Brak wyników

Aktualności

5 listopada 2020

NR 1 (Październik 2019)

Suplementacja w ciąży i podczas karmienia piersią
W JAKIM KIERUNKU WARTO EDUKOWAĆ MATKI?

0 342

Ogólnoeuropejskie badania sprzed kilku lat wykazały, że z grupy ponad 2,5 tysiąca kobiet niemal pół tysiąca z nich stosowało suplementy ziołowe zakazane w ciąży. W badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród polskich pacjentek w ciąży i planujących ciążę wykazano, że niemal 70% z nich przyjmowało suplementy diety, przy czym aż 1/3 nie zawsze zapoznało się z ulotką dołączoną do preparatu. Niepokojące jest też to, że podstawowym źródłem wiedzy dla połowy ankietowanych był Internet, a nie lekarz czy położna. O czym świadczą te dane? I jaka jest rola położnych w edukacji pacjentek w zakresie suplementacji?

 

Bez wiedzy i kontroli

 

Wraz ze wzrostem świadomości kobiet rośnie popyt na różnego rodzaju suplementy diety dedykowane dla kobiet ciężarnych i karmiących. Niestety, jak pokazują badania wiedza na temat zrównoważonej diety oraz rozsądnej suplementacji jest nadal mało rozpowszechniona, przez co mamy do czynienia ze zjawiskiem nadużywania suplementów diety przy jednocześnie niewłaściwym podejściu do odżywiania. Tymczasem racjonalne odżywianie i stosowanie suplementów diety w przypadku niedoborów pokarmowych sprzyja zachowaniu odpowiedniej kondycji zdrowotnej zarówno matki, jak i rozwijającego się płodu oraz dziecka karmionego piersią. Okres ciąży i karmienia jest szczególnym wyzwaniem dla organizmu i wiąże się często ze zwiększonym zapotrzebowaniem na witaminy i składniki mineralne. Kobiety o tym wiedzą, dlatego tak chętnie sięgają po suplementy. Obok kwasu foliowego bardzo dużą popularnością cieszą się suplementy wielowitaminowe, które stwarzają złudne wrażenie pełnej kontroli nad właściwą podażą witamin i składników mineralnych. Tymczasem w przeprowadzonych badaniach wykazano, że suma ważnych składników pokarmowych takich jak na przykład żelazo czy kwas foliowy dostarczanych z suplementami i z dietą nadal była niewystarczająca!

 

„Średnie spożycie poniżej wartości referencyjnej stwierdzono […] w przypadku kwasu foliowego, którego zarówno średnia podaż z dietą, jak i łączna średnia podaż z diety i suplementów była niższa od normy na poziomie zalecanego spożycia. Podobny poziom spożycia folianów wraz z dietą zaobserwowano (w innym badaniu), w którym badane kobiety ciężarne w 30–37% pokrywały aktualną normę na ten składnik”.

 

Joanna Myszkowska-Ryciak, Agnieszka Gurtatowska, Anna Harton, Danuta Gajewska, Poziom wiedzy żywieniowej a wybrane aspekty sposobu żywienia kobiet w okresie ciąży; Probl Hig Epidemiol 2013, 94(3): 600–604.

 

Czyli z jednej strony mamy stosunkowo dużą popularność suplementów diety, a z drugiej nadal niewystarczającą podaż najważniejszych składników mineralnych i witamin wśród kobiet ciężarnych. W jaki sposób pomóc pacjentkom uporządkować informacje i zoptymalizować suplementację?

 

Najpierw dieta, potem suplementy

Pierwszym elementem, na który także położna powinna zwracać uwagę jest rola prawidłowej diety. Zdecydowana większość witamin i składników mineralnych, w tym także tych uznawanych za podstawę suplementacji w ciąży jak np. żelazo czy magnez powinna być dostarczana do organizmu wraz z dietą.

Należy edukować przyszłe mamy i matki karmiące, że suplementacja powinna stanowić wsparcie dla organizmu w przypadku zagrożenia niedoborami, a nie zastępować zbilansowaną dietę.


 

Badania pokazują, że świadomość żywieniowa kobiet w ciąży, wbrew ich deklaracjom jest raczej fragmentaryczna. Kobiety ciężarne i karmiące piersią, nawet jeśli starają się odżywiać zdrowiej popełniają szereg błędów, z których najczęściej wymieniane to nadmierna podaż cukrów prostych, zbyt mała ilość błonnika w diecie czy niewystarczająca rola warzyw i owoców w komponowanych posiłkach. Widoczny jest także zbyt duży udział nasyconych kwasów tłuszczowych, a zbyt mały wielonienasyconych kwasów tłuszczowych takich jak Omega-3 czy Omega-6.

