Krótkie wędzidełko języka – najnowsze wytyczne postępowania

Pierwsze wzmianki na temat wędzidełka języka znaleziono na drzeworycie z 1679 r., na którym przedstawiono zabieg przecinania wędzidełka. Od XVIII w. rutynowo wykonywały go położne zaraz po porodzie, aby umożliwić niemowlęciu prawidłowe ssanie piersi, co nierzadko było warunkiem przeżycia. Wprowadzenie butelek ze smoczkiem przyczyniło się do zmarginalizowania problematyki krótkiego wędzidełka języka. Renesans karmienia piersią odwrócił tę tendencję i spowodował ponowne zainteresowanie tym zagadnieniem. W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił znaczny wzrost liczby dzieci diagnozowanych i leczonych z powodu ankyloglosji [4]. Walsh i inni podają, że w latach 2003–2012 w Stanach Zjednoczonych nastąpił 5-krotny wzrost liczby zabiegów frenotomii wykonywanych u noworodków [5, 6]. Analiza wyników leczenia po frenotomii w Nowej Zelandii z 2016 r. wykazała, że zaledwie u 23% dzieci uzyskano poprawę w karmieniu piersią. Zaobserwowano również wzrost liczby powikłań po zabiegu [7]. 
Zjawisko nadrozpoznawalności ankyloglosji wymusiło konieczność zrewidowania zasad postępowania u dzieci z krótkim wędzidełkiem języka. 

Stan aktualnej wiedzy na temat krótkiego wędzidełka języka

Mimo że w wielu krajach trwa intensywna dyskusja na ten kontrowersyjny temat, nie wypracowano dotychczas jednoznacznych wytycznych odnośnie do postępowania w ankyloglosji. Utrudniają to m.in. następujące czynniki [8]:

• duża zmienność osobnicza w budowie wędzidełka,
• brak korelacji między stopniem skrócenia wędzidełka języka a zaburzeniem funkcji języka,
• stosowanie różnych klasyfikacji ankyloglosji (oceniają odmienne parametry, przyjmują różne normy dla tej samej cechy),
• obecność różnorodnych procesów kompensacji, które eliminują dysfunkcje kosztem pojawienia się różnych parafunkcji,
• brak wystarczającej interdyscyplinarnej współpracy,
• brak wiarygodnych, randomizowanych badań,
• brak możliwości porównywania badań z uwagi na stosowanie różnych kryteriów ocen wędzidełka,
• zmienność manifestacji objawów ankyloglosji w różnych grupach wiekowych.
   

Amerykańskie wytyczne dotyczące ankyloglosji [9]

W 2020 r. Amerykańska Akademia Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNSF) przedstawiła następujący konsensus na temat ankyloglosji:

• Z uwagi na wzrost na całym świecie zainteresowania problemem diagnozowania i leczenia ankyloglosji istnieje potrzeba ustalenia wspólnych kryteriów postępowania.
• Ustalono definicję ankyloglosji jako „stan ograniczonej ruchomości języka spowodowanej skróconym wędzidełkiem języka”, z naciskiem na istnienie ograniczenia motoryki języka. 
• W niektórych regionach lub społecznościach obserwuje się nadrozpoznawalność i co za tym idzie – nadmierną liczbę niepotrzebnie wykonywanych zabiegów frenotomii.
• Krótkie wędzidełko języka może powodować nieprawidłowe spoczynkowe ułożenie języka na dnie jamy ustnej, co może skutkować deformacją szczęki i powodować powstanie gotyckiego podniebienia.
• Krótkie wędzidełko języka nie wpływa bezpośrednio na powstanie bezdechu sennego. Natomiast uwolnienie języka z dna jamy ustnej może prowadzić do pogorszenia oddychania w czasie snu, szczególnie u dzieci z zespołem Pierre-Robin.
• Krótkie wędzidełko języka może powodować problemy z karmieniem piersią oraz ból sutków i zranienie brodawek sutkowych u matki. Przed decyzją o konieczności podcięcia wędzidełka języka muszą zostać wykluczone wszystkie inne potencjalne przyczyny problemów z karmieniem.
• Działania zmierzające do utrzymania karmienia piersią, np. ustąpienie bólu u matki podczas karmienia, są priorytetowym celem postępowania z noworodkiem i niemowlęciem.
• Przeciwskazania do plastyki wędzidełka języka to: retrognatia, micrognatia, choroby nerwowo-mięśniowe, obniżone napięcie mięśniowe.
• Zabieg plastyki wędzidełka języka uważa się za bezpieczny, niosący niewielkie ryzyko poważnych powikłań. Rzadkie powikłania po zabiegu to: krwawienie, niedrożność dróg oddechowych, uszkodzenie ślinianek, niechęć do jedzenia i trudności z gojeniem rany. 
• Rodzice muszą zostać poinformowani o możliwości braku poprawy po zabiegu i o alternatywie bezzabiegowego postępowania.
• Po rozpoznaniu krótkiego wędzidełka języka u niemowlęcia mającego trudności z ssaniem piersi zabieg należy przeprowadzić as soon as possible.
• Nie zaleca się stosowania zabiegu podcięcia wędzidełka języka w celu zapobiegania ewentualnym późniejszym następstwom ankyloglosji.
• W literaturze brak jest wystarczających dowodów dotyczących wpływu krótkiego wędzidełka języka na artykulację. Dotychczasowe opublikowane badania mają małą wiarygodność z powodu małych grup pacjentów i braku randomizowanych badań.
• Decyzja o ewentualnym zabiegu frenotomii u starszych dzieci musi być podjęta po skrupulatnej ocenie logopedycznej. Ankyloglosja może powodować trudności w mówieniu, lizaniu i higienie jamy ustnej. Może również doprowadzić do diastemy dolnych siekaczy i kompleksów wynikających z defektu. 
• Nie wykazano istotnej różnicy między stosowanymi technikami zabiegu: podcięcie nożyczkami lub skalpelem, laserowe lub plastyka „Z”. 
• Zaleca się unikanie wykonywania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, natomiast podczas zabiegu w znieczuleniu miejscowym nie zaleca się iniekcji leku miejscowo znieczulającego. U dzieci poniżej 2. roku życia nie powinno się stosować miejscowo środków zawierających benzocainę, można aplikować miejscowo sacharazę.
• W dostępnej literaturze brak jest udokumentowanych dowodów potwierdzających konieczność odpowiedniego postępowania po zabiegu w celu uniknięcia zrostów.
• Nie ma ograniczeń wiekowych dla frenotomii.
• Konieczne jest dalsze prowadzenie szeroko zakrojonych, randomizowanych badań dotyczących tych kwestii.
   

