Krztusiec - statystyki
Gwałtownie rosnąca liczba zachorowań na koklusz to problem nie tylko Polski, ale także wielu innych krajów świata. W 2024 r. zanotowano w Polsce 20-krotny wzrost zachorowań na krztusiec w stosunku do roku 2023, a liczba zanotowanych przypadków na dzień 15.10.2024 r. wyniosła 20 677 (w tym samym okresie poprzedniego roku – 631) [1]. Ze względu na trudności diagnostyczne, zapominanie o tej chorobie, jest to najprawdopodobniej tylko wierzchołek góry lodowej.
Problem szczepień na krztusiec
Problem jest następstwem spadającego odsetka zaszczepionych dzieci, spadku odporności u zaszczepionych (istotna odporność poszczepienna na toksoid krztuścowy utrzymuje się do 5 lat), a także niskiego odsetka zaszczepionych w populacji młodych dorosłych oraz seniorów. Narastająca liczba chorujących jawnie i mających rozpoznanie, jak i tych nierozpoznanych stwarza ogromne ryzyko dla nieszczepionych jeszcze noworodków i niemowląt, zwłaszcza tych do 6. m.ż., bowiem pierwsze szczepienie przeciwko krztuścowi ma miejsce w 2. m.ż. (kolejne w 3.–4., 5.–6. m.ż., między 16. a 18. m.ż., a następne szczepienia przypominające w 6. i 14. r.ż.).
Nawet po drugim szczepieniu przeprowadzonym w 3.–4. m.ż. na odporność trzeba poczekać przynajmniej 2–3 tyg., a i tak nie jest ona jeszcze pełna. Zdawać sobie trzeba też sprawę z tego, że nawet po pełnym i prawidłowo przeprowadzonym szczepieniu odporność nie utrzymuje się dłużej niż 10 lat.
Warto także pamiętać, że krztusiec jest wysoce zaraźliwy, o czym świadczy zakaźność wśród podatnych kontaktów domowych wynosząca 80%. Osoby chore na krztusiec są zakaźne od początku fazy nieżytowej aż do trzeciego tygodnia od pojawienia się napadów kaszlu lub do 5 dni po rozpoczęciu działania leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
Co to jest koklusz i dlaczego może być niebezpieczną, a nawet śmiertelną chorobą
Drobnoustrój Bordetella pertussis (pałeczka krztuścowa, kokluszu) wzrasta jedynie na powierzchni nabłonka dróg oddechowych. Wytwarza toksynę, która wywołuje m.in. typowy kaszel na drodze podrażnienia mózgowego ośrodka kaszlu (dlatego możliwe są bezdechy u niemowląt).
Okres wylęgania: 5–10 (–21) dni.
Przebieg kliniczny krztuścia
- 1–2-tygodniowy okres objawów kataralnych: katar, łagodny kaszel, niespecyficzne objawy ogólne.
- 2–4-tygodniowy (czasem dłuższy) okres typowego kaszlu krztuścowego charakteryzujący się napadami kaszlu, coraz częstszymi i silniejszymi, zwłaszcza nocą. Typowy napad przebiega w postaci 10–20 odruchów kaszlowych (typu staccato) podczas jednego wydechu, po których dochodzi do głębokiego, świszczącego wdechu. Atakowi towarzyszą: wytrzeszcz oczu, wysuwanie języka, sinica. Na koniec następuje wykrztuszenie ciągnącego lepkiego śluzu i wymioty. Napady kaszlu mogą być wywołane przez jedzenie, picie, kichanie, także badanie gardła! U niemowląt zamiast napadów kaszlu mogą występować zagrażające życiu napady bezdechu. Śmiertelność w pierwszych 6 m.ż. jest szczególnie wysoka – zachorowanie w tym wieku jest wskazaniem do hospitalizacji oraz intensywnego nadzoru! W Polsce w latach 50. w ciągu jednego roku na krztusiec umierało nawet ponad 1300 dzieci.
