Krótkie wędzidełko języka – najnowsze wytyczne postępowania

Pierwsze wzmianki na temat wędzidełka języka znaleziono na drzeworycie z 1679 r., na którym przedstawiono zabieg przecinania wędzidełka. Od XVIII w. rutynowo wykonywały go położne zaraz po porodzie, aby umożliwić niemowlęciu prawidłowe ssanie piersi, co nierzadko było warunkiem przeżycia. Wprowadzenie butelek ze smoczkiem przyczyniło się do zmarginalizowania problematyki krótkiego wędzidełka języka. Renesans karmienia piersią odwrócił tę tendencję i spowodował ponowne zainteresowanie tym zagadnieniem. W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił znaczny wzrost liczby dzieci diagnozowanych i leczonych z powodu ankyloglosji [4]. Walsh i inni podają, że w latach 2003–2012 w Stanach Zjednoczonych nastąpił 5-krotny wzrost liczby zabiegów frenotomii wykonywanych u noworodków [5, 6]. Analiza wyników leczenia po frenotomii w Nowej Zelandii z 2016 r. wykazała, że zaledwie u 23% dzieci uzyskano poprawę w karmieniu piersią. Zaobserwowano również wzrost liczby powikłań po zabiegu [7]. 
Zjawisko nadrozpoznawalności ankyloglosji wymusiło konieczność zrewidowania zasad postępowania u dzieci z krótkim wędzidełkiem języka. 

Stan aktualnej wiedzy na temat krótkiego wędzidełka języka

Mimo że w wielu krajach trwa intensywna dyskusja na ten kontrowersyjny temat, nie wypracowano dotychczas jednoznacznych wytycznych odnośnie do postępowania w ankyloglosji. Utrudniają to m.in. następujące czynniki [8]:

• duża zmienność osobnicza w budowie wędzidełka,
• brak korelacji między stopniem skrócenia wędzidełka języka a zaburzeniem funkcji języka,
• stosowanie różnych klasyfikacji ankyloglosji (oceniają odmienne parametry, przyjmują różne normy dla tej samej cechy),
• obecność różnorodnych procesów kompensacji, które eliminują dysfunkcje kosztem pojawienia się różnych parafunkcji,
• brak wystarczającej interdyscyplinarnej współpracy,
• brak wiarygodnych, randomizowanych badań,
• brak możliwości porównywania badań z uwagi na stosowanie różnych kryteriów ocen wędzidełka,
• zmienność manifestacji objawów ankyloglosji w różnych grupach wiekowych.
   

Amerykańskie wytyczne dotyczące ankyloglosji [9]

W 2020 r. Amerykańska Akademia Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNSF) przedstawiła następujący konsensus na temat ankyloglosji:

• Z uwagi na wzrost na całym świecie zainteresowania problemem diagnozowania i leczenia ankyloglosji istnieje potrzeba ustalenia wspólnych kryteriów postępowania.
• Ustalono definicję ankyloglosji jako „stan ograniczonej ruchomości języka spowodowanej skróconym wędzidełkiem języka”, z naciskiem na istnienie ograniczenia motoryki języka. 
• W niektórych regionach lub społecznościach obserwuje się nadrozpoznawalność i co za tym idzie – nadmierną liczbę niepotrzebnie wykonywanych zabiegów frenotomii.
• Krótkie wędzidełko języka może powodować nieprawidłowe spoczynkowe ułożenie języka na dnie jamy ustnej, co może skutkować deformacją szczęki i powodować powstanie gotyckiego podniebienia.
• Krótkie wędzidełko języka nie wpływa bezpośrednio na powstanie bezdechu sennego. Natomiast uwolnienie języka z dna jamy ustnej może prowadzić do pogorszenia oddychania w czasie snu, szczególnie u dzieci z zespołem Pierre-Robin.
• Krótkie wędzidełko języka może powodować problemy z karmieniem piersią oraz ból sutków i zranienie brodawek sutkowych u matki. Przed decyzją o konieczności podcięcia wędzidełka języka muszą zostać wykluczone wszystkie inne potencjalne przyczyny problemów z karmieniem.
• Działania zmierzające do utrzymania karmienia piersią, np. ustąpienie bólu u matki podczas karmienia, są priorytetowym celem postępowania z noworodkiem i niemowlęciem.
• Przeciwskazania do plastyki wędzidełka języka to: retrognatia, micrognatia, choroby nerwowo-mięśniowe, obniżone napięcie mięśniowe.
• Zabieg plastyki wędzidełka języka uważa się za bezpieczny, niosący niewielkie ryzyko poważnych powikłań. Rzadkie powikłania po zabiegu to: krwawienie, niedrożność dróg oddechowych, uszkodzenie ślinianek, niechęć do jedzenia i trudności z gojeniem rany. 
• Rodzice muszą zostać poinformowani o możliwości braku poprawy po zabiegu i o alternatywie bezzabiegowego postępowania.
• Po rozpoznaniu krótkiego wędzidełka języka u niemowlęcia mającego trudności z ssaniem piersi zabieg należy przeprowadzić as soon as possible.
• Nie zaleca się stosowania zabiegu podcięcia wędzidełka języka w celu zapobiegania ewentualnym późniejszym następstwom ankyloglosji.
• W literaturze brak jest wystarczających dowodów dotyczących wpływu krótkiego wędzidełka języka na artykulację. Dotychczasowe opublikowane badania mają małą wiarygodność z powodu małych grup pacjentów i braku randomizowanych badań.
• Decyzja o ewentualnym zabiegu frenotomii u starszych dzieci musi być podjęta po skrupulatnej ocenie logopedycznej. Ankyloglosja może powodować trudności w mówieniu, lizaniu i higienie jamy ustnej. Może również doprowadzić do diastemy dolnych siekaczy i kompleksów wynikających z defektu. 
• Nie wykazano istotnej różnicy między stosowanymi technikami zabiegu: podcięcie nożyczkami lub skalpelem, laserowe lub plastyka „Z”. 
• Zaleca się unikanie wykonywania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, natomiast podczas zabiegu w znieczuleniu miejscowym nie zaleca się iniekcji leku miejscowo znieczulającego. U dzieci poniżej 2. roku życia nie powinno się stosować miejscowo środków zawierających benzocainę, można aplikować miejscowo sacharazę.
• W dostępnej literaturze brak jest udokumentowanych dowodów potwierdzających konieczność odpowiedniego postępowania po zabiegu w celu uniknięcia zrostów.
• Nie ma ograniczeń wiekowych dla frenotomii.
• Konieczne jest dalsze prowadzenie szeroko zakrojonych, randomizowanych badań dotyczących tych kwestii.
   

Kiedy kierować dziecko do zabiegu frenotomii

W obliczu braku jednoznacznych kryteriów oceny wędzidełka i kwalifikacji do frenotomii decyzję co do zabiegu należy podejmować bardzo rozważnie i najlepiej w zespole interdyscyplinarnym. O ile u noworodka zabieg ten jest łatwy do wykonania, bezstresowy i przynosi wymierne korzyści, o tyle u starszych dzieci wykonanie go w znieczuleniu miejscowym może nieść ze sobą niekorzystne skutki natury psychicznej związane ze stresem. Należy przy tym pamiętać, że w Polsce nie ma usankcjonowanego profilaktycznego podcinania wędzidełka u niemowląt w celu uniknięcia wad wymowy. Kwalifikuje się do zabiegu tylko takie dzieci, u których obserwowane są istotne zaburzenia motoryki języka, powodujące określone dysfunkcje np. w ssaniu piersi, połykaniu, gryzieniu. W przypadkach granicznych, przy lekkim lub umiarkowanym nasileniu wady zawsze należy zrobić „rachunek zysków i strat” przed podjęciem decyzji: podcinać czy nie. U noworodków i niemowląt konieczne jest wykluczenie innych przyczyn problemów ze ssaniem i modyfikacja techniki karmienia przez doradcę laktacyjnego [10, 11]. 
U starszych dzieci konieczna jest próba rehabilitacji logopedycznej. Dopiero brak postępów w rehabilitacji uzasadnia celowość rozważenia zabiegu. 
Podjęcie decyzji o zabiegu ułatwia procedura opracowana przez Gwóźdź-Jezierską i Bieleckiego na podstawie zbiorczej analizy literatury tematu [12]. Uwzględnia ona ocenę: anatomiczną, funkcjonalną i kliniczną. W każdej z tych trzech ocen przyznaje się pacjentowi punkty 
(od 0 do 3), które sumuje się i interpretuje na podstawie tabeli 1, z rekomendacjami odnośnie zabiegu.