Szczególną uwagę do edukacji żywieniowej powinno przykładać się w przypadku, kiedy ciężarna ma nadmierną masę ciała lub, co również może mieć bardzo niekorzystny wpływ na płód, stosuje diety drastycznie ograniczające np. podaż węglowodanów. W takich przypadkach warto zasugerować wizytę u dietetyka, aby pomógł on odpowiednio zbilansować dietę. Wiele kobiet nie zdaje sobie sprawy z wpływu diety na rozwijający się płód lub nie wie, jakie mogą być konsekwencje potencjalnych niedoborów żywieniowych: wystąpienie wad płodu, niska masa urodzeniowa, ryzyko przedwczesnego porodu itd.

Pomimo tak istotnej roli diety są suplementy diety silnie rekomendowane w czasie ciąży. Co jest podstawą suplementacji?

 

Podstawa suplementacji w ciąży

Kwas foliowy

Jedno z najważniejszych zaleceń suplementacji dotyczy kwasu foliowego. Ze względu na to, że jego niedobór może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wad cewy nerwowej, a przy tym jego biodostępność z pożywienia jest ograniczona, suplementacja kwasem foliowym zalecana jest jeszcze w okresie przygotowania do ciąży oraz w jej pierwszym trymestrze. W normalnej diecie jest go zwykle zbyt mało (średnio 0,15–0,2 mg), podczas gdy standardowe zapotrzebowanie dla kobiety ciężarnej to 0,4 mg.

Ramka: Ostatnio wiele uwagi poświęca się mutacji genetycznej MTHFR w kontekście przyjmowania kwasu foliowego. Mutacja ta sprawia, że kobiety nie są w stanie w odpowiedni sposób przetworzyć kwasu foliowego. Badania na obecność tego genu nie są zbyt popularne, więc niewiele kobiet ma świadomość, że problem może ich dotyczyć. Jeśli jednak wykona badanie i wynik jest pozytywny wówczas zaleca się jej przyjmowanie metylowanej formy kwasu foliowego. Ze względu na jednak to, że mutacja ta nie występuje często, nie są to badania, na które pacjentki są kierowane standardowo. Poza tym również wiele kobiet, które nie wiedziały, że mają tę mutację i przyjmowały kwas foliowy rodziło zdrowe dzieci. Dlatego nie należy popadać w przesadny lęk i od razu decydować się na kosztowne badania.

Witamina D

Kolejnym preparatem, którego suplementacja jest zalecana w ciąży jest witamina D. Ze względu na jej niską podaż z pożywieniem oraz ograniczoną liczbę dni słonecznych w roku zaleca się, aby kobiety ciężarne i karmiące piersią suplementowały witaminę D. Zgodnie z polskimi zaleceniami dotyczącymi profilaktyki niedoborów witaminy D, jako wystarczający poziom suplementacji diet kobiet ciężarnych ustalono dawkę 400 IU/d. Od drugiego trymestru natomiast, jeśli zapotrzebowania na nią nie pokrywa dieta i/lub synteza skórna, dawka ta wynosi 800–1000 IU/d.

 

Jod w diecie ciężarnej 

Poza ciążą dobowa dawka jodu jest zwykle pokrywana dzięki diecie. Jednak podczas  ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod  do 220 mikrogramów na dobę. Ze względu  na to, że kobiety w ciąży często starają odżywiać się zdrowiej i przez to używają mniej soli może zdarzyć się, że dobowa dawka nie jest zaspokajana. WHO rekomenduje spożywanie 250 μg jodu na dobę przez kobiety ciężarne.  Dlatego odpowiednie dzienne spożycie jodu należy zapewnić przez suplementację preparatami jodku potasu w ilości 150 μg  dla całej populacji ciężarnych. Pozostała  pula może być zaspokajana wraz z dietą.