Rozpoznawanie krztuścia
- Morfologia z rozmazem: charakterystyczna leukocytoza, zwykle 20 000–50 000/μl, ze względną limfocytozą, pojawia się dopiero w stadium kaszlu krztuścowego. Prawidłowa morfologia nie wyklucza rozpoznania!
- Badania serologiczne (dodatnie 2.–3. tydz. choroby) i PCR wymazu (odpowiedź bardzo szybka).
Powikłania po krztuścu
Zapalenie płuc (rzadko śródmiąższowe), encephalitis, napady drgawek, odma opłucnowa, złamania żeber. U dorosłych większy wskaźnik powikłań (przepuklina pachwinowa, nietrzymanie moczu itp.), u niemowląt bezdechy; możliwa przyczyna SIDS.
Czy krztusiec wymaga izolacji?
Izolacja powinna być natychmiastowa i trwać do 5 dni po rozpoczęciu leczenia (najczęściej azytromycyną). Dzieci i personel chory na krztusiec w placówkach opieki nad dziećmi lub szkołach należy wykluczyć z kontaktu do czasu zakończenia leczenia trwającego 5 dni.
Nietypowy przebieg krztuśca
U niemowląt poniżej 3. m.ż. oraz młodzieży i dorosłych koklusz może mieć mylący i nietypowy przebieg. I tak:
- <3. m.ż. niemowlęta zwykle nie wykazują klasycznych stadiów choroby. Faza kataru trwa tylko kilka dni lub jest niezauważalna, a następnie po najdrobniejszym przestraszeniu wywołanym przeciągiem, światłem, dźwiękiem, ssaniem lub rozciąganiem dobrze wyglądające młode niemowlę zaczyna się dusić, sapać, krztusić się i machać kończynami, z zaczerwienioną twarzą. Kaszel może nie być wyraźny, szczególnie we wczesnej fazie, a typowy kaszel krztuścowy występuje rzadko. Bezdech i sinica mogą wystąpić po napadowym kaszlu lub bezdech może wystąpić jako jedyny objaw (bez kaszlu). Opisywany przebieg choroby jest bardziej typowy dla krztuśca niż dla częstych infekcji wirusowych noworodków i małych niemowląt. Etapy napadowe i rekonwalescencji u małych dzieci są długotrwałe. Chińczycy mówią, że jest to choroba studniowa. Paradoksalnie u niemowląt w okresie rekonwalescencji kaszel i krztusiec mogą stać się głośniejsze i bardziej klasyczne. „Zaostrzenia” napadowego kaszlu mogą występować przez bardzo długi okres po przebyciu kokluszu i wyzwalane są zwykłymi infekcjami wirusowymi układu oddechowego; nie są one wynikiem nawracającej infekcji lub reaktywacji B. pertussis.
- Młodzież i dorośli. U młodzieży i wcześniej zaszczepionych dzieci charakterystyczne jest skrócenie wszystkich etapów krztuśca. Z kolei u dorosłych nie obserwuje się typowych dla kokluszu faz choroby. Klasycznie młodzież i dorośli opisują nagłe uczucie duszenia, po którym następuje nieprzerwany kaszel, pulsujący ból głowy, ograniczenie świadomości, a następnie łapczywy wdech, zwykle bez typowego piania. Wymioty po kaszlu i sporadyczne napady oddzielone godzinami dobrego samopoczucia są istotnymi wskazówkami pozwalającymi na postawienie rozpoznania. Co najmniej 30% młodzieży i dorosłych chorych na krztusiec cierpi na nieswoistą chorobę kaszlową, którą można wyróżnić jedynie na podstawie czasu trwania choroby, który zwykle wynosi >21 dni [2].
Jak można zmniejszyć zagrożenie dla noworodków i niemowląt?
Strategia kokonu
Z uwagi na znaczną zakaźność kokluszu strategia kokonu nie jest w pełni skuteczna, a ponadto wszystkie ewentualne kontakty powinny zostać zaszczepione najmniej na 2 tygodnie przed planowanym przyjściem na świat nowego potomka (a nie zawsze wiemy, kto się będzie z dzieckiem kontaktował i kto się będzie nim zajmował), a ponadto mogą mieć miejsce kontakty niezaplanowane i nieprzewidywalne [3, 4].
