Cytologia w ciąży – wszystko, co powinna o niej wiedzieć położna

Rak szyjki macicy – śmierć z zaniedbania?

Rak szyjki macicy jest podstępnym nowotworem, który przez długi czas może nie dawać żadnych objawów lub prezentować objawy niespecyficzne. Jego występowanie wiąże się niemal w 100% z przewlekłą infekcją onkogennym typem (16 lub 18) wirusa brodawczaka ludzkiego (Herpes papillomavirus). Patogen przenosi się głównie poprzez kontakt seksualny, a sam okres, w którym układ odpornościowy neutralizuje zagrożenie, by nie dopuścić do transformacji nowotworowej, może trwać nawet dwa lata. W tym czasie następują przejściowe zmiany w obrębie komórek szyjki macicy, zatem wynik badania cytologicznego wskaże na stan zapalny wymagający leczenia, a następnie wykonania kontrolnego badania. Obowiązującym systemem oceny preparatu jest obecnie system klasyfikacji Bethesda, który wyparł stosowany do 2001 r. system Papanicolau (tab. 1). Przykładowy wynik przedstawia ryc. 2, natomiast w tab. 2 przedstawiono typy poszczególnych (prawidłowych i nieprawidłowych) wyników. Zaniedbana infekcja HPV z czasem przekształca się w stan przednowotworowy, oznaczany na wyniku badania cytologicznego jako HSIL – odpowiednik CIN I, CIN II lub CIN III, a finalnie może osiągnąć stadium carcinoma in situ (CIS) a nawet raka inwazyjnego [2, 3]. W Polsce profilaktyka raka szyjki macicy obejmuje, oprócz corocznego badania cytologicznego, szczepienia przeciwko wirusowi HPV, którym zaleca się poddawać młodzież przed rozpoczęciem współżycia płciowego [3, 7, 8].
 

Tab. 1. Obecnie już archaiczny system klasyfikacji wymazów cytologicznych 
z części pochwowej szyjki macicy Papanicolau (na podst. G. Bręborowicz,
Ginekologa) [9]

Tab. 2. Klasyfikacja obrazów cytologicznych z pochwowej części szyjki
macicy systemem Bethesda (na podstawie rekomendacji PTGiP) [1]

Przesiewowe badanie cytologiczne w ramach programu profilaktycznego mogą wykonać co 3 lata kobiety w wieku 25–59 lat. Celem zwiększenia frekwencji od 2007 r. rozsyłane są imienne zaproszenia dedykowane tej grupie kobiet, lecz szacuje się, że korzysta z nich zaledwie 25% populacji [2, 3]. Przygotowanie do pobrania wymazu obejmuje: odstawienie leków dopochwowych co najmniej cztery dni wcześniej, zaprzestanie irygacji pochwy, jednodniową wstrzemięźliwość płciową, unikanie kąpieli w wannie w przeddzień badania. Zaleca się, by wymaz pobrać możliwie w środku cyklu miesiączkowego. Samo pobranie materiału jest bezbolesne, odbywa się przy pomocy miękkiej, jałowej, specjalnie wyprofilowanej szczoteczki. Położna lub lekarz przeprowadza we wziernikach oględziny śluzówki pochwy oraz tarczy szyjki macicy, a następnie pobiera wymaz i utrwala go za pomocą dedykowanego sprayu na szkiełku laboratoryjnym (cytologia konwencjonalna) lub zanurza w pojemniku z substancją utrwalającą (cytologia na podłożu płynnym). Jeśli na tarczy szyjki widoczne są zmiany, odnotowuje się je w ankiecie będącej – wraz ze skierowaniem do laboratorium – nieodłączną częścią dokumentacji pacjentki (ryc. 1).
 

