Czynniki ryzyka stanów zapalnych dolnego odcinka narządów płciowych
Najczęściej występującą grupą schorzeń intymnych u kobiet w wieku prokreacyjnym są stany zapalne zarówno dolnego odcinka narządów płciowych, jak i narządów płciowych położonych wewnątrz jamy brzusznej. Do pierwszej grupy zalicza się srom, pochwę oraz szyjkę macicy, zaś do drugiej – jajowody, macicę, przymacicza i jajniki. O ile wewnętrzne narządy płciowe pozostają w pełni jałowe, o tyle narządy płciowe dolnego odcinka są silnie skolonizowane drobnoustrojami tworzącymi tzw. mikroflorę pochwy. Specyficzne, kwaśne środowisko o pH 4,5 ma za zadanie chronić śluzówkę pochwy przed inwazją drobnoustrojów chorobotwórczych, choć w stanach osłabionej odporności organizmu lub zaburzeń flory fizjologicznej może dojść do ekspansji któregoś z jej składników i przekształcenia w patogen inwazyjny. Przykładem mogą być grzyby z rodzaju Candida, bakterie Gram-dodatnie oraz Gram-ujemne, a także mykoplazmy spotykane powszechnie w mikroflorze zdrowych kobiet. Warto dodać, że wydzielina pochwy oraz szyjki macicy stanowi skuteczną barierę przeciwko licznym patogenom poprzez zachowanie śluzowej konsystencji oraz zawartość lizozymu, białek dopełniacza, laktoferyny czy cynku. Zapobiega także zakażeniom jatrogennym. W razie uszkodzenia błony śluzowej pochwy (np. na skutek intensywnych ruchów frykcyjnych w trakcie współżycia) dodatkowym czynnikiem obronnym jest szybka migracja leukocytów i makrofagów do śluzu szyjkowego, a także wzrost stężenia przeciwciał IgA.
Mimo skutecznych mechanizmów obronnych, może się zdarzyć, że dojdzie do inwazji zewnętrznego patogenu lub nadmiernego namnażania wybranego drobnoustroju flory fizjologicznej. Wśród bakterii Gram-dodatnich najczęstszą przyczynę stanów zapalnych stanowią drobnoustroje rodzaju: Streptococcus, Staphylococcus (zwłaszcza gatunek S. epidermidis) oraz Corynebacterium. Bakterią Gram-ujemną kolonizującą narządy płciowe kobiety jest Escherichia coli. Oprócz tlenowych bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, u około 70–90% kobiet można wyizolować także szczepy beztlenowe. Zalicza się do nich drobnoustroje z rodzajów: Peptococcusy, Peptostreptococcusy, różne gatunki Bacteroides oraz Fusobacterium. Pozostałą część wydzieliny pochwowej stanowią grzyby z rodzaju Candida oraz mikoplazmy Ureaplasma. Biocenoza pochwy wykazuje dużą zmienność w zależności od dnia cyklu miesiączkowego, ciąży, zażywanych leków hormonalnych, menopauzy czy przebytych operacji ginekologicznych.
Stany zapalne mogą mieć podłoże infekcyjne (wskutek zakażenia danym drobnoustrojem, np. rzęsistkiem pochwowym) lub podłoże pooperacyjne, w którym zakażenie pojawia się wskutek nieprawidłowej osłony antybiotykowej lub jej braku. Nieleczone stany zapalne, podobnie jak zaburzona flora bakteryjna dolnego odcinka narządów płciowych, mogą stać się punktem wyjścia zakażenia wstępującego, które następnie może przekształcić się w zakażenie ogólnoustrojowe.
REKLAMA
Stany zapalne sromu
Czynnikiem znacznie utrudniającym zachowanie higieny okolic płciowych kobiety jest bliskie sąsiedztwo narządów płciowych dolnego odcinka oraz końcowego odcinka układu wydalniczego – cewki moczowej. Anatomiczne sąsiedztwo tych struktur sprawia, że łatwo o równoczesne zakażenie obydwu układów. Najczęstszą przyczyną zakażeń w obrębie samego sromu jest jednak nieprawidłowa higiena, urazy mechaniczne oraz drażniący wpływ zakażonej wydzieliny pochwowej. Głównym objawem zakażenia sromu jest uporczywy świąd prowokujący do drapania. Infekcję powodują zarówno wirusy, bakterie, grzyby, jak i pasożyty, np. wesz łonowa czy owsiki. Najpowszechniejsze zakażenia bakteryjne obejmują czyraczność sromu, ostre zapalenie oraz ropień gruczołu przedsionkowego (Bartholina), przy czym leczenie pierwszych dwóch przypadłości jest leczeniem dermatologicznym. W przypadku ropnia gruczołu Bartholina konieczna jest ewakuacja wydzieliny i oczyszczenie powstałej loży. Schorzenie ma charakter nawrotowy. W przypadku zakażenia sromu należy położyć szczególny nacisk na zachowanie czystości, częste osuszanie skóry, natomiast niewskazane jest golenie krocza do momentu zaleczenia stanu zapalnego. Zaleca się wyłącznie krótkie przystrzyżenie owłosienia łonowego.
