Najczęstsze problemy skórne noworodków

Różnice w budowie skóry noworodka i dorosłego człowieka

Skóra noworodka bądź niemowlęcia jest strukturą znacznie delikatniejszą i cieńszą niż skóra osoby dorosłej. Dzieje się tak za sprawą odmiennej budowy anatomicznej – niedostatecznego płaszcza hydrolipidowego oraz luźno połączonych ze sobą warstw skórnych. Szacuje się, że skóra dojrzewa przez pierwsze 2–3 lata życia dziecka, choć prawidłowe pH (5,4–5,9) nabywane jest w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. Należy podkreślić także, że stabilizacja melaniny (pigmentu skórnego) jest u noworodka niewystarczająca, przez co układ powłokowy staje się wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe. Z biegiem lat pełnemu ukształtowaniu ulegają gruczoły potowe. Początkowo ich ilość jest niewielka, rozmieszczenie nieregularne, a praca nieefektywna, co czyni dziecko podatnym na przegrzanie. Poprzez brak synchronizacji procesów wzrostu i utraty włosa u noworodków często spotyka się także przejściowe łysienie. Dodatkowo duża powierzchnia skóry, wynosząca nawet 2 m2, naraża malucha na przezskórne wchłanianie bądź utratę ciepła (w przypadku przegrzania bądź wychłodzenia), a także absorpcję substancji chemicznych – leków, toksyn. Z uwagi na dużą wrażliwość skóry noworodka rodzice powinni wybierać ubranka uszyte z naturalnych, przewiewnych tkanin, np. bawełny czy lnu [1, 2].
Zgodnie z rekomendacjami, przez pierwsze dwa tygodnie życia noworodka do oczyszczania skóry należy stosować wyłącznie czystą wodę. Kosmetyki mogą doprowadzać do podrażnień i ścierania płaszcza hydrolipidowego naskórka, który jest cienki i podatny na uszkodzenia chemiczne czy mechaniczne. Inną odmiennością skóry najmłodszych dzieci jest niski poziom rozwoju warstwy rogowej, ziarnistej i kolczystej naskórka oraz luźny układ komórek względem siebie. Ponadto przyczepność naskórka do skóry właściwej jest bardzo słaba w porównaniu ze skórą dojrzałą. Im młodsze dziecko, tym silniej zaznaczają się różnice w budowie układu powłokowego malucha i osoby dorosłej (tabela 1) [2, 3, 4].

Tabela 1. Porównanie budowy skóry osoby dorosłej i wcześniaka

Źródło: opracowanie własne na podst. J. Szczapa (red.), Podstawy neonetologii, PZWL, Warszawa, str. 469–471.

Wyróżnia się trzy warstwy układu powłokowego:

• Epidermis (naskórek) – o pochodzeniu ektodermalnym, zbudowany z keratynocytów i korneocytów tworzących warstwę rogową, zawierający melaninę (substancję barwnikową), a także komórki układu nerwowego i immunologicznego (komórki Langerhansa i komórki Merkla). W obrębie samego naskórka wyodrębnia się warstwy: rogową, strefę pośrednią, warstwę ziarnistą, kolczystą i podstawną.
• Corium, dermis (skóra właściwa) – o pochodzeniu mezodermalnym, zbudowana z włókien kolagenowych, sprężystych i retikulinowych. Zawiera również komórki łącznotkankowe, jak: fibrocyty, limfocyty, fibroblasty, komórki tuczne, histiocyty, naczynia krwionośne, zakończenia nerwowe i przydatki skóry (do których należą paznokcie, gruczoły potowe i łojowe oraz włosy). Histologicznie skórę właściwą można podzielić na warstwę brodawkową i siateczkową.
• Subcutis (tkanka podskórna) – warstwa zawierająca komórki tłuszczowe i tkankę łączną włóknistą, a także włókna nerwowe, naczynia krwionośne i części wydzielnicze gruczołów potowych [2].
   

Biologiczne funkcje skóry:

• ochronę przed szkodliwymi czynnikami fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi,
• regulację gospodarki wodno-elektrolitowej oraz termoregulację,
• czynności wydzielnicze i resorpcyjne,
• udział w przemianach witaminowych,
• udział w czynności immunologicznej,
• funkcję wrażeniową, jak mimika oraz ekspresja emocji [2].

