnikają do ciała szklistego, są łatwo przepuszczalne i mogą stać się źródłem krwawienia i obrzęku [21]. Rozległa i ciężka proliferacja naczyniowo-włóknista może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki. Diagnostyka ROP opiera się na regularnym badaniu dna oka metodą oftalmoskopii pośredniej po trzecim tygodniu życia noworodka urodzonego przedwcześnie, leczonego tlenem [22–23]. W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia powinno być ono podjęte w ciągu 72 h od rozpoznania. Preferowaną metodą leczenia ROP jest fotokoagulacja laserowa. W zaawansowanych stadiach stosuje się leczenie farmakologiczne, które polega na podaniu do ciała szklistego przeciwciał monoklonalnych anty-VEGF (ranibizumab, bewacyzumab) blokujących patologiczną angiogenezę [22–23]. 

Pielęgnacja noworodka urodzonego przedwcześnie

Noworodek urodzony przedwcześnie ma cieńszą warstwę rogową naskórka niż noworodek donoszony. Wcześniaki urodzone przed 30. tygodniem ciąży mają 2–3 warstwy strefy rogowej – w porównaniu z 10–20 warstwami u donoszonych noworodków. Poród przedwczesny przyspiesza dojrzewanie skóry [4]. Wcześniaki urodzone przed 28.–30. tygodniem ciąży narażone są na uszkodzenie skóry ze względu na liczne zabiegi lecznicze i pielęgnacyjne, które wykonywane są zwłaszcza w OITN. Urządzenia, które przykleja się do skóry, pobieranie krwi, plastry – to wszystko uszkadza skórę. Integralność oraz funkcja ochronna skóry poprawiają się po 10–14 dniach po urodzeniu. Kosmetyki do pielęgnacji skóry wcześniaka powinny być hipoalergiczne, bezzapachowe i zawierać naturalne składniki. Skóra wcześniaka powinna być szczególnie chroniona podczas przewijania, aby zapobiec odparzeniom i pieluszkowemu zapaleniu skóry. Żaden kosmetyk nie zastąpi dotyku skóry i zapachu mamy i taty, więc ważne jest kangurowanie jak najwcześniej po stabilizacji stanu ogólnego dziecka. Kontakt skóra do skóry zapewnia bezpieczeństwo i stymuluje prawidłowy wzrost i rozwój dziecka. 
W pielęgnacji noworodka urodzonego przedwcześnie należy uwzględnić [4, 24–25]: 

• modyfikację środowiska oddziału – redukcja bodźców świetlnych i dźwiękowych, pozytywna stymulacja zmysłów węchu i smaku (zapach rodziców, mleka matki), zapewnienie komfortu cieplnego, utrzymanie odpowiedniej wilgotności otoczenia, 
• pozycjonowanie dziecka (przy użyciu pieluszek, ręczników, wałeczków, gniazdek – wykonanych z bezpiecznych materiałów, dopasowanych kształtem, rozmiarem i twardością do wieku dziecka) –
• pozwala na stymulację prawidłowych wzorców motorycznych,
• włączenie rodziców w opiekę nad dzieckiem – kangurowanie, nauka zabiegów pielęgnacyjnych, pobyt matki z dzieckiem przez cały okres hospitalizacji, prawidłowa stymulacja słuchowa (ekspozycja noworodka na głos rodziców), wsparcie laktacyjne matek,
• minimalizację niekorzystnych bodźców przez sumowanie i ograniczenie procedur do koniecznego minimum (minimal handling) – zapobieganie stymulacji nocyreceptywnej,
• stymulację ssania, w tym ssania nieodżywczego, wspomaganie dojrzewania samodzielnego pobierania pokarmu,
• możliwość zapewnienia dziecku długich okresów niezakłóconego odpoczynku – higiena snu i czuwania,
• przestrzeganie zasad ścisłego reżimu sanitarnego: higieniczne mycie rąk przed i po każdej procedurze, używanie rękawic ochronnych, odpowiednia kolejność czynności (głowa, tułów, kończyny).
   

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami noworodki urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży powinny otrzymać wszystkie rekomendowane szczepienia w tym samym czasie co noworodki donoszone, czyli zgodnie z wiekiem metrykalnym. Jeżeli hospitalizacja dziecka przekracza 6–8 tygodni, należy zaplanować cykl szczepień zgodnie z obowiązującym PSO w oddziale neonatologicznym przed wypisem do domu [25].

Podsumowanie

Postęp, jaki dokonał się w neonatologii w ostatnich latach, umożliwia ratowanie coraz bardziej niedojrzałych noworodków. Wyzwaniem jest nie tylko przeżycie wcześniaka, ale głównie zapewnienie optymalnego leczenia wspomagającego prawidłowy rozwój, przy jak najmniejszym ryzyku powikłań. Wcześniactwo jest wiodącą przyczyną zgonów dzieci poniżej 5. roku życia na świecie [26]. Powikłania wcześniactwa są istotną przyczyną poważnej zachorowalności związanej z przedłużoną hospitalizacją z powodu chorób układu oddechowego, metabolicznych, neurologicznych i infekcyjnych [2, 26]. Należy również podkreślić, że cały proces diagnostyczno-leczniczy ma ogromne znaczenie dla rozwoju noworodka i może rzutować na jego przyszłe życie. Zatem niezbędne jest optymalne postępowanie zgodne z aktualną wiedzą i najnowszymi osiągnięciami medycyny. 