Kiedy kierować dziecko do zabiegu frenotomii

W obliczu braku jednoznacznych kryteriów oceny wędzidełka i kwalifikacji do frenotomii decyzję co do zabiegu należy podejmować bardzo rozważnie i najlepiej w zespole interdyscyplinarnym. O ile u noworodka zabieg ten jest łatwy do wykonania, bezstresowy i przynosi wymierne korzyści, o tyle u starszych dzieci wykonanie go w znieczuleniu miejscowym może nieść ze sobą niekorzystne skutki natury psychicznej związane ze stresem. Należy przy tym pamiętać, że w Polsce nie ma usankcjonowanego profilaktycznego podcinania wędzidełka u niemowląt w celu uniknięcia wad wymowy. Kwalifikuje się do zabiegu tylko takie dzieci, u których obserwowane są istotne zaburzenia motoryki języka, powodujące określone dysfunkcje np. w ssaniu piersi, połykaniu, gryzieniu. W przypadkach granicznych, przy lekkim lub umiarkowanym nasileniu wady zawsze należy zrobić „rachunek zysków i strat” przed podjęciem decyzji: podcinać czy nie. U noworodków i niemowląt konieczne jest wykluczenie innych przyczyn problemów ze ssaniem i modyfikacja techniki karmienia przez doradcę laktacyjnego [10, 11]. 
U starszych dzieci konieczna jest próba rehabilitacji logopedycznej. Dopiero brak postępów w rehabilitacji uzasadnia celowość rozważenia zabiegu. 
Podjęcie decyzji o zabiegu ułatwia procedura opracowana przez Gwóźdź-Jezierską i Bieleckiego na podstawie zbiorczej analizy literatury tematu [12]. Uwzględnia ona ocenę: anatomiczną, funkcjonalną i kliniczną. W każdej z tych trzech ocen przyznaje się pacjentowi punkty 
(od 0 do 3), które sumuje się i interpretuje na podstawie tabeli 1, z rekomendacjami odnośnie zabiegu.

Tabela 1. Wskazania do frenotomii

Procedura kwalifikacji do zabiegu korekty wędzidełka języka Gwóźdź-Jezierskiej i Bieleckiego

I. Ocena anatomiczna
Ocenę anatomiczną opracowano na podstawie skali Coryllos i TABBY Tongue Assessment Tool [13, 14] (rycina 1).

II. Ocena funkcjonalna [5, 16, 20, 22, 23] 

1. Ruchomość języka prawidłowa – 0 punktów
2. Lekkie ograniczenie ruchomości języka – 1 punkt

• zmniejszony zakres wysuwania języka,
• czubek języka jest w stanie oblizać wargi.

3. Umiarkowane ograniczenie ruchomości języka – 2 punkty
   Wędzidełko w sposób widoczny ogranicza wszystkie ruchy języka:

• żuchwa podąża za ruchami języka,
• widoczne zblednięcie miejsc przyczepów wędzidełka przy unoszeniu języka.

4. Znaczne ogranicze...