Łączna powierzchnia skóry może wynosić do 2 m2, grubość (w zależności od miejsca) – do 1,4–4 mm, a sam proces dojrzewania skóry zachodzi w ciągu pierwszych 2–3 lat życia. Należy więc w szczególny sposób dbać o ochronę układu powłokowego przed czynnikami drażniącymi. Niestety, nawet delikatna i umiejętna pielęgnacja skóry noworodka nie gwarantuje, iż dziecko uniknie typowych dla wieku problemów dermatologicznych. Wśród najczęściej spotykanych wyróżnia się stany przejściowe (fizjologiczne) oraz dermatozy (stany patologiczne) [2].

Skórne stany przejściowe noworodka

Nie każda zmiana w obrębie układu powłokowego wskazuje na patologię. Odrębności fizjologii noworodka sprawiają, że mogą pojawić się stany przejściowe, takie jak: żółtaczka, rumień noworodkowy, trądzik niemowlęcy, potówki. W postawieniu wstępnej diagnozy pomaga położna środowiskowa [1, 3].
Osoba przeprowadzająca badanie powinna przestrzegać kilku ważnych zasad. Przede wszystkim musi umyć i zdezynfekować ręce przed podejściem do pacjenta. Pomieszczenie powinno być ciepłe, z dobrym oświetleniem, w miarę możliwości z dostępem do światła słonecznego. Dziecko w trakcie badania musi przebywać w pomieszczeniu z opiekunami, chyba że wyraźnie sobie tego nie życzy (nie dotyczy noworodków, niemowląt i małych dzieci). Samo badanie skóry dziecka obejmuje oglądanie i palpację [5].
Do najczęściej spotykanych problemów skórnych okresu noworodkowego i niemowlęcego zalicza się zmianę zabarwienia powłok skórnych (rycina 1). Żółtaczka fizjologiczna pojawia się przy stężeniu bilirubiny we krwi rzędu 5–7 mg/dl i jest konsekwencją rozpadu hemu. W następstwie rozpadu erytrocytów powstaje około 75% bilirubiny całkowitej. Żółtaczka fizjologiczna ujawnia się po 24 godzinach życia dziecka, a górne granice normy stężenia bilirubiny to 12,9 mg/dl (noworodki donoszone) oraz 15 mg/dl (wcześniaki). Poziom bilirubiny bezwzględnie nie powinien przekraczać 17 mg/dl dla noworodków karmionych piersią, a ponadto dobowy wzrost stężenia bilirubiny całkowitej nie powinien przekraczać 5 mg/dl. Żółtaczka fizjologiczna ustępuje zwykle do 7 dni u noworodków donoszonych, a u wcześniaków do 14 dni. Położna środowiskowa oszacowuje stężenie bilirubiny na podstawie schematu Kramera lub za pomocą przezskórnego badania bilirubinometrem [2, 7, 8].

W drugim dniu życia malucha może pojawić się łagodna dermatoza w postaci rumienia noworodkowego, zwanego również rumieniem toksycznym. Powstaje w wyniku działania czynników drażniących na niedojrzałą skórę dziecka. Znika samoistnie po kilku dniach (zwykle w okolicach pierwszego tygodnia życia), choć w niektórych przypadkach zanika ostatecznie dopiero w czwartym miesiącu życia. Nie stanowi zagrożenia dla malucha, nie powoduje dyskomfortu. Charakterystyczne czerwonoróżowe plamy obejmują tułów, twarz, lecz – co ciekawe – nie pojawiają się u wcześniaków. W złagodzeniu dolegliwości pomagają odpowiednio dobrane kosmetyki do pielęgnacji, kąpiel w krochmalu lub przemywanie skóry naparem rumianku. Istotna jest diagnostyka różnicowa, gdyż przedłużający się rumień może być symptomem innych, znacznie poważniejszych dermatoz, np. nietolerancji (rycina 2) [3, 7, 9].

