Brak wyników

Trudności w połogu
– gojenie ran krocza z użyciem kwasu hialuronowego

Artykuł | 5 listopada 2020 | NR 1
0 320

Połóg jest okresem intensywnego powrotu organizmu do stanu sprzed ciąży i czasem gojenia się szeroko rozumianych obrażeń porodowych. W opiece szpitalnej kwestie obrażeń dróg rodnych i dolegliwości fizycznych pacjentki są na pierwszym miejscu. Badania i praktyka szpitalna pokazują, że największymi problemami położnic po porodzie drogą pochwową są właśnie dolegliwości bólowe i dyskomfort w rejonie rany krocza. Po powrocie do domu to początki karmienia i opieka nad noworodkiem są dla kobiet największym wyzwaniem. Założone szwy powodują fizyczny dyskomfort, ból utrudnia poruszanie, a kwestie późniejszego powrotu do współżycia płciowego są często wypierane w bliżej nieokreśloną przyszłość. W opiece środowiskowej nad pacjentką warto  zadbać o to, by powrót do sprawności narządu rodnego przebiegał jak najsprawniej, a jakość życia kobiety związana z tym procesem nie uległa pogorszeniu.

 

W stanie fizjologicznym pochwa i krocze, w przeciwieństwie do górnego odcinka kobiecych narządów rodnych, są siedliskiem bytowania bogatej flory bakteryjnej. Macica i przydatki, odcięte od dolnego odcinka czopem śluzowym, powinny pozostawać jałowe. Pochwa dzięki swoich właściwościom (temp. 37 st. C, wilgotność, dobre odżywienie) stanowi świetne warunki dla rozwoju wszelkich patogennych drobnoustrojów, grzybów, rzęsistków, a także robaków. Szacuje się, że pochwa jest skolonizowana przez około 100 rodzajów bakterii, tlenowych i beztlenowych. Najczęściej spotykanymi są pałeczki Lactobacillus spp (nawet do 96% wszystkich bakterii, każda kobieta ma średnio 4–7 różnych szczepów tej bakterii), pozostałe bakterie ekosystemu to Corynebacterium, Streptococcus, Escherichia, Staphylococcus, Mobiluncus, Prevotella, Peptostreptococcus, Bacterioides, Porphyromonas, Eubacterium, Gardnerella, Bifidobacterium, Klebsiella, Fusobacterium, Sarcina, Listeria, Mycoplasma, Ureaplasma. Fizjologiczny mechanizm samooczyszczania pochwy chroni ją oraz wyżej położone narządy rodne przed rozwojem i wstępowaniem infekcji.

Za równowagę ekosystemu pochwy odpowiadają odpowiednie stężenia hormonów. W fazie sekrecyjnej cyklu miesięcznego estrogeny i gestageny wpływają na nabłonki do warstwy pośredniej i powodują odkładanie się glikogenu w komórkach. Glikogen jest pożywką, dzięki której powstaje kwas mlekowy, nadający pochwie pH o wartości 3,5–4,5. Powstaje środowisko ochronne o właściwościach odkażających, działających na większość bakterii (działa m.in. na pałeczkę E. Coli, paciorkowce, gronkowce itp., nie działa na candidę i rzęsistki).

Środowisko pochwy nie jest jednak stałe. Zmienia się ono w zależności od fazy cyklu, ale także podlega przemianom w różnych okresach życia kobiety. Zmiany hormonalne, jakim podlega kobieta w tracie życia, determinują funkcje, jakie pełni wtedy pochwa. Główną funkcją pochwy jest rola kopulacyjna – hormony, które wpływają na ekosystem pochwy w okresie rozrodczym kobiety nadają pochwie elastyczność i chronią ją przed infekcjami. Fizjologiczne okresy niedoboru hormonalnego, kiedy pochwa domyślnie nie pełni funkcji kopulacyjnej, mają miejsce w dzieciństwie, po wygaśnięciu czynności jajników, ale także w trakcie połogu i karmienia piersią. Wyciszenie hormonalne, które ma wtedy miejsce powoduje zaburzenia mechanizmu samooczyszczania się pochwy i, jeżeli kobieta wtedy współżyje lub prowadzi niehigieniczny tryb życia, determinuje ją do zwiększonego ryzyka powstawania infekcji. Sam brak mechanizmów produkujących wilgotne środowisko w pochwie skutkuje szeregiem objawów mniej lub bardziej doskwierających kobiecie.

Głównymi objawami świadczącymi o mikrobiologicznych zmianach środowiska pochwy są: świąd, pieczenie, uczucie suchości pochwy lub upławy, bolesne współżycie, podatność na infekcje, utrudnione gojenie infekcji i miejscowych obrażeń.