Antybiotykoterapia krztuśca
Drugą metodą, choć też niezbyt skuteczną, jest leczenie krztuśca za pomocą skutecznej antybiotykoterapii. Jej względna nieskuteczność jest następstwem tego, że wielu roznosicieli kokluszu jest kompletnie nieświadomych posiadania krztuśca (łagodny przebieg, trudności rozpoznawcze, znacznie opóźnione rozpoznanie) [5].
Szczepienie matek po porodzie
Trzecią do rozważenia metodą jest szczepienie matek tuż po porodzie – też mało skuteczne, gdyż nie zapewnia noworodkowi immunizacji, a matkę zaczyna chronić najwcześniej dopiero 2 tyg. po szczepieniu [6].
Szczepienie matek w ciąży
Szczepienie matek w ciąży przeciwko krztuściowi to na dzień dzisiejszy najskuteczniejsza metoda zapobiegania kokluszowi u najbardziej zagrożonej populacji noworodków i małych niemowląt. Szczepienie powinno być wykonywane między 27. i 36. tyg. ciąży i co ważne – powtarzane w każdej kolejnej ciąży. Ponadto szczepienie zalecane jest dla kobiet w ciąży zagrożonej przedwczesnym porodem; wtedy – po ukończeniu 20. tyg. ciąży. Efektywność takiego postępowania jest znaczna głównie dlatego, że chroni samą matkę przed kokluszem i jego przeniesieniem na dziecko, a ponadto powoduje przeniesienie, poprzez przeciwciała przeciwkrztuścowe w klasie IgG, odporności biernej na dziecko, co – jak zostało udowodnione w badaniach – redukuje liczbę hospitalizacji i zgonów u noworodków i niemowląt [6].
Ocena CDC wykazała, że szczepienie Tdap w trzecim trymestrze ciąży zapobiega 78% przypadków krztuśca u niemowląt w wieku poniżej 2 miesięcy. Ta sama ocena wykazała również, że ta strategia szczepień jest skuteczna w 91%, jeśli chodzi o zapobieganie hospitalizacji z powodu kokluszu [6].
Czym szczepimy na krztusiec?
Dzieci powyżej 4. r.ż. oraz młodzież i dorosłych szczepić można szczepionkami zawierającymi normalną dawkę toksoidu tężcowego, toksoid błoniczy o zmniejszonej zawartości toksoidu błoniczego i bezkomórkowe antygeny krztuśca (Tdap). Na rynku w Polsce zarejestrowane są Adacel, Boostrix oraz Tdap Szczepionka (ta ostatnia nie ma rejestracji dla kobiet w ciąży). Można także szczepić tymi szczepionkami zawierającymi dodatkowo antygeny polio.
Skuteczność ochronna szczepienia w ciąży dla niemowląt do 3. m.ż.
Rzeczywista skuteczność (ang. vaccine effectiveness, VE) szczepienia matek w ciąży szczepionką Boostrix w ochronie przed krztuścem ich niemowląt do 3. m.ż. (czyli przed wykonaniem szczepień u niemowląt) wyniosła w badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii 88% (95% CI: 79; 93), w Hiszpanii 90,9% (95% CI: 56,6; 98,1), a w Australii 69% (95% CI: 13; 89) [7].
W badaniach przeprowadzonych ze szczepionką Adacel w Wielkiej Brytanii, Stanach Zjednoczonych i ponownie w Wielkiej Brytanii uzyskano odpowiednio 93% (81; 97), 91,4% (19,5; 99,1), 93% (89; 95) [8]. Tak dokładnych danych brak dla szczepionki Tdap Szczepionka, ale przez analogię wydaje się, że wyniki powinny być zbliżone [9].