Tabela 1. Wskazania do frenotomii

Procedura kwalifikacji do zabiegu korekty wędzidełka języka Gwóźdź-Jezierskiej i Bieleckiego

I. Ocena anatomiczna
Ocenę anatomiczną opracowano na podstawie skali Coryllos i TABBY Tongue Assessment Tool [13, 14] (rycina 1).

II. Ocena funkcjonalna [5, 16, 20, 22, 23] 

1. Ruchomość języka prawidłowa – 0 punktów
2. Lekkie ograniczenie ruchomości języka – 1 punkt

• zmniejszony zakres wysuwania języka,
• czubek języka jest w stanie oblizać wargi.

3. Umiarkowane ograniczenie ruchomości języka – 2 punkty
   Wędzidełko w sposób widoczny ogranicza wszystkie ruchy języka:

• żuchwa podąża za ruchami języka,
• widoczne zblednięcie miejsc przyczepów wędzidełka przy unoszeniu języka.

4. Znaczne ograniczenie ruchomości – 3 punkty

Brak możliwości uniesienia języka z dna jamy ustnej.
U noworodków i niemowląt należy również ocenić funkcję ssania na palcu przez obserwację położenia i pracy języka, napięcia mięśni jamy ustnej, obecności mechanizmów kompensacyjnych (odruchy kąsania, napinania warg, unoszenia środkowej części języka) [10].

III. Ocena kliniczna (obecność objawów ankyloglosji przedstawionych poniżej)

1. Brak objawów klinicznych – 0 punktów
2. Obecny 1 objaw – 1 punkt
3. Obecne 2 objawy – 2 punkty
4. Obecne więcej niż 2 objawy – 3 punkty
    

Objawy ankyloglosji:

• Trudności z karmieniem piersią: dziecko nieefektywnie ssie pierś, męczy się, przerywa jedzenie, aby odpocząć, połyka powietrze, cmoka, mlaska przy ssaniu piersi, nieprawidłowo chwyta brodawkę, raniąc ją dziąsłami, co powoduje ból u matki (opinia neonatologa, doradcy laktacyjnego lub neurologopedy) [9, 10, 11, 15, 16, 17]. Konieczne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn [10].
• Trudności z połykaniem, żuciem, gryzieniem w wyniku nieprawidłowej motoryki języka, co utrudnia oczyszczanie jamy ustnej z resztek jedzenia i predysponuje do próchnicy zębów, uniemożliwia rozszerzanie diety (ocena logopedy) [9, 17–19].
• Nadmierne ślinienie się dziecka, krztuszenie, pokasływanie, odruchy wymiotne przy wysuwaniu języka. 
• Nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka (opinia logopedy lub ortodonty) [19–23].
• Zaburzenia artykulacji związane z ankyloglosją i brak poprawy po terapii logopedycznej (pisemna opinia logopedy) [9, 17, 19, 24].
• Wady zgryzu związane z ankyloglosją (ocena ortodonty) [3, 9, 20–24].
• Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego powodujące nadmierne napięcie mięśni nadgnykowych oraz bóle podczas mówienia, gryzienia i żucia (opinia fizjoterapeuty, chirurga szczękowo-twarzowego) [25].
   