Wszystkie próbki są starannie oznaczone i wysyłane do placówki, w której wykorzystuje się barwienie metodą Papanicolau, a następnie dokonuje oceny przez doświadczonego histopatologa i klasyfikuje wg systemu Bethesda. Wyniki są rejestrowane w Centralnym Systemie Medycznym SIMP, a czas oczekiwania wynosi około 2–3 tygodnie.
Transformacja nowotworowa jest procesem złożonym i rozłożonym w czasie. Wiąże się z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego, który nie wykrywa zagrożenia, a tym samym dopuszcza do rozwoju nieprawidłowych komórek i ich niekontrolowanego podziału. Proces kancerognezy rozpoczyna się od działania czynnika mutagennego na zdrową komórkę, przez co staje się ona komórką zainicjowaną. W wyniku inicjacji materiał genetyczny komórki zostaje zmieniony, nabywa ona nowych cech i funkcji. Następnie odbywa się etap promocji, czyli namnażania się nieprawidłowych komórek oraz wytwarzania nowych naczyń krwionośnych – angiogeneza. Na tym etapie możliwe jest już wykrycie zmiany w badaniach profilaktycznych. Jeśli zmiana nie zostanie zdiagnozowana, progresja sprawia, iż staje się inwazyjnym nowotworem złośliwym. Dynamika zmian uzależniona jest od indywidualnych predyspozycji organizmu, typu nowotworu oraz dodatkowych czynników zewnętrznych. Nowo powstałe komórki są nieśmiertelne, mają zdolność do naciekania sąsiednich tkanek oraz generowania przerzutów odległych, a także kamuflują się przed komórkami układu immunologicznego, przez co stają się niewykrywalne i niezniszczalne [5, 6].
W przypadku raka szyjki macicy strefą najbardziej narażoną na procesy nowotworzenia jest strefa przejściowa między kanałem szyjki macicy a tarczą szyjki macicy, będąca miejscem styku nabłonka wielowarstwowego płaskiego z nabłonkiem gruczołowym. Prawidłowo pobrany i utrwalony wymaz cytologiczny obejmuje komórki wszystkich trzech stref. W ocenie należy zawsze wziąć pod uwagę wiek kobiety oraz fazę jej cyklu miesiączkowego, na przykład u kobiet ciężarnych charakterystyczna jest obecność komórek warstw pośrednich, łódeczkowatych, bogatych w glikogen, co stanowi konsekwencję działania progesteronu. Obecność koilocytów (charakterystycznie zmienionych komórek) w badanym preparacie jest z kolei dowodem na infekcję wirusem HPV [5, 6, 9].
 

Profilaktyka – fundament zdrowia

Współczesna medycyna oferuje wiele metod profilaktyki przeciwko rakowi szyjki macicy. Za podstawową uważa się regularne wykonywanie badań cytologicznych. Można również skorzystać z testów wykrywających wirusa HPV w organizmie, a także szczepień ochronnych w ramach powszechnego programu szczepień [3, 7, 8].
Jak wspomniano, badanie cytologiczne jest szybką, skuteczną, bezbolesną i nieinwazyjną metodą profilaktyki raka szyjki macicy. Polega na pobraniu wymazu zarówno z tarczy, jak i kanału szyjki macicy za pomocą miękkiej, specjalnie wyprofilowanej, jałowej szczoteczki (ryc. 3, 4).
 

Inną formą profilaktyki jest ukończenie dwudawkowego schematu szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV.
Poszczególne dawki podawane są w odstępach 6–12 miesięcy. W Polsce dostępne są dwa preparaty: 2-walentny (Cervarix) oraz 9-walentny (Gardasil9). W 2023 r. możliwość bezpłatnego szczepienia w ramach programu otrzymały nastolatki urodzone w latach 2010–2011. Powszechny program szczepień, będący częścią Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020–2030, ma na celu ochronę młodzieży przed rozprzestrzenianiem się wirusa HPV w populacji i w konsekwencji ograniczenie częstości występowania raka szyjki macicy, a co za tym idzie – zmniejszenie śmiertelności. Szczepieni są przedstawiciele obojga płci, gdyż mężczyźni będący nosicielami wirusa przekazują go swoim kolejnym partnerkom. Nawet monogamia, choć zalecana, nie stanowi gwarancji bezpieczeństwa i szacuje się, że 80% aktywnych seksualnie osób stanie się nosicielami HPV w ciągu całego swojego życia. Choroby wywoływane przez wirusa to nie tylko rak szyjki macicy, ale także prącia, odbytu, pochwy, sromu czy okolicy ustno-gardłowej [3, 7, 8].