Ostre zapalenie gruczołu Bartholina to uporczywa dolegliwość o nawrotowym charakterze, cechująca się stopniowym narastaniem dyskomfortu w wyniku powiększania się torbieli gruczołu przedsionkowego większego. Dzieje się tak w sytuacji niedostatecznego lub braku odpływu produkowanej przezeń wydzieliny. Zakażenie zawartości torbieli przyjmuje postać ropnia, a do objawów miejscowych w krótkim czasie dochodzą dodatkowe objawy, takie jak: silny ból warg sromowych, niemożność przyjęcia pozycji siedzącej, niemożność chodzenia. Patogenami odpowiedzialnymi za powstanie ropnia są głównie bakterie E. coli, Proteus, Neisseria oraz Bacteroides. W niektórych przypadkach następuje samoistne pęknięcie ropnia, lecz często kobieta wymaga pomocy lekarskiej – nacięcia torbieli, ewakuacji wydzieliny oraz wykonania drenażu jamy gruczołu. Po pęknięciu samoistnym należy założyć sączek do jamy gruczołu. Nawrót dolegliwości może być spowodowany niedostatecznym nacięciem lub drenażem, a w przypadku wielokrotnych nawrotów należy rozważyć marsupializację ropnia. Zabieg ten polega na podszyciu ropotwórczej błony bezpośrednio do brzegu nacięcia, co ułatwia gojenie rany. Antybiotykoterapię przy użyciu półsyntetycznej penicyliny przez okres 7–10 dni stosuje się głównie u kobiet ciężarnych, u których istnieje ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia. U kobiet bez objawów ogólnych lub będących w początkowych stadiach rozwoju ostrego zapalenia gruczołu Bartholina antybiotykoterapia jest bezsensowna, gdyż tylko hamuje proces chorobowy, nie zatrzymując go dostatecznie. Analogiczne postępowanie dotyczy ropnia gruczołu Skene’a, lecz jest to schorzenie spotykane rzadko.
Wirusowe zapalenie sromu spowodowane jest głównie opryszczką oraz kłykcinami kończystymi. Zapalenie opryszczkowe w większości przypadków generuje wirus HSV-1 (85% diagnoz). Wariant HSV-2 częściej dotyczy opryszczkowego zapalenia jamy ustnej, choć w 15% przypadków powoduje także zakażenia sromu. Objawem choroby są wieloogniskowe, drobne, sączące się pęcherzyki i uszkodzenie naskórka powodujące silny ból, gorączkę i nietrzymanie moczu. Powiększeniu ulegają również węzły chłonne w obrębie pachwin. Diagnostyka oparta jest na teście wirusologicznym. Ze względu na duże ryzyko zainfekowania noworodka w trakcie porodu, opryszczka sromu stanowi wskazanie do wykonania ciecia cesarskiego, stąd szczególnej obserwacji wymaga srom kobiety ciężarnej. Leczenie opiera się na zastosowaniu leków działających miejscowo oraz doustnym podawaniu acyklowiru. Schorzenie ma charakter nawrotowy.
Innym schorzeniem sromu o etiologii wirusowej są kłykciny kończyste będące konsekwencją zakażenia nieonkogennym typem wirusa HPV. To brodawkowate narośla okolicy sromu, krocza i odbytu, które – jeśli ulokują się w obrębie pochwy i szyjki macicy – mogą powodować pojawienie się ognisk dysplazji. Rozpoznanie ustala się po dokładnych oględzinach sromu oraz dokonaniu badania mikroskopowego. W przypadku występowania kłykcin płaskich należy zróżnicować zmiany ze zmianami w przebiegu kiły. W przypadku kłykcin okolic odbytu należy wykluczyć również raka odbytu. Trudności diagnostycznych nastręczają kłykciny zmienione zapalnie poprzez inwazję bakterii. Leczenie opiera się na usunięciu narośli za pomocą noża elektrycznego, a w przypadku niewielkich zmian – na stosowaniu leków miejscowych. Dostępna jest także możliwość elektrokoagulacji. Kłykciny kończyste stanowią szczególny problem u pacjentek ciężarnych, gdyż dostępne leki miejscowe mają działanie teratogenne, zaś leczenie chirurgiczne jest niewskazane z uwagi na ryzyko krwawienia. W większości przypadków należy odczekać ze wszelkimi działaniami terapeutycznymi do czasu rozwiązania.
Stany zapalne pochwy
Wspólnym mianownikiem infekcji toczących się w obrębie pochwy jest silny świąd, pieczenie, objawy dysuryczne oraz występowanie upławów. Te ostatnie, choć charakterystyczne, mogą występować również w innych jednostkach chorobowych, jak: zapalenie błony śluzowej macicy, nowotwory czy wodniaki jajowodu. Jednak ich charakter pozwala sprecyzować, z jaką infekcją kobieta najpewniej się zmaga i dostosować odpowiednie leczenie. Najczęstszą przyczynę zapaleń pochwy stanowią bakterie, grzyby oraz rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis).
U 70% kobiet w wieku rozrodczym T. vaginalis wykrywany jest w formie przewlekłej, co znacznie ogranicza dolegliwości i bywa mylnie diagnozowane jako inne stany zapalne. Zakażenie pierwotne zdradza objawy już kilka dni po zakażeniu. W badaniu wziernikiem można dostrzec uszkodzenie nabłonka pochwy oraz tzw. truskawkową szyjkę macicy. Dodatkowym objawem są gęste, obfite, żółtoszare upławy o mdłym zapachu. Współwystępujący obrzęk warg sromowych i ścian pochwy generuje silny ból nie tylko podczas samego badania ginekologicznego, ale także podczas wykonywania codziennych czynności. Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie cytologicznego badania preparatów barwionych lub badanie mikroskopowe. Podstawą leczenia jest antybiotykoterapia z udziałem metronidazolu w formie doustnej oraz dopochwowej. Opcjonalnie dopuszcza się jednorazowe doustne podanie Tinidazolu. Należy bezwzględnie pamiętać o leczeniu obydwu partnerów seksualnych, wstrzemięźliwości seksualnej w okresie terapii oraz zakazie spożywania alkoholu. W I oraz II trymestrze ciąży stosuje się wyłącznie preparaty dopochwowe, gdyż doustne nie są zalecane. Po okresie ciąży, połogu i karmienia piersią można rozważyć podanie pacjentce szczepionki przeciwko T. vaginalis, jeśli wcześniej cierpiała ona na zakażenie przewlekłe.
Inną często występującą dolegliwością intymną u kobiet ciężarnych są zakażenia grzybicze wywoływane najczęściej przez grzyby z rodzaju Candida (zwłaszcza C. albicans), a ich objawem jest uporczywy świąd połączony z białymi, serowatymi upławami przypominającymi twarożek, przy czym poza okresem ciąży wydzielina może być skąpa. Sama ciąża jest czynnikiem predysponującym do zakażenia z uwagi na hormonalne zmiany w organizmie kobiety. Innymi czynnikami są: otyłość, częsta lub przerywana antybiotykoterapia, leczenie immunosupresyjne oraz stosowanie sterydów. Ponieważ grzyby bytują w miejscach bogatych w glikogen i inne cukry, nawracająca grzybica pochwy może być pierwszym sygnałem zaburzeń glikemii lub cukrzycy. Rozpoznanie stawia się w oparciu o badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy, hodowlę grzybów na podłożu Sabourauda lub ocenę wydzieliny pochwowej podczas badania ginekologicznego. Leczenie polega na podawaniu miejscowo działających preparatów z nystatyną oraz clotrimazolu. Dopuszcza się również stosowanie Pimafucinu w formie kremu oraz tabletki dopochwowej. U kobiet ciężarnych szczególnie polecane są preparaty stricte grzybobójcze jak mikonazol i ekonazol, a także polseptol. Powszechne w stosowaniu stały się także doustne leki: Fluconazol, Diflucan i Orungal, stosowane w nawrotowych postaciach choroby. Przedporodowo u kobiet zakażonych korzystne jest pędzlowanie pochwy roztworem gencjany. Należy pamiętać, że nieleczone zakażenie grzybicze w okresie ciąży jest poważnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego, a tym samym porodu przedwczesnego. Jeśli do inwazji dojdzie przed ukończeniem rozwoju pęcherzyków płucnych u płodu, potencjalne PROM może stanowić śmiertelne zagrożenie dla dziecka.
Ostatnią grupą stanów zapalnych pochwy są zakażenia bakteryjne, tzw. waginozy, które w 50% przebiegają bezobjawowo. Rozpoznanie stawiane jest po wykluczeniu infekcji grzybiczej lub rzęsistkowej, lecz może współistnieć z wymienionymi zakażeniami – tzw. infekcja mieszana. W badaniu mikrobiologicznym należy wykonać posiew wydzieliny pochwowej (z upławów) oraz ocenić rodzaj hodowanego patogenu. Najczęściej spotykanymi są bakterie z rodzaju Gardnerella, Corynebacterium (szczególnie niebezpieczny u kobiet ciężarnych z uwagi na ryzyko wywołania poronienia), Bacteroides, Mobiluncus, Prevotella, Peptostreptococcus. Nierzadko występuje także zakażenie mikoplazmami. Podwalinę rozwoju stanów zapalnych o podłożu bakteryjnym stanowi zaburzenie mikroflory pochwy oraz zmniejszenie populacji Lactobacillusów. Skutkuje to zwiększeniem pH pochwy do > 4,5 oraz rozwojem tzw. patogenów inwazyjnych. Choć połowa zakażeń przebiega bezobjawowo, u objawowych pacjentek można stwierdzić charakterystyczny, rybi zapach upławów, który ulega intensyfikacji po tzw. próbie KOH (wodorotlenek potasu). Ponadto pH samej wydzieliny jest obojętne lub słabo kwaśne, a w rozmazie mikroskopowym można dostrzec tzw. clue cells – komórki jeżowe. Ich nazwa zaczerpnięta została od bakterii oblepiających komórki nabłonka, dających wrażenie piłki z kolcami (jeża). Terapia bakteryjnej waginozy obejmuje podawanie preparatów doustnych i dopochwowych – głównie metronidazolu, choć w przypadku kobiet ciężarnych dedykowanym antybiotykiem jest klindamycyna stosowana miejscowo (dopochwowo). W badaniach laboratoryjnych należy bezwzględnie pamiętać o uwzględnieniu antybiogramu i określeniu wrażliwości drobnoustrojów na konkretne rodzaje antybiotyków.
Stany zapalne szyjki macicy
Wśród czynników patogenetycznych zakażeń szyjki macicy wymienić można chlamydię oraz Neisserię gonorrhoeae. Ich objawem jest występowanie śluzowo-ropnej wydzieliny w kanale szyjki macicy, natomiast nie zawsze obejmują one pochwę. Szczególnie zakażenia rzeżączkowe mogą przybierać postać bezobjawową lub skąpoobjawową, lecz jeśli dwoinka skolonizuje drogi moczowe, pojawia się dysuria. Ponadto stanowi ona czynnik zapalny gruczołu Bartholina i Skene’a. Infekcja gonokokowa bardzo często współistnieje z chlamydiozą, toteż leczenie odbywa się wielokierunkowo przy zastosowaniu antybiotyków – penicylin, ampicyliny, amoksycyliny, chinolonów, azytromycyny, doxycykliny, erytromycyny i tetracyklin, które podaje się przez około 7 dni. Rzadko występującą infekcją jest promienica wywołana beztlenową pałeczką Actinomyces wchodzącą w skład mikroflory bakteryjnej pochwy, toteż zakażenie określa się jako endogenne. Jej inwazyjny rozrost zdradza miejscowy obrzęk, ropnie, a nawet przetoki lub zwłóknienia tkanek, a do patologicznego wzrostu kolonii dochodzi po uprzednim urazie pochwy. Z uwagi na uporczywy charakter schorzenia i ryzyko powstania przetok, antybiotykoterapia obejmuje długotrwałe podawanie penicylin lub sulfonamidów.
Zapalenie błony śluzowej macicy
Spotykane jest głównie u kobiet po wyłyżeczkowaniu jamy macicy z powodu poronienia, a także u położnic, u których poród siłami natury zakończył się instrumentalną kontrolą jamy macicy. Największy odsetek zakażeń ma charakter wstępujący, wskutek rozszerzenia ujścia szyjki macicy oraz umieszczania w jej wnętrzu narzędzi medycznych, lecz można spotkać się z zakażeniem zstępującym (jako konsekwencja odwyrostkowego zapalenia przydatków) bądź krwiopochodnym (np. wskutek gruźlicy przydatków). U położnic i kobiet po poronieniu najczęstszymi patogenami wywołującymi stan zapalny błony śluzowej macicy są: Chlamydia trachomatis oraz Neisseria gonorrhoeae, ewentualnie fizjologiczna flora bakteryjna pochwy. Ryzyko zakażenia po poronieniu szacuje się na mniej niż 10%, a najistotniejszym podłożem rozwoju infekcji są pozostawione resztki jaja płodowego będące pożywką dla patogenów. Celem zredukowania ryzyka podaje się profilaktyczną antybiotykoterapię. Jeśli jednak dojdzie do zapalenia błony śluzowej macicy, pacjentka skarży się na bóle w podbrzuszu, objawy typowe dla zapalenia przydatków, a także krwawienie z macicy. Palpacyjnie mięsień staje się tkliwy, wręcz bolesny. Dwutygodniowe leczenie celowane opiera się na posiewie z wydzieliny szyjki macicy i zwykle obejmuje terapię przeciwko patogenom tlenowym i beztlenowym (infekcja przybiera charakter mieszany). Najczęściej stosowanymi chemioterapeutykami są: penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy i klindamycyna. U pacjentek z pozostawionymi resztkami jaja płodowego po poronieniu należy ponownie przeprowadzić zabieg abrazji.
Ciekawostka: ciąża niemal w 100% wyklucza wystąpienie ostrego zapalenia przydatków.
Zakażenie rany po nacięciu/pęknięciu krocza
Spowodowane jest najczęściej przez nieprawidłową higienę krocza w okresie połogu – zbyt rzadkie podmywanie w połączeniu z wypływającymi odchodami połogowymi stwarza idealne warunki do rozwoju patogennej flory bakteryjnej. Z kolei nadmierna higiena jest przyczyną wypłukiwania naturalnej flory bakteryjnej pochwy, stanowiącej barierę ochronną. Główne objawy to narastający ból i pieczenie okolicy krocza, niemożność przyjęcia pozycji siedzącej bądź chodzenia, obrzęk i zaczerwienienie rany. Należy poinstruować pacjentkę na temat właściwej higieny w okresie połogu oraz zalecić odkażanie rany. Zakażenie ustępuje zwykle samoistnie po kilku dniach, choć w niektórych przypadkach wskazane jest zastosowanie antybiotykoterapii.
Prewencja
Prewencję zakażeń intymnych u kobiet ciężarnych, w okresie porodu i połogu stanowi uzupełnienie naturalnej mikroflory bakteryjnej pochwy o pałeczki kwasu mlekowego. Na rynku wciąż pojawiają się preparaty w formie globulek dopochwowych przywracające prawidłową biocenozę narządów rodnych. Warto stosować je zarówno po antybiotykoterapii, jak i skorzystaniu z basenu czy po stosunku seksualnym. Sprzyjają utrzymaniu prawidłowego, kwaśnego pH pochwy oraz nawilżają okolice narządów rodnych. Należy również podkreślić, że istotny element prewencji zakażeń stanowi monogamia, a także dobór odpowiedniego rodzaju bielizny, kosmetyków czy techniki podmywania krocza. Zdecydowanie niekorzystne są fasony bielizny typu string. Podczas ruchu cienki pasek przemieszcza się w przód i w tył, powodując podrażnienie krocza, i wzmaga ryzyko przeniesienia bakterii z okolic odbytu do pochwy i cewki moczowej. Również agresywne środki myjące i częste podmywanie się powoduje przesuszenie śluzówki pochwy, co wypłukuje naturalną mikroflorę i czyni ją podatną na inwazję drobnoustrojów. Kobiety ciężarne, z uwagi na zmiany hormonalne zachodzące w ich organizmie, powinny w szczególny sposób zwracać uwagę na charakter wydzieliny z pochwy oraz ogólny stan organizmu, a wszelkie podejrzenia natychmiast zgłaszać lekarzowi prowadzącemu ciążę.
Piśmiennictwo:
- Bręborowicz G., Położnictwo i ginekologia, 2010, wybrane rozdziały.
- Infekcje układu moczowego i rozrodczego – praca zbiorowa, wyd. PZWL, 2014.
- Infekcje intymne – rodzaje, objawy i leczenie; www.wapteka.pl – dostęp z dn. 7.01.2024.