Ciąża i połóg zmieniają biocenozę pochwy narażając ją na wzmożone infekcje. Poród jest momentem kulminacyjnym, jeżeli chodzi o obrażenia dróg rodnych. Statystyki mówią, że obecnie w Polsce co druga rodząca ma nacinane krocze, dotyczy to prawie każdej pierworódki. Pozostałe położnice, którym udało się uniknąć nacięcia, doświadczą objawów atrofii wynikających z hormonalnego niedożywienia nabłonków pochwy. Oznacza to, że wszystkie te kobiety, także położnice po cięciu cesarskim, mogą borykać się z dyskomfortem w obrębie krocza.

Gojenie ran to proces złożony, dynamiczny i jednocześnie wrażliwy na zmiany środowiskowe tkanek gojących się. Gojenie polega na wypełnieniu blizną powstałej w tkankach zmiany i przywróceniu funkcji danego narządu. Przebiega ono w kilku fazach: zapalnej, proliferacyjnej, włóknienia i remodelingu rany. Fazy te nachodzą na siebie tak bardzo, że trudno  wyodrębnić je jako osobne następujące po sobie etapy.

Bezpośrednio po urazie organizm dąży do uzyskania hemostezy, zatrzymania krwawienia i organizuje skrzep w obrębie uszkodzonych tkanek. W ciągu kilku pierwszych godzin rozpoczyna się faza zapalna – tkanki wokół rany brzękną, manifestując bolesny, ocieplony i zaczerwieniony odczyn zapalny. W okolice rany napływają leukocyty, które oczyszczają ranę z bakterii, martwych komórek i resztek tkankowych. Kolejnym etapem jest faza proliferacji – w miejscu rany powoli formuje się ziarnina, której składniki zawierają prekursory kolagenu. Intensywność produkcji kolagenu jest największa między 14. a 28. dniem od zranienia. W tej fazie komórki powstające w bliźnie powoli różnicują się, by móc pełnić pierwotne funkcje zranionej tkanki, powoli powstają także nowe naczynia krwionośne. W ramach następującego potem remodelingu rany tworząca się blizna zwiększa swoją wytrzymałość – trwa to do kilkunastu miesięcy po zranieniu.

Środowisko pochwy, w związku ze zmianami hormonalnymi po porodzie, stanowi miejsce trudniejszego gojenia ran i urazów. Braki nawilżenia, infekcje, zmiany pH pochwy powodują, że gojenie rany może być przedłużone i dodaje kobiecie kolejnych niepotrzebnych dolegliwości. W ginekologii czynnikami dodatkowo utrudniającymi procesy gojenia i regeneracji są wiek, niedożywienie, otyłość, cukrzyca, infekcje, niedobory odporności, choroby nerek i wątroby.

Od lat 80 XX w. naukowcy poszukują idealnego opatrunku i substancji wspomagających proces gojenia różnego rodzaju ran. Stosuje się m.in. komórkowe czynniki wzrostu, osocze bogatopłytkowe, opatrunki podciśnieniowe, opatrunki zawierające srebro metaliczne pod postacią nanokryształów. Metody te ze względu na koszty i formy stosowania nie nadają się jednak do regeneracji rany krocza.

Kwas hialuronowy jest substancją, która od kilkudziesięciu lat jest stosowana do odżywiania różnych tkanek, co skutkuje szybszą ich regeneracją. Hialuronian po raz pierwszy został wyizolowany w 1934 r. z oka wołu przez badaczy Karla Meyera i Johna Palmera. Późniejsze badania pokazały, że można go znaleźć w wielu tkankach ludzkiego ciała, przede wszystkim w tkance łącznej, a dużym rezerwuarem tej substancji jest galareta Whartona umiejscowiona w pępowinie. Początkowo hialuronian używany był w weterynarii do leczenia kontuzji u koni wyścigowych. Medycyna rozpoczęła stosowanie go w latach 60. XX w. w okulistyce. Później jego właściwościami zainteresowały się dermatologia, reumatologia, chirurgia, stomatologia oraz laryngologia. W roku 1992 zaadoptowała go kosmetyka oraz medycyna estetyczna i w tej dziedzinie święci dziś największe triumfy.

Kwas hialuronowy ma przede wszystkim bardzo silne właściwości higroskopijne – wiąże wodę do 1000 razy przekraczającą jego własną masę. Dzięki swoim właściwościom hydrofilnym zwiększa uwodnienie tkanek, tworzy na powierzchni nabłonków trwały biofilm, dzięki czemu zapobiega utracie wody i elektrolitów, co zwiększa napięcie i elastyczność tkanek.

Dodatkowo bierze on udział w każdej z faz tworzenia się nowej tkanki poprzez migrację komórek regenerujących i powodujących reepitalizację, indukcję prozapalnych cytokin i czynników proangiogennych. Wspomaga on transport substancji odżywczych oraz wzrost naczyń krwionośnych. Kwas hialuronowy wpływa na procesy różnicowania nowo powstających tkanek.

