Gojenie rany po cięciu cesarskim

Wzrastająca ilość cięć cesarskich sprawia, że położna w swojej codziennej praktyce spotyka pacjentki, których ciąże zakończone zostały porodem zabiegowym. To z kolei obliguje ją do znajomości etapów gojenia się rany, a także metod wspomagających ten proces. Należy zdać sobie sprawę z tego, że położna jest pierwszą osobą mającą kontakt z położnicą w zaciszu domowego ogniska, a tym samym stanowi początkowe ogniwo do rozpoznania nieprawidłowości i stawienia im czoła poprzez wdrożenie prawidłowego postępowania. Umiejętność rozpoznania zakażenia rany (ryzyko wystąpienia szacuje się na 1,8–11,3%[1]) oraz rozejścia rany (dotyczy 0,4–1,2% pacjentek[2]) jest kluczowe dla zdrowia pacjentki. 

Przebieg cięcia cesarskiego

W przebiegu cięcia cesarskiego nacinanych bądź rozchylanych jest sześć powłok:

• skóra,
• tkanka tłuszczowa,
• powięź,
• mięśnie brzucha,
• otrzewna,
• macica.

W trakcie cięcia cesarskiego operator wybiera technikę, która jest najmniej traumatyczna dla tkanek, słabo inwazyjna i umożliwia prawidłowe gojenie, dlatego obecnie najczęściej stosuje się nacięcie nad spojeniem łonowym, o długości około 15 centymetrów. Oprócz tego stosowane są zasady aseptyki oraz środki antyseptyczne, profilaktyka obejmuje zastosowanie antybiotyków. Takie metody działania minimalizują ryzyko wystąpienia zakażenia rany.

Po wydobyciu noworodka i łożyska oraz wyłyżeczkowaniu jamy macicy – operator zszywa część warstw (macicę, rozcięgno mięśni, powięź, skórę). Pozostaje rana, która musi się zagoić.

Gojenie się rany po cięciu cesarskim

Proces gojenia się ran obejmuje pięć głównych etapów, których prawidłowy przebieg jest pożądany zarówno przez personel medyczny, jak i młodą matkę. Obejmuje on:

• hemostazę – przerwanie ciągłości tkanek jest dla organizmu sygnałem do uwolnienia procesów mających za zadanie zahamowanie krwawienia. Uruchamiane są więc czynniki krzepnięcia krwi (czynnik von Willebranda, fibronektyna, fibrynogen) oraz norepinefryna, epinefryna, tromboksan A2 i prostaglandyny 2α, w konsekwencji prowadzące do powstania skrzepu;
• zapalenie – uaktywnia się po około 6–8 godzinach, trwa przez dwa do czterech dni. Uaktywniane są makrofagi, cytokiny oraz czynniki wzrostu, ich działanie sprawia, że naczynia krwionośne poszerzają się, a ich przepuszczalność wzrasta. W konsekwencji prowadzi to do wysięku, który położna obserwuje w postaci obrzmienia, opuchnięcia okolic rany, a nawet zaczerwienienia;
• migrację i proliferację komórek – czas, w którym dochodzi do rozpoczęcia ziarninowania, tworzenia się nowych naczyń krwionośnych;
• syntezę białek i obkurczanie rany – etap, w którym dochodzi do zmiany zabarwienia powstałej blizny (z zaczerwienionej, dobrze widocznej blizny na bledszą, często przypominającą kolor skóry);
• przebudowę blizny – po 21. dniu od powstania rany. Faza remodelingu trwa od kilku do kilkunastu miesięcy i polega na ciągłym formowaniu się blizny, kształtowaniu jej wytrzymałości do nawet 80%[3] po 3 miesiącach.

Początkowo rana po cięciu cesarskim zakryta jest jałowym opatrunkiem. Kiedy zostaje on usunięty na oddziale położniczym, kobieta powinna codziennie przemywać ranę, dokładnie ją osuszać jednorazowym ręcznikiem, zapewniać dostęp powietrza i stosować nieuciskającą bieliznę (jednorazową w pierwszych kilku dniach, następnie bawełnianą). Można stosować preparaty, zawierające dichlorowodorek octenidyny o działaniu bakteriobójczym, grzybobójczym oraz wirusobójczym. Takie postępowanie należy utrzymać do wygojenia się rany. 