U około 4% noworodków ujawnia się melanoza krostkowa. Zmiany o nieznanej etologii lokalizują się w obrębie czoła, podbródka, karku, pleców, ud, podudzi i pośladków. Mają charakter krostkowy i pęcherzykowy, po ustąpieniu pozostawiają przebarwienia z brzeżnym złuszczaniem naskórka. Znikają samoistnie. Z kolei krostkowica głowy obejmuje skórę twarzy, szyi oraz owłosionej skóry głowy. Etiologię stanowi inwazja drożdżaka Malassezia furfur, a leczenie zmian nie jest konieczne, o ile wykwity nie mają przetrwałego charakteru [9].
Kolejnym częstym zjawiskiem o łagodnym przebiegu jest trądzik niemowlęcy, który pojawia się u dzieci w pierwszym miesiącu życia i ma tendencje do samoistnego ustępowania w ciągu paru tygodni. Dopiero długo utrzymujące się zmiany o ciężkim przebiegu wymagają intensywnego leczenia (antybiotykoterapia, stosowanie retinoidów). Najczęściej lokalizuje się w obrębie twarzy i pleców, a zmiany przypominają białe krostki o zarumienionej podstawie, możliwe jest występowanie ropnej treści. Skóra ulega zaczerwienieniu, bywa wrażliwa na dotyk. Trądzik niemowlęcy ma głównie etiologię hormonalną [1].
Równie często na twarzy dziecka, zwłaszcza na nosie, pojawiają się prosaki (milia) – drobne cysty zastoinowe o barwie białej, perłowej lub białożółtej, będące następstwem rogowacenia ujść mieszków włosowych i zatrzymania mas łojowo-rogowych. Przybierają postać grudek, gęsto i obficie rozsianych w obrębie twarzy dziecka. Choć budzą niepokój rodziców, nie są groźnym zjawiskiem i ustępują samoistnie, gdy skóra malucha zacznie dojrzewać (zwykle około 2.–4. tygodnia życia malca).
Należy bezwzględnie pamiętać, że duże nasilenie objawów lub nietypowy przebieg stanu pozornie fizjologicznego należy zgłosić lekarzowi, gdyż może stanowić zwiastun poważniejszych stanów patologicznych. Położna środowiskowa nie powinna diagnozować oraz zlecać leczenia tych zmian na własną rękę, bez konsultacji ze specjalistą.

Najczęstsze stany patologiczne u noworodków i niemowląt

Choć u większości maluchów zmiany skórne mają łagodny przebieg, w niektórych przypadkach wymagają konsultacji lekarskiej, gdyż mogą być pierwszym symptomem poważniejszych problemów noworodka [2, 5, 7].
Odparzenia – bardzo często spotykany stan, w którym skóra zostaje silnie podrażniona przez czynniki chemiczne, takie jak: substancje zawarte w moczu, kale czy wchodzące w skład materiału, z którego wykonane są pieluszki (stąd nazwa odparzenia pieluszkowe). Mogą przybierać postać od łagodnej (zaczerwienienia) po ciężką (rozległe, penetrujące rany), sprawiać dziecku ból, goić się długo i trudno oraz nawracać, jeśli skóra dziecka jest wyjątkowo podatna. Należy w szczególny sposób poinstruować rodziców malucha, w jaki sposób trzeba pielęgnować wrażliwą skórę pośladków, ale także okolic narażonych na wzajemny kontakt i ocieranie się warstw skóry, np. szyja, kark, brzuszek, pachy. Profilaktykę odparzeń stanowi obmywanie narażonych miejsc czystą wodą i następnie natłuszczanie naskórka dedykowanym kremem przeciwko odparzeniom. Jego warstwa powinna być cienka, lecz starannie rozprowadzona po powierzchni narażonej na kontakt z moczem czy kałem. Warto również wietrzyć pośladki, pozwalając dziecku na swobodne poruszanie nóżkami bez zapiętej pieluszki. Rodzice powinni także pamiętać o regularnym kąpaniu malucha i kontrolowaniu wrażliwych okolic. Skrajnym przypadkiem zaniedbania są głębokie, penetrujące rany wymagające niejednokrotnie konsultacji lekarskiej, a nawet interwencji chirurgicznej.