Piśmiennictwo:

1. Królak-Olejnik B. i wsp., Neonatologia, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, Wrocław 2016. 
2. Pierrat V., Marchand-Martin L., Marret S. et al., EPIPAGE-2 writing group. Neurodevelopmental outcomes at age 5 among children born preterm: EPIPAGE-2 cohort study, „BMJ” 373, 2021, 741; doi: 10.1136/bmj.n741.
3. Cloherty J.P., Manual of Neonatal Care. Seventh Edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
4. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Wydawnictwo Media-Press, Warszawa 2023.
5. Kirpalani H., Moore A.M., Perlman M., Podręcznik neonatologii, MediPage, 2009. 
6. Madar J., Roehr C.C., Ainsworth S., Ersdal H., Morley C., Rüdiger M., Skåre C., Szczapa T., Te Pas A., Trevisanuto D., Urlesberger B., Wilkinson D., Wyllie J.P., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth, „Resuscitation” 161, 2021, 291–326; doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02 014.
7. Sweet D.G., Carnielli V.P., Greisen G. et al., European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update, „Neonatology” 120(1), 2023, 3–23.
8. Reynolds P., Bustani P., Darby C. et al., Less-Invasive Surfactant Administration for Neonatal Respiratory Distress Syndrome. A Consensus Guideline, „Neonatology” 118(5), 2021, 586–592.
9. Abdel-Latif M.E., Davis P.G., Wheeler K.I. et al., Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome, „Cochrane Database Syst Rev”. 5(5), 2021, 011 672.
10. Piotrowski A., Niewydolność oddechowa noworodków − zapobieganie i leczenie, wyd. V, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
11. Królak-Olejnik B., Czosnykowska-Łukacka M., Olejnik I., Aktualne zalecenia dotyczące karmienia naturalnego noworodków urodzonych przedwcześnie z uwzględnieniem wzmacniania mleka kobiecego, „Postępy Neonatologii” 25, 2019, 81–87.
12. Embleton N.D., Moltu S.J., Lapillonne A. et al., Enteral Nutrition in Preterm Infants (2022): A Position Paper from the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts, „J Pediatr Gastroenterol Nutr”. 76(2), 2023, 248–268. 
13. Kwinta P., Propozycja ścieżki żywienia noworodków urodzonych przedwcześnie, „Stand Med Pediatr”. 19, 2022, 171–184.
14. Czech-Kowalska J., Osteopenia wcześniaków – algorytm postępowania, „Klinika Pediatryczna” 27, 2019, 11–17. 
15. Torró-Ferrero G., Fernández-Rego F.J., Gómez-Conesa A., Physical Therapy to Prevent Osteopenia in Preterm Infants, „A Systematic Review. Children” (Basel) 8(8), 2021, 664. 
16. Cantey J.B. et al., Prospective Surveillance of Antibiotic Use in the Neonatal Intensive Care Unit: Results from the SCOUT Study, „Pediatr Infect Dis J”. 34, 2015, 267–272. 
17. Evans L. et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 for management of severe sepsis and septic shock, „Crit Care Med”. 49, 2021, 1063–1143; doi:10.1097/CCM.0000000000005337.
18. Puopolo K.M., Benitz W.E., Zaoutis T.E., Committee on fetus and newborn; committee on infectious diseases. Management of neonates born at ≤ 34 6/7 weeks’ gestation with suspected or proven Early-Onset Bacterial Sepsis, „Pediatrics” 142(6), 2018, 20 182 896; doi:10.1542/peds.2018-2896. PMID: 30 455 344.
19. Neu J., Necrotizing Enterocolitis: The Future, „Neonatology” 117, 2020, 240–244.
20. Dobrzańska A., Bokiniec R. (red.), Ultrasonografia w diagnostyce chorób noworodka, Media-Press, Warszawa, 2019.
21. Sharma M., Vander Veen D.K., Identification and Treatment of Retinopathy of Prematurity: Update 2017, „Neo Reviews” 18, 2017.
22. Jefferies A.L., Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Retinopathy of prematurity: An update on screening and management, „Paediatr Child Health” 21, 2016, 101–104.
23. American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists. From the American Academy of Pediatrics, Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity, „Pediatrics” 142(6), 2018, 20 183 061. 
24. Altimier L., Kenner C., Damus K., The Wee Care Neuroprotective NICU Program (Wee Care): The Effect of a Comprehensive Developmental Care Training Program on Seven Neuroprotective Core Measures for Family-Centered Developmental Care of Premature Neonates, „Newborn & Infant Nursing Reviews” 15, 2015, 6–16.
25. Standardy opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie – zalecenia PTN i PTP, Wydanie II., Media-Press sp. z o.o., Warszawa 2022. 
26. WHO, ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, World Health Organization, Geneva 2020.