Noworodek urodzony przedwcześnie – postępowanie diagnostyczno- -terapeutyczne w szpitalu. Część 1

W Polsce współczynnik skrajnego wcześniactwa wynosi 1,2% i należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Wskaźnik umieralności noworodków jest odwrotnie proporcjonalny do wieku płodowego [1].
Według europejskiego rejestru umieralność w grupie dzieci urodzonych < 25. tygodnia ciąży wynosi ponad 50%, < 30. tygodnia – około 15%, natomiast > 30. tygodnia – mniej niż 5% [2]. 
Postęp w opiece perinatalnej oraz nowoczesny sprzęt i leki w intensywnej terapii noworodka znacznie zwiększyły przeżywalność wcześniaków, zwłaszcza urodzonych skrajnie przedwcześnie i z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała.

Ocena dojrzałości noworodka urodzonego przedwcześnie

Ocena dojrzałości wcześniaka umożliwia ustalenie właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego i pielęgnacyjnego. Najczęściej ocena ustalana jest na podstawie danych położniczych (data ostatniej miesiączki, USG pierwszego trymestru), ale także za pomocą różnych skali punktowych, m.in. Dubowitza lub zmodyfikowanej skali Ballard [1, 3].
W zależności od wieku płodowego dziecka obecne są charakterystyczne cechy morfologiczne:

• skóra – cienka, czerwona, widoczne naczynia krwionośne,
• tkanka podskórna słabo rozwinięta,
• meszek płodowy (lanugo) pokrywający około piątego miesiąca ciąży całą skórę płodu, znikający zazwyczaj pomiędzy siódmym a ósmym miesiącem ciąży,
• brak bruzdowania powierzchni podeszwowych stóp,
• maź płodowa, 
• kości pokrywy czaszki – miękkie, duże ciemiączko przednie, szerokie szwy czaszkowe, 
• małżowiny uszne – wiotkie, 
• brodawki sutkowe – małe,
• napięcie mięśniowe – obniżone, 
• niedojrzałość zewnętrznych narządów płciowych (żeńskie – wargi sromowe większe nie pokrywają mniejszych, męskie – mała, słabo bruzdowana moszna, brak jąder w mosznie). 
   

Ze względu na wcześniactwo narządy również cechuje morfologiczna oraz czynnościowa niedojrzałość. Najczęściej występują zatem:

• problemy oddechowe, najczęściej zespół zaburzeń oddychania (RDS), bezdechy, natomiast powikłaniem niewydolności oddechowej jest dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD),
• problemy krążeniowe – przetrwały przewód tętniczy, hipotensja,
• problemy neurologiczne, w tym krwawienia wewnątrz-
• czaszkowe (IVH), leukomalacja okołokomorowa,
• problemy ze strony przewodu pokarmowego, w tym nietolerancja pokarmowa i brak koordynacji ssania, połykania i oddychania, a także martwicze zapalenie jelit (NEC), 
• problemy hematologiczne – niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia, 
• niedojrzałość układu immunologicznego i zwiększona podatność na zakażenia,
• zaburzenia termoregulacji,
• zaburzenia metaboliczne: zaburzenia glikemii i jonowe, kwasica metaboliczna,
• problemy okulistyczne: retinopatia wcześniaków (ROP).
   

Postępowanie po urodzeniu – termoregulacja, wspomaganie adaptacji lub/i resuscytacja

Kluczowym elementem w opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie jest zapewnienie mu komfortu cieplnego. Noworodki są homeotermiczne, jednak ich procesy termoregulacji są ograniczone i nieefektywne w porównaniu ze starszymi dziećmi. Po urodzeniu temperatura dziecka ma tendencję do znacznego i szybkiego obniżania ze względu na utratę ciepła na drodze przewodnictwa, konwekcji, promieniowania i parowania [3].
Szczególną grupę stanowią skrajnie niedojrzałe wcześniaki, u których bardzo szybko dochodzi do hipotermii z uwagi na niesprawne mechanizmy termoregulacji oraz duży stosunek masy ciała do powierzchni [3]. 
Podczas wspierania adaptacji lub/i resuscytacji noworodka należy używać promiennika ciepła oraz materacyka grzewczego. Gazy oddechowe powinny być nawilżone i ogrzane, a przede wszystkim temperatura powietrza w pomieszczeniu nie powinna być niższa niż 25oC. Skrajnym wcześniakom należy zapewnić komfort termiczny poprzez niezwłoczne po urodzeniu umieszczenie w worku foliowym i umieszczenie pod promiennikiem ciepła [4]. Transport noworodka urodzonego przedwcześnie koniecznie musi odbywać się w ogrzanym inkubatorze. Wcześniaki narażone na ostrą hipotermię odpowiadają skurczem naczyń obwodowych, co prowadzi do metabolizmu beztlenowego i kwasicy metabolicznej, a następnie do skurczu naczyń płucnych, hipoksemii, hipoglikemii, zwiększonego zużycia tlenu. Neutralna temperatura minimalizuje utratę ciepła. Neutralne warunki termiczne występują wówczas, gdy produkcja ciepła (mierzona wielkością zużycia tlenu) jest minimalna, a temperatura głęboka mieści się w granicach normy [5, 6].

Stabilizacja układu oddechowego i krążenia

Z uwagi na niedojrzałość morfologiczną oraz czynnościową płuc, a także niedobór surfaktantu, większość noworodków ELBW rozwija zespół zaburzeń oddychania [7], zatem konieczne jest zastosowanie wsparcia oddechowego nieinwazyjnego lub/i inwazyjnego, a także podaży surfaktantu, najkorzystniej metodą LISA [8, 9]. Dodatkowym problemem oddechowym związanym z wcześniactwem są bezdechy (apnea), które zazwyczaj obserwuje się do ukończenia 37. tygodnia wieku skorygowanego. Bezdechy definiowane są jako przerwa w oddychaniu trwająca powyżej 20. sekund, z towarzyszącą bradykardią lub hipoksemią. W profilaktyce, ale również w leczeniu stosuje się dożylnie lub doustnie cytrynian kofeiny, który pobudza ośrodek oddechowy i znacząco zmniejsza częstość bezdechów [7]. 
Przewód tętniczy Botalla (PDA) łączy w życiu płodowym pień płucny z częścią zstępującą łuku aorty. Pierwszy oddech noworodka prowadzi do zmiany kierunku przepływu krwi – z aorty do tętnicy płucnej, zwiększając ilość krwi wpływającej do płuc [3, 5]. Przewód tętniczy obkurcza się, naczyniowe łożysko płucne zostaje odciążone. Przetrwały przewód tętniczy stanowi patologiczne połączenie pomiędzy krążeniem płucnym a systemowym. Drożny przewód obciąża płuca zbyt dużą ilością krwi, utrudniając dziecku oddychanie i zwiększając obciążenie wstępne (preload) lewej połowy serca. Może prowadzić do zaostrzenia niewydolności oddechowej, martwiczego zapalenia jelit (wskutek zmniejszonego dopływu krwi do przewodu pokarmowego) i przeciążeniowej niewydolność krążenia [3, 5]. Prawie 50% wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem wykazuje cechy PDA, ale tylko kilka procent będzie potrzebowało terapii [4]. W leczeniu zachowawczym stosuje się tlenoterapię, ograniczenie podaży płynów oraz leki z grupy NLPZ (inhibitory syntezy prostaglandyn). W ciężkich, istotnych hemodynamicznie PDA konieczna jest ligacja chirurgiczna [4].
Hipotensja nie została jednoznacznie zdefiniowana, określa się ją poprzez ocenę średniego ciśnienia krwi (MAP – mean arterial pressure) poniżej 30 mmHg; MAP – niższe niż tydzień ciąży, w którym urodził się pacjent, MAP – 2 odchylenia standardowe poniżej normy dla wieku lub MAP – poniżej 5–10 percentyla [4]. Ciśnienie krwi jest zależne od rzutu serca i systemowego oporu naczyniowego. Natomiast na rzut serca wpływa obciążenie wstępne, następcze oraz kurczliwość mięśnia sercowego. Mechanizmy kontroli komórek nie są w pełni wykształcone, co skutkuje obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego i małą rezerwą czynnościową. Dodatkowo mechanizmy regulacji napięcia naczyń obwodowych nie pozwalają na regulację obciążenia następczego [10]. W leczeniu hipotensji u noworodków urodzonych przedwcześnie stosuje się: aminy katecholowe (dopominę, dobutaminę,...