Interpretacja wyników (tabela 1)
Jeżeli suma punktów z trzech ocen (anatomicznej, funkcjonalnej, klinicznej) wynosi:

• 8–9 punktów (klasa I tabela 1) – należy dziecko skierować do zabiegu, 
• 6–7 punktów (klasa IIa tabela 1) – zabieg należy rozważyć, 
• 3–5 punktów – (klasa IIb tabela 1) – zabieg można rozważyć (mniejsza siła zaleceń),
• 0–2 punktów – jednoznacznie nie zaleca się wykonania zabiegu.
   

Uwagi dotyczące kwalifikacji do zabiegu

W granicznych przypadkach decyzja o zabiegu powinna być zawsze omówiona i ostatecznie podjęta wraz z rodzicem, po przedstawieniu całej procedury i w oparciu na wielospecjalistycznej diagnostyce. Należy uprzedzić rodziców o możliwości braku poprawy, ryzyku powstania zrostów i o alternatywie bezzabiegowego postępowania. Przy istnieniu wątpliwości należy podjąć rehabilitację i obserwować jej rezultaty, a decyzję odroczyć. U niemowląt istotna jest opieka laktacyjna w celu poprawy techniki karmienia. Obserwacja przebiegu karmienia powinna trwać maksymalnie 2–3 tygodnie. U dzieci z wadami mowy czas rehabilitacji logopedycznej powinien być dłuższy. 
Wędzidełko restrykcyjne to takie, które uniemożliwia efektywne karmienie i nie budzi wątpliwości co do konieczności zabiegu. Dziecko traci na wadze, męczy się w czasie ssania, robi sobie przerwy, podczas których zasypia, wydaje różnego rodzaju dźwięki podczas karmienia (cmokanie, mlaskanie itp.). 
Dochodzi do zranienia brodawek sutkowych matki, co może zniechęcić kobietę do naturalnego karmienia. W takich przypadkach zabieg należy wykonać jak najszybciej, najlepiej jeszcze przed wypisaniem z oddziału neonatologicznego.
Niektóre niemowlęta pomimo znacznie skróconego wędzidełka potrafią efektywnie ssać pierś. Dzieje się tak w wyniku kompensacji – uaktywnienia dodatkowych mięśni, występowania współruchów, grymasów, asymetrycznych ruchów warg i języka [17]. Mechanizmy te są patologiczne i istnieje duże prawdopodobieństwo, że w przyszłości u tego dziecka wystąpią zaburzenia w obrębie kompleksu ustno-twarzowego. Nie ma jednak aktualnie jednoznacznych zaleceń co do postępowania w takich przypadkach. 
Stehler i wsp. uważają, że frenotomia daje najlepsze efekty, gdy wykonana jest do 7. doby życia dziecka [26]. Donati i wsp. stwierdzili, że wykonanie zabiegu po 4 tygodniach zwiększa ryzyko przerwania naturalnego karmienia [27]. Z obserwacji wynika, że wczesne wykonanie frenotomii skutkuje automatycznym odblokowaniem mechanizmu unoszenia języka przez niemowlę. W tym celu zaleca się przystawienie dziecka do piersi bezpośrednio po zabiegu. U starszych dzieci dla uzyskania prawidłowej pozycji spoczynkowej języka konieczna jest rehabilitacja logopedyczna. Pozycja ta polega na tym, że język całą swoją górną powierzchnią przylega do podniebienia, jego brzegi dochodzą do wyrostków zębodołowych szczęki, a koniec – do brodawki przysiecznej. Język stanowi wówczas fizjologiczne podparcie dla podniebienia, co umożliwia prawidłowy rozwój szczęki [19–23]. 

Rodzaje zabiegów korekty wędzidełka języka

Frenotomia – to zabieg przecięcia wędzidełka języka. Jest to prosta, szybka procedura obarczona niewielkim ryzykiem powikłań. U noworodków i niemowląt wykonuje się ją zwykle bez znieczulenia. Okolicę podjęzykową można znieczulić miejscowo przez podanie na błonę śluzową 