Badania nad kwasem hialuronowym dowiodły, że istnieją trzy główne rodzaje struktury tej substancji. Właściwości kwasu różnią się w zależności od wielkości jego cząsteczek. Wyróżnia się kwas drobno-, średnio- i wielkocząsteczkowy. Wielkocząsteczkowa frakcja hialuronianiu ma właściwości proliferacyjne, a drobnocząsteczkowa – prozapalne. Odpowiednie zastosowanie tej substancji na różnych etapach gojenia lub infekcji wspomaga proces regeneracji tkanek. Hialuronian stymuluje układ odpornościowy, pobudzając organizm do produkcji beta-defensyn, które walczą z wirusami, bakteriami, grzybami oraz pierwotniakami. Mechanizm ten dotyczy formy drobnocząsteczkowej i działa skutecznie w przypadku nawracających infekcji intymnych. Wszystkie właściwości kwasu hialuronowego sprawiają, że coraz częściej używany jest jako substancja wspomagająca gojenie ran pooperacyjnych, ale także dużo trudniejszych ran oparzeniowych.

Wszystkie dobroczynne cechy hialuronianiu skłoniły do prób przeniesienia go na pole ginekologii. Stosowane w ginekologii preparaty mają postać globulek i kremów, a rezultaty ich stosowania dają nadzieję na poprawę jakości życia pacjentek borykających się z atrofią, przewlekłymi stanami zapalnymi, onkologicznych, ale również położnic.

Badania na pacjentkach po zabiegach na szyjce macicy, pochwie i sromie pokazują, że regularne stosowanie kwasu hialuronowego w okresie połogu przywraca wilgotność pochwy, znosząc uciążliwe dolegliwości. Hialuronian podnosi jakość ich życia na tyle, że kobiety odczuwają ulgę i uczucie komfortu w pochwie, a powrót do aktywności seksualnej nie wiąże się z dyskomfortem i bolesnością okolicy rany. Zmniejsza się stopień nietrzymania moczu. Rana krocza po stosowaniu globulek i kremów nie jest zaczerwieniona i pogrubiała, w badaniach stwierdzono istotne różnice w wyglądzie blizny w porównaniu z pacjentkami niestosującymi tego typu preparatów.

Preparaty zawierające kwas hialuronowy są dostępne w aptekach bez recepty. Nie zawierają komponenty hormonalnej, w związku z czym mogą być bezpiecznie stosowane w ciąży oraz w połogu. W związku z wieloma zaletami stosowania hialuronianiu w środowiskowej opiece nad położnicą warto  zaproponować jej preparaty z kwasem hialuronowym. Jest to dobra alternatywa dla innych, mniej skutecznych form leczenia obrażeń dolnego odcinka dróg rodnych, ale także stanowi dobry sposób na szybkie zregenerowanie fizjologicznie atroficznych tkanek pochwy i łatwy powrót do aktywności seksualnej kobiety.

 

Magdalena Sieńko

Literatura

Grażyna Gebuza, Marzena Kaźmierczak, Małgorzata Gierszewska, Estera Michalska – „Problemy kobiet w połogu i ich przyczyny” – Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2010, tom 3, zeszyt 4, s. 290–295.

Willibald Pschyrembel, Gunter Strauss, Eckhard Petri – „Funkcje pochwy” – Ginekologia praktyczna 1994, s. 54–59.

Anna Blacha, Mariusz Machczyński – „Ocena wybranych wykładników stanu zapalnego u kobiet ciężarnych w kontekście czystości mikrobiologicznej pochwy” – rozprawa doktorska zrealizowana w Zakładzie Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2015.

Krystyna Kuczyńska – „Biocenoza pochwy kobiet” – Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2003, tom I, s. 17–21.

Paweł Stanirowski, Włodzimierz Sawicki – „Nowoczesne metody terapii trudno gojących się położniczo-ginekologicznych ran pooperacyjnych – analiza przydatności i skuteczności stosowania” – Postępy Nauk Medycznych 2013, tom XXVI, nr 7, s. 475–487.

Katarzyna Korzeniowska, Mariola Pawlaczyk – „Kwas hialuronowy – nie tylko kosmetyk” – Farmacja Współczesna 2014, nr 7, s. 72–76.

Karolina Sobczak-Żmuda, Beata Pasker, Marian Sosada – „Kwas hialuronowy i jego pochodne jako składniki współczesnych produktów leczniczych, kosmetyków i suplementów diety” – Farmacja Polska 2014, tom 70, nr 1, s. 48–54.

Magdalena Bizoń, Aleksandra Zielińska, Włodzimierz Sawicki – „Rola kwasu hialuronowego w ginekologii” – Zakażenia XXI Wieku 2018, nr 1(3), s. 121–124.

Janina Markowska, Anna Markowska, Radoslaw Madry– „Ocena skuteczności stosowania Cicatridiny w procesie gojenia i reparacji szyjki macicy, pochwy i krocza — otwarte nierandomizowane badanie kliniczne” – Ginekologia Polska 2008, nr 79, s. 494–498.

 

Przypisy