 

Omega-3

Innym ważnym składnikiem, który często nie jest dostarczany w wystarczającym stopniu z dietą są kwasy omega-3. Ze względu na to, że ich najlepszym źródłem są tłuste ryby morskie (śledzie, makrela, sardynki, łosoś, dorsz, flądra i halibut) w standardowej diecie jest ich zazwyczaj zbyt mało, aby pokryć zapotrzebowanie na wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Z tego powodu zalecana jest ich suplementacja, choćby pod postacią tranu (w ilościach 400–600 mg DHA na dobę). Warto tutaj zwrócić uwagę na reklamowanie oleju lnianego jako wystarczającego źródła kwasów Omega-3. Niestety, ale roślinne źródła zawierają wielonienasycone kwasy tłuszczowe w formie gorzej przyswajalnej. Omega-3 to grupa związków (EPA, DHA i ALA). Olej lniany bogaty jest w ALA, które dopiero w organizmie sytnetyzowane są na EPA i DHA. W efekcie tylko w niewielkim stopniu zaspokajają one potrzeby na najbardziej wartościowy związek, czyli DHA. Natomiast olej rybi jest sam w sobie źródłem DHA i dlatego uznawany jest za najlepsze i najbogatsze źródło tego kwasu. Kwasy omega-3 pozytywnie wpływają na rozwój płodu, w tym m.in. mózgu, kości i wzroku, a także układu nerwowego. Kwas dokozaheksaenowy (DHA) w mózgu dziecka gromadzi się między 26. a 40. tygodniem ciąży, kiedy następuje najbardziej intensywny rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Z tego powodu suplementacja jest szczególnie istotna w trzecim trymestrze, chociaż zalecane jest, aby trwała już od początku ciąży.

Probiotyki

Ze względu na to, że prawidłowy mikrobiom pochwy matki ma wpływ na to, jakimi bakteriami zostanie skolonizowane dziecko podczas porodu drogami natury, coraz częściej mówi się o znaczeniu suplementacji preparatami probiotycznymi. Dodatkowo pojawiły się badania, które pokazują, że zażywanie, szczególnie w III trymestrze ciąży, niektórych szczepów bakterii probiotycznych (Lactobacillus rhamnosus GG, VSL#3) może zmniejszać ryzyko rozwoju alergii u dzieci obciążonych genetycznie (gdy przynajmniej jedno z rodziców jest alergikiem).

Dodatkowo stosowana w ciąży probiotykoterapia ustna i dopochwowa może stanowić profilaktykę nawracających infekcji pochwy i układu moczowo-płciowego, na które kobiety ciężarne są szczególnie narażone. Naturalna mikroflora pochwy bogata jest w pałeczki kwasu mlekowego, stanowiące barierę ochronną dla wielu patogenów. Bakterie te utrzymują prawidłowe pH pochwy. Probiotyki warto stosować pod kontrolą lekarza i wybierać preparaty z oznaczonymi i przebadanymi szczepami.

 

Żelazo

Żelazo jest jednym z najczęściej przyjmowanych suplementów przez kobiety ciężarne. Nie jest to konieczność, jeśli dieta jest wystarczająco zasobna w żelazo, czyli bogata w takie produkty jak m.in. czerwone mięso, wątróbka i inne podroby. Należy pamiętać, że żelazo hemowe, czyli pochodzące z produktów zwierzęcych wchłania się znacznie lepiej niż z roślinnych.

Całkowite zapotrzebowanie na żelazo zmienia się w kolejnych trymestrach ciąży, a jego zwiększone zapotrzebowanie obserwuje się od drugiego trymestru. Wiąże się ono przede wszystkim ze wzrostem liczby krwinek czerwonych ciężarnej kobiety (około 500 mg Fe), utworzeniem łożyska (około 25 mg Fe) i odkładaniem żelaza zapasowego w wątrobie płodu (około 300 mg Fe).

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), suplementacja żelaza u kobiet z niedokrwistością powinna być wprowadzona jeszcze przed poczęciem, a następnie włączana ponownie po ukończeniu 8. tygodnia ciąży. Suplementację zaleca się przede wszystkim kobietom ciężarnym w grupie ryzyka: będących na diecie wegetariańskiej, mających zaburzenia wchłaniania czy wyniki badań krwi wskazujące na niedokrwistość. PTG rekomenduje także kontynuowanie podawania preparatów żelaza również w okresie laktacji, przez co obniża się ryzyko niedokrwistości u dziecka. Dzienna dawka żelaza w diecie powinna wynosić 18mg poza ciążą, 26–27 mg podczas ciąży i 20 mg podczas karmienia piersią.

Niedobory witamin i składników mineralnych pomimo stosowanej suplementacji to tylko jeden problem. Innym jest stosowanie suplementów diety niedozwolonych w ciąży. Tutaj największą pułapkę stanowią suplementy na bazie ziół.

 

Ziołowy nie znaczy bezpieczny!