Równie często można spotkać się z wysypkami o różnym podłożu. Osutka pęcherzykowa, pęcherzowa i krostkowa to wykwity zwykle o łagodnym przebiegu, ustępujące samoistnie bez leczenia dermatologicznego. W niektórych przypadkach wymagają interwencji specjalisty. Postępowanie obejmuje wywiad, badanie kliniczne oraz badania dodatkowe. Wśród prób i testów diagnostycznych wyróżnia się:

• próbę Tzancka – badanie rozmazów komórkowych poddanych barwieniu pod kątem obecności wielojądrzastych komórek olbrzymich,
• ocenę objawu Nikolskiego – polega na spełzaniu naskórka pod wpływem ucisku i pocieraniu zmiany o charakterze pęcherzowym lub nadżerki,
• badanie bakteriologiczne – celem oceny biocenozy próbki,
• badanie mikologiczne – celem identyfikacji infekcji grzybiczej,
• badanie parazytologiczne – celem identyfikacji inwazji ektoparazytów,
• badanie histopatologiczne – celem określenia typu komórek w pobranym wycinku,
• badanie immunofluorescencyjne pośrednie – celem oceny krążących autoprzeciwciał [2].
   

W diagnostyce różnicowej osutki uwzględnia się m.in. stany przejściowe noworodka, choroby wirusowe, bakteryjne, grzybowe, zakażenie świerzbem oraz choroby pęcherzowe [2, 5, 7, 8].
Osutka grudkowa z wykwitami grudkowo-złuszczającymi się występuje głównie jako wynik kontaktowego lub łojotokowego zapalenia skóry, drożdżycy skóry gładkiej, łuszczycy, a także histiocytozy komórek Langerhansa czy też w przebiegu kiły. Występuje także w wyniku chorób o podłożu genetycznym, jak: acrodermatitis enteropathica, rybia łuska arlekinowa lub zespół dziecka kolodionowego. U płodów przenoszonych wykwity mogą występować do 24 godzin po urodzeniu. [2].
Innym typem zmian skórnych są zmiany guzkowe. Guzki są wyraźnie wyczuwalne palpacyjnie pod skórą lub uwypuklają się ponad jej powierzchnię. Ich barwa zazwyczaj wskazuje wstępną diagnozę. Guzki rumieniowe lub niebieskawe wskazują najczęściej na takie jednostki chorobowe, jak: naczyniaki chłonne, naczyniaki krwionośne, stany martwicze podskórnej tkanki tłuszczowej a nawet procesy rozrostowe złośliwe (w formie guzów pierwotnych lub przerzutowych). Z kolei guzki barwy żółtej wskazują na znamiona łojowe bądź żółtakoziarniniaka młodzieńczego. Brązowe i czarne guzki są natomiast objawem znamion barwnikowych i naskórkowych [2].
Spotykane są także zmiany plamicze i naczyniowe, o charakterze wybroczynowym. Mogą być one zwiastunem trombocytopenii lub konsekwencją urazu okołoporodowego. Bardzo niebezpiecznym symptomem jest wystąpienie wybroczyn u dziecka gorączkującego, w złym stanie ogólnym – mogą bowiem być symptomem inwazyjnej choroby meningokokowej (sepsy). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia sepsy można zaszczepić dziecka przeciwko bakteriom Gram-ujemnym z rodziny Meningococcus typu B i C za pomocą dostępnych szczepionek zalecanych [7, 8].
Trudności diagnostycznych nastręczają także znamiona naczyniowe, które należy odróżnić od guzów o podłożu naczyniowym. Wyróżnia się deformacje naczyniowe (powstałe na tle malformacji żylnych, limfatycznych oraz tętniczo-żylnych) oraz złożone anomalie naczyniowe. Naczyniaki krwionośne (haemangioma) są najczęstszymi nowotworami pochodzenia naczyniowego u noworodków (dotyczą aż 10% dzieci w wieku 0–2 miesięcy). Wzrost naczyniaków wyhamowuje zwykle w drugim półroczu życia dziecka, lecz w zależności od ich lokalizacji mogą wymagać interwencji, zwłaszcza jeśli pojawią się w pobliżu oka, odbytu, cewki moczowej lub dróg oddechowych, ponieważ mogą upośledzać funkcje życiowe. Guzy naczyniowe z kolei najczęściej pojawiają się w takich formach, jak: ziarniniak ropotwórczy, angioblastoma Nakagawy i inne [2, 5].