Cytologia a ciąża

Zarówno w populacji kobiet ciężarnych, jak i nieciężarnych, nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego występują z taką samą częstotliwością. U każdej kobiety, u której zostaje potwierdzona ciąża, pobierany jest wymaz z kanału i tarczy szyjki macicy. Zwykle następuje to między 6. a 10. tygodniem ciąży, w trakcie pierwszej wizyty u osoby prowadzącej (lekarza ginekologa-położnika lub położnej) i jest obowiązkowe. W zależności od uzyskanego wyniku określa się postępowanie wobec kobiety, biorąc pod uwagę jej odmienny stan. Nie różni się ono zbytnio od postępowania w przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii u kobiety nieciężarnej, lecz powinno odbywać się w wyspecjalizowanym ośrodku posiadającym doświadczenie w wykonywaniu badań kolposkopowych oraz z dostępem do badania HR HPV. Kolposkopię rekomenduje się w przypadku wykrycia zmian typu CIN II. Uzupełniająco można wykonać badanie MRI, natomiast badania TK nie stosuje się, za wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia [1, 4, 12].
U kobiet ciężarnych nie wykonuje się biopsji kanału szyjki macicy, zaś jedyne wskazanie do zabiegu konizacji diagnostyczno-terapeutycznej jest podejrzenie mikroinwazji raka. Celem wykonania procedury jest konieczność potwierdzenia lub wykluczenia wstępnej diagnozy, a także ewentualne ustalenie najkorzystniejszego terminu rozwiązania lub określenie sposobu zakończenia ciąży (wskazanie do porodu operacyjnego). Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zabieg elektrokonizacji, konizacji chirurgicznej bądź zastosowanie techniki leeploop do wycięcia zmiany jest w ciąży niewskazane z uwagi na duże zagrożenie dla matki i płodu [1]. Ostateczne postępowanie ustala się zatem w oparciu o wynik cytologii, stopień zaawansowania ciąży, rokowania dla danego przypadku oraz – przede wszystkim – decyzję kobiety. Zwykle I lub II trymestr ciąży generuje konieczność szybkiego jej zakończenia i rozpoczęcia leczenia – okres oczekiwania na rozwiązanie jest zbyt długi, co niekorzystnie wpływa na rokowania. W III trymestrze ciąży rozważa się jej ukończenie, gdy tylko płód będzie wystarczająco wydolny krążeniowo-oddechowo, by przeżyć poza organizmem matki [4, 10, 11, 12].
Szacuje się, że tempo progresji raka szyjki macicy u kobiet ciężarnych jest takie samo jak u kobiet niebędących w ciąży, choć w literaturze można spotkać się ze sprzecznymi informacjami na ten temat. Wśród czynników mogących potencjalnie przyspieszyć progresję choroby jest przede wszystkim zwiększone ukrwienie narządów rodnych, czynniki immunomodulujące oraz ciążowe zmiany hormonalne. W badaniach nie zaobserwowano wpływu raka szyjki macicy na stan noworodka [10, 11, 12].

Postępowanie weryfikujące nieprawidłowy wynik badania cytologicznego

Wynik nieprawidłowy lub niejednoznaczny stanowi wskazanie do wykonania pogłębionej diagnostyki, którą jest wykonanie badania kolposkopowego z ewentualnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. W przypadku uzyskania wyniku niejednoznacznego (ASC-US, LSIL) zachodzi konieczność rozstrzygnięcia, czy zmiana ma charakter typowo zapalny, niealarmujący, czy też proces kancerogenezy już się rozpoczął. W tym celu stosuje się nowoczesne testy immunocytochemiczne. Test immunocytochemiczny z wykorzystaniem przeciwciał p16 i Ki-67 (CinTecPlus) pozwala na potwierdzenie trwającego procesu nowotworzenia. Kolposkopia stanowi natomiast podstawę do wykonania ewentualnej biopsji celowanej. Histopatologiczne potwierdzenie dysplazji dużego stopnia stanowi wskazanie do interwencji i usunięcia zmiany wraz z marginesem zdrowej tkanki, natomiast u kobiety z pozytywnym testem immunocytochemicznym, ale bez potwierdzonych kolposkopowo zmian sugeruje się ścisłą obserwację. Kontrolne pobranie wymazu cytologicznego powinno nastąpić po 3–6 miesiącach i zostać uzupełnione o dodatkowe testy na obecność wirusa HPV. Jeśli wynik testu jest ujemny, a dwa kolejne badania cytologiczne nie budzą zastrzeżeń, kobieta powraca do rutynowej kontroli w ramach skriningu. Jeśli którekolwiek z badań lub testów wskazuje na nieprawidłowości, wskazane jest ponowne wykonanie kolposkopii. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowanie diagnostyczne w przypadku dysplazji niskiego stopnia (LSIL) oraz obrazu niejednoznacznego (ASC-US) powinno odbywać się w oparciu o wyniki testów na obecność wirusa HPV, bezpośrednie wykonanie kolposkopii jest zaś postępowaniem akceptowanym [1].
Badanie cytologiczne to niedrogi, bezbolesny i szybki sposób na kontrolę stanu szyjki macicy. Organizowane akcje i programy profilaktyczne pozwalają dotrzeć do szerokiej rzeszy kobiet z całej Polski, lecz tylko niewielki odsetek z nich decyduje się na zgłoszenie do ośrodka oferującego bezpłatne badanie. Plasuje to Polskę w niechlubnej czołówce państw, w których śmiertelność na raka szyjki macicy jest największa, dlatego też każda położna powinna stać się promotorką zdrowia i edukatorką w zakresie prowadzenia badań przesiewowych w kierunku nowotworów kobiecych. W dobie współczesnej medycyny dostępnych jest wiele metod pozwalających określić stan zdrowia kobiety, sam rak szyjki macicy jest zaś chorobą uleczalną, o ile diagnoza zostanie postawiona na wczesnym etapie choroby. Misją każdej położnej powinno być zatem zachęcanie pacjentek do wykonywania regularnych badań cytologicznych oraz oferowanie możliwości pobrania wymazu w najbliższej placówce medycznej.Piśmiennictwo dostępne w redakcji.