Blizna

Najczęściej spotykanym w medycynie podziałem blizn jest ten zaproponowany przez dr T.A. Mustoe[4]. Wyodrębnił on bowiem:

• bliznę prawidłową (ang. mature scar) – jasna, niewykraczająca poza powierzchnię skóry blizna, o kolorze zbliżonym do normalnego zabarwienia skóry;
• bliznę nieprawidłową (ang. immature scar) – zaczerwieniona, podrażniona bądź bolesna blizna, zdarza się, że uwypukla się ponad powierzchnię skóry;
• blizna przerośnięta, linearna (ang. surgical / traumatic) – czerwona, podrażniona, wywołująca uczucie świądu blizna, która zazwyczaj jest wielkości wykonanego przez operatora nacięcia. Najczęściej pojawia się do kilku tygodni od zabiegu, a jej proces gojenia może potrwać nawet do dwóch lat;
• blizna przerośnięta (ang. burn scar) – zaczerwieniona, bolesna, podrażniona i często swędząca blizna, której powierzchnia znacznie przekracza wielkość wykonanego nacięcia;
• mały bliznowiec (ang. minor keloid) – wypukła, miejscowa blizna, która nieznacznie przekraczać może wymiary nacięcia. Jest dobrze ograniczona. Rozwija się najczęściej w pierwszych 12 miesiącach od zabiegu;
• duży bliznowiec (ang. major keloid) – duża zmiana, znacznie przekraczająca swoją powierzchnią wymiary nacięcia. Charakterystyczne są dolegliwości bólowe oraz uczucie swędzenia. Może rozrastać się latami.

Umiejętność rozróżnienia przez położną nieprawidłowości w procesie tworzenia się blizny jest podstawą pracy w środowisku domowym. Położna ocenić może za pomocą obserwacji oraz palpacyjnie:

• wygląd rany (zabarwienie, struktura, ciągłość, obrzęk, unaczynienie, występowanie bliznowców deformacji),
• funkcjonalność blizny (ruchomość, elastyczność, występowanie krwiaków, zgrubień).

Dzięki powyższej ocenie położna może wysnuć podejrzenie bądź jednoznacznie stwierdzić, że występują nieprawidłowości, które wymagają dalszego postępowania specjalistycznego.

Środki wspomagające gojenie rany

Cięcie cesarskie jako częsty, choć nadal poważny zabieg operacyjny u większości pacjentek stanowi konieczność, która wynika z elektywnych bądź nagłych wskazań lekarskich. Kobieta, która nastawiona była na poród naturalny, może mieć trudności z zaakceptowaniem owego stanu. Z jednej strony jest szczęśliwa, że dziecko przyszło na świat, z drugiej – może czuć, że nie panowała nad daną sytuacją i nie spełniła się jako kobieta. Nacisk społeczny na powrót do natury sprzyja wywołaniu w kobiecie, która urodziła poprzez cesarkę wyrzutów sumienia. Rana staje się symbolem wydarzenia trudnego, traumatycznego. Ponadto młoda matka chce czuć się nadal atrakcyjnie, w związku z czym poszukiwane są sposoby, które sprawią, że rana będzie wyglądała lepiej. Istnieje kilka możliwości, które z powodzeniem mogą zostać użyte w środowisku domowym.

Plastry silikonowe

Znajdują swoje zastosowanie po całkowitym wygojeniu rany. W składzie znajduje się żel silikonowy i elastyczna membrana poliuretanowa. Jest to opcja dość wygodna dla kobiety, ponieważ jeden plaster można stosować od trzech do pięciu dni (przy czym lepsze efekty można uzyskać, zmieniając plaster codziennie).

Zasady pierwszorazowego naklejania plastra obejmują: dokładne przemycie rany, osuszenie, a następnie przyklejenie plastra (wielkość plastra można dostosować do wymiarów rany poprzez jego odpowiednie przycięcie z uwzględnieniem co najmniej 5-milimetrowego marginesu). W kolejnych dniach należy zdjąć plaster, wykonać wyżej opisane czynności i przykleić go ponownie. Po 3–5 dobach plaster należy wyrzucić i zastąpić nowym. Czas stosowania uzależniony jest od rodzaju blizny.

Blizna po ich zastosowaniu powinna stać się mniej widoczna i bardziej elastyczna. Plastry są wygodne w stosowaniu, ponieważ nie ograniczają funkcjonowania kobiety. Dodatkowo działają przez całą dobę

Dostępność: dobra, plastry można zakupić w aptekach oraz drogeriach.

Żele silikonowe

Stosowane mogą być po całkowitym wygojeniu się rany, a ich zadaniem jest uelastycznienie tkanek oraz rozjaśnienie blizny, dzięki czemu stanie się ona mniej widoczna. Żel należy nałożyć na bliznę po uprzednim dokładnym jej przemyciu i osuszeniu jednorazowym ręcznikiem, najlepiej dwa razy na dobę. Po nasmarowaniu należy odczekać kilka minut celem całkowitego wchłonięcia się.