Skóra noworodka nie posiada jednolitej pigmentacji i należy zwracać uwagę na zmiany barwnikowe. Te w formie wrodzonej mają kolor jasnobrązowy, z tendencją do ciemnienia, ale mogą się rozjaśnić ponownie do drugiego roku życia. Jeśli znamiona są duże (nawet 20 cm średnicy), stwarzają ryzyko rozwoju czerniaka złośliwego. Zmiany o kolorze kawy z mlekiem mogą sugerować nerwiakowłókniakowatość. Spotyka się także plamy soczewicowate, melanozę krostkową noworodków i pokrzywkę barwnikową. Jasne, odbarwione plamy skórne zwiastują natomiast bielactwo [2, 5].
Rumień skóry często towarzyszy noworodkom, lecz jeśli przybiera postać uogólnioną i współistnieje z intensywnym złuszczaniem naskórka, wymaga konsultacji specjalistycznej. Nieodzownym badaniem diagnostycznym jest biopsja naskórka, pozwalająca na postawienie ostatecznej diagnozy. Istotny jest również ogólny stan kliniczny maluszka. Należy brać pod uwagę podłoże infekcyjne choroby, jak: drożdżyca, gronkowcowy zespół oparzonej skóry (tzw. zespół SSSS), kiła czy AIDS. Inne zmiany zapalne obejmują atopowe lub łojotokowe zapalenie skóry oraz łuszczycę. Z kolei rumień w przebiegu chorób skóry uwarunkowanych genetycznie towarzyszy różnego rodzaju rybiej łusce, np. blaszkowatej, erytrodermii ichtiotycznej, hiperkeratozie epidermolitycznej i zespołom rybiołuskowatym (ichtiotycznym) [2, 5].
Zmiany skórne o podłożu autoimmunologicznym pojawiają się w przebiegu AIDS, SCID (ciężkiego złożonego niedoboru odporności), erytrodermii łuszczycowej, AZS, mastocytozy skórnej czy tocznia noworodkowego. Zaburzenia te wymagają szczegółowej i wnikliwej diagnostyki różnicowej. Często bowiem objawy wymienionych chorób są zbliżone i trudne do jednoznacznej identyfikacji. Niektóre schorzenia mają tendencje do zaostrzania i remisji, inne intensyfikują się z czasem [2, 5, 7].
Oprócz czynników infekcyjnych, zapalnych, wrodzonych i immunologicznych, na pigmentację skóry wpływają schorzenia metaboliczne, niedobory żywieniowe i środki drażniące miejscowo. Ich różnicowanie jest bardzo ważne, gdyż od wcześnie postawionej diagnozy zależy efektywność procesu leczenia. Warto jednak zaznaczyć, że dermatologia dziecięca jest wyjątkowo trudnym działem specjalizacji dermatologicznej – wymaga dużej wiedzy i przede wszystkim doświadczenia lekarza. Zadaniem położnej jest natomiast wczesne rozpoznanie patologicznych stanów skóry i skierowanie dziecka do specjalisty celem wykonania szczegółowych badań. Terapia chorób skóry w okresie noworodkowym jest trudna z uwagi na ograniczenia wynikające z niedojrzałości układu powłokowego dziecka. Gwarantem sukcesu terapeutycznego jest wtedy dobra współpraca między położną, lekarzem i rodzicami malucha [2, 7, 8]. 

Piśmiennictwo:

1. Pierwsze 2 lata życia dziecka, Medycyna Praktyczna, Kraków 2012.
2. Szczapa J. (red.), Podstawy neonatologii, PZWL, Warszawa 2008.
3. Murkoff H., Sharon M., Pierwszy rok życia dziecka, Rebis, 2015.
4. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, wyd. IV, 2021.
5. Kaczmarski M., Chrzanowska U., Badanie dziecka, [w:] Pawlaczyk B. (red.), Pielęgniarstwo pediatryczne, str. 30–31.
6. www.zaszczepsiewiedza.pl [dostęp: 04.01.2024]
7. Cohen B.A., Dermatologia pediatryczna, Urban & Partner, Wrocław 2006.
8. Jabłońska S., Majewski S., Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, PZWL, Warszawa 2005.
9. Klasyczne zmiany skórne u noworodków jako trudny problem w codziennej praktyce klinicznej, „Pediatria po Dyplomie” 01.2017.