Pułapka ziołowych leków i suplementów diety wiąże się nie z tym, że są one nieskuteczne. Problem polega na tym, że przy jednocześnie bardzo silnej wierze w ich skuteczność lekceważy się to, że wiele z nich może wykazywać silne działanie farmakologiczne. Kobiety ciężarne często kierują się przekonaniem, że skoro preparat jest „ziołowy” lub „naturalny” to bezpieczeństwo stosowanie jest większe niż w przypadku leków syntetycznych. Tymczasem zioła, a co za tym idzie produkowane na ich bazie leki czy suplementy, mogą nieść ryzyko powikłań i poważnych konsekwencji dla rozwijającego się płodu. W większości przypadków problemem nie jest o tyle samo niebezpieczeństwo stosowania ziół, ale nadmierna wiara w to, że każda ich ilość jest zupełnie bezpieczna. Większość popularnych preparatów ziołowych można używać w ciąży (np. tabletki do ssania z porostem islandzkim czy syrop z tymiankiem), ale należy pamiętać, że ich nadużywanie może mieć negatywne konsekwencje.

Przykład:

Liść melisy lekarskiej (Melissae folium) łagodzi stany lęku, niepokoju, bezsenności, zdenerwowania, obniża ciśnienie tętnicze krwi, przez co uważany jest za łagodny, bezpieczny środek uspokajający. Nie ma badań, które wskazywałyby na to, że liść melisy ma działanie poronne, toksyczne lub niekorzystnie wpływa na rozwój płodu, więc jest popularnym ziołem stosowanym w czasie ciąży. Z drugiej strony jednak,  ze względu na dużą zawartość olejków lotnych i możliwe pobudzające lub drażniące działanie na macicę, liść melisy lekarskiej powinien być stosowany z ostrożnością.

Istotne jest także skąd pochodzi ziołowy suplement i czy jego skład został dokładnie opisany. Często można spotkać się z sytuacją, kiedy kobiety starające się o ciążę lub ciężarne z problemami zdrowotnymi korzystają z usług naturoterapeutów lub specjalistów tzw. medycyny chińskiej, którzy sprzedają w swoich gabinetach różnego rodzaju mieszanki ziołowe. Preparaty ziołowe są najczęściej stosowane na popularne dolegliwości u ciężarnych takie jak zgaga, zapalenie pęcherza, anemia itd. Kobiety decydują się także na ich przyjmowanie z własnej inicjatywy, a informacji szukają w Internecie lub polegają na zdaniu rodziny i znajomych.

„W jednym z badań stwierdzono, że 78,3% kobiet stosujących leki ziołowe miało niewielką wiedzę na temat ich stosowania, a mimo to jedna trzecia z nich postanowiła zastosować je w czasie ciąży”.

 

Anna Łuczak, Magdalena Nowak, Edyta Szałek Bezpieczeństwo leków roślinnych w ciąży; Farmacja Współczesna; 2017; 10: 140–146.

 

Rolą położnej jest uświadomienie kobiety ciężarnej, że nie należy bezrefleksyjnie stosować ziołowych suplementów diety, a uważnie czytać ich skład i konsultować ich przyjmowanie z lekarzem prowadzącym. Warto także każde zioło, które chce się zastosować sprawdzić w tabeli surowców roślinnych według monografii ESCOP (ang. European Scientific Cooperative on Phytotherapy), gdzie znajduje się podział na odpowiednie kategorie bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży.

 

Bezpieczeństwo przede wszystkim

Rozmawiając o suplementacji z kobietami planującymi ciążę i w ciąży, należy przede wszystkim zwracać ich uwagę na bezpieczeństwo stosowania różnego rodzaju preparatów. Po pierwsze uświadomić, że suplementy nie zastąpią zbilansowanej, różnorodnej diety i nie stanowią rekompensaty za błędy dietetyczne popełniane w czasie ciąży. Po drugie istotne jest, aby skupiać się na suplementacji tych witamin i składników mineralnych, na których niedobory jest się szczególnie narażonym i które mogą mieć poważne konsekwencje dla zdrowia matki i rozwijającego się płodu. I po trzecie, uświadamiać na temat tego, że jakość suplementów diety dostępnych na rynku jest bardzo zróżnicowana i kierowanie się np. wyłącznie ceną preparatu może nie być dobrym rozwiązaniem. Jak pokazują badania, istotne jest też uświadamianie kobiet w zakresie potencjalnych niebezpieczeństw płynących z lekceważącego traktowania ziół oraz leków i suplementów na ich bazie.

Przypisy