Dostępność: dobra.

Preparaty na bazie wyciągu z cebuli

Najczęściej w postaci maści, dodatkowo zawierającej alantoinę, heparynę i wyciąg z koszyczków rumianku. Ich zadaniem jest minimalizowanie uczucia swędzenia i napięcia, zmniejszenie widoczności blizny i zwiększenie jej elastyczności. Maści można stosować po całkowitym wygojeniu rany, 2–3 razy w ciągu doby. Mogą być stosowane od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy. Jest to mniej wygodna forma z uwagi na konieczność wchłonięcia się leku, ale skuteczna.

Dostępność: dobra.

Preparaty zawierające jony srebra

Stosowane w celu przyspieszenia procesu gojenia, działają bakteriobójczo i grzybobójczo. Najczęściej w postaci aerozolu, który należy rozpylić na dobrze przemytą i osuszoną ranę. Część z preparatów zawiera dodatkowo fitokolagen, który umożliwia lepsze gojenie się rany. Można go stosować 2–3 razy na dobę celem całkowitego wyleczenia.

Dostępność: dobra.

Podsumowanie

Proces gojenia się ran jest złożony i należy go rozpatrywać w kilku aspektach: fizycznym – powrót organizmu do pełni sprawności, emocjonalnym – kobieta musi zaakceptować siebie po cięciu cesarskim, estetycznym – młoda mama chce nadal czuć się ze sobą dobrze, toteż komfort i prawidłowość gojenia się ma olbrzymie znaczenie. Położna jest tą osobą, która wspiera kobietę mądrą i dobrą radą, wpływając tym samym na powrót matki do pełni sprawności.

Przypisy

[1] http://www.ptg.katowice.pl/static/sites/ginekologia_2015/files/jak_ograniczyc_liczbe_ciec_cesarskich_suchocki.pdf [dostęp z dn. 16.09.2019]

[2] A. Doroszewska, Opieka okołoporodowa w Polsce po transformacji ustrojowej – między medykalizacją a demedykalizacją? s. 50. https://journals.umcs.pl/i/article/view/4006/0 [dostęp z dn. 16.09.2019].

[3] D. Bomba-Opoń, H. Bręborowicz, K. Czajkowski, R. Dębski, B. Leszczyńska-Gorzelak, P. Oszukowski, S. Radowicki, M. Wielgoś, M. Zimmer, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018, s. 159.

[4] K. Mosoń, Rana po cięciu cesarskim – jak zmniejszyć ryzyko nieprawidłowego gojenia?, Postępy Nauk Medycznych 2016, s. 449.

[5] Tamże.

[6] A. Lubkowska, K. Korabiusz, A. Torbe, D. Torbe, A. Wawryków, P. Wawryków, Blizna po cięciu cesarskim – możliwości fizjoterapeutyczne, Journal of Education, Health and Sport 2017, s. 631.

[7] R. Cooter, M. Gold, T,. Mustoe, A.A. Ramelet, P. Shakespear, M. Stella, L. Teol, E. Tredget, F. Wood, U. Ziegler, International Clinical Reccomendations on Scar Managment 2000, s. 5.

Bibliografia

Bomba-Opoń D., Bręborowicz H., Czajkowski K., Dębski R., Leszczyńska-Gorzelak B., Oszukowski P., Radowicki S., Wielgoś M., Zimmer M., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018, s. 159.

Cooter R., Gold M., Mustoe T., Ramelet A.A., Shakespear P., Stella M., Teol L., Tredget E., Wood  F.M., Ziegler U., International Clinical Reccomendations on Scar Managment 2000, s.

Doroszewska A., Opieka okołoporodowa w Polsce po transformacji ustrojowej – między medykalizacją a demedykalizacją?, s. 50.

https://journals.umcs.pl/i/article/view/4006/0 [dostęp z dn. 16.09.2019].

http://www.ptg.katowice.pl/static/sites/ginekologia_2015/files/jak_ograniczyc_liczbe_ciec_cesarskich_suchocki.pdf [dostęp z dn. 16.09.2019].

Lubkowska A., Korabiusz K., Torbe A., Torbe D., Wawryków A., Wawryków P., Blizna po cięciu cesarskim – możliwości fizjoterapeutyczne, Journal of Education, Health and Sport 2017, s. 631.

Mosoń K., Rana po cięciu cesarskim – jak zmniejszyć ryzyko nieprawidłowego gojenia?, Postępy Nauk Medycznych 2016, s. 449.