Bezpieczeństwo szczepień w ciąży
Bezpieczeństwo szczepień zostało udowodnione. Najczęstsze działania niepożądane związane są z typowymi dla szczepionek odczynami, jak: jakakolwiek gorączka: 3–14%; ból głowy: 40–44%; zmęczenie: 27–37%) [10]. Jeśli chodzi o ewentualny niekorzystny wpływ na płód, w licznych badaniach prospektywnych i retrospektywnych dla obu szczepionek (Adacel i Boostrix) nie wykazano istotnych różnic w stosunku do płodów kobiet nieszczepionych (czas ukończenia ciąży, masa noworodków, analiza wad wrodzonych itp.) [11–14].
Podsumowanie
Koklusz (krztusiec) to poważna, niekiedy nawet śmiertelna choroba noworodków i nieszczepionych niemowląt. Zapobieganie krztuścowi w tej grupie dzieci jest poważnym zadaniem, a ryzyko tej choroby zmniejszyć można poprzez masowe szczepienia zgodne z kalendarzem, stosowanie strategii kokona (szczepienia wyprzedzające przyszłych opiekunów dziecka) oraz stosując szczepienia Tdap u ciężarnych. Ta ostatnia metoda jest bezpieczna zarówno dla kobiet w ciąży, jak i przyszłych noworodków, a ponadto najskuteczniejsza, gdyż zapewnia przezłożyskową transmisję przeciwciał do płodu i – jak wykazały badania prospektywne – zapewnia efektywność rzeczywistą sięgającą 90%. Co ważne, szczepionki Tdap są obecnie (od 15 października 2024 r.) dla kobiet w ciąży refundowane.
Piśmiennictwo:
1. https://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2024/index_mp.html
2. Souder E.E., Long S.S., Chapter 243: Pertussis (Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis), w: Kliegman R.M., St Geme J.W., Nelson textbook of pediatrics, 22-ed. Elsevier 2025, 1761–1765.
3. Blain A.E., Lewis M., Banerjee E. et al., An assessment of the cocooning strategy for preventing infant pertussis – United States, 2011, „Clin Infect Dis”. 63(suppl 4), 2016, 221–226.
4. Healy C.M., Rench M.A., Wootton S.H., Castagnini L.A., Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection, „Pediatr Infect Dis J”. 34(1), 2015, 22–26.
5. Bisgard K.M., Pascual F.B., Ehresmann K.R. et al., Infant pertussis: who was the source? „Pediatr Infect Dis J”. 23, 2004, 985–989.
6. https://www.cdc.gov/pertussis/hcp/vaccine-recommendations/vaccinating-pregnant-patients.html
7. Charakterystyka-21 134-2023-06-23-13760_OLI-2024-01-16.pdf
8. Charakterystyka-36 891-2023-04-25-13149_OLI-2023-04-26.pdf
9. Charakterystyka-30 390-2024-07-10-18942_C-2024-08-21.pdf
10. American Academy of Pediatrics. Perussis, in: Kimberlin D.W., Barnett E.D., Lynfield R., Sawyer M.H., Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases, Itasca, IL: American Academy of Pediatrics 2021, 578–589.
11. Tseng H.F., Sy L.S., Ackerson B.K. et al., Safety of tetanus, diphtheria, acellular pertussis (Tdap) vaccination during pregnancy, „Vaccine” 40, 2022, 4503–4512.
12. Greenberg V., Vazquez-Benitez G., Kharbanda E.O. et al., Tdap vaccination during pregnancy and risk of chorioamnionitis and related infant outcomes, „Vaccine” 41, 2023, 3429–3435.
13. Zasztowt-Sternicka M., Jagielska A.M., Nitsch-Osuch A.S., Pertussis vaccination in pregnancy – current data on safety and effectiveness, „Ginekologia Polska” 92(8), 2021, 591–594.
14. Walls T., Graham P., Petousis-Harris H. et al., Infant outcomes after exposure to Tdap vaccine in pregnancy: an observational study, „BMJ Open” 6, 2016, 009 536; doi:10.1136/bmjopen-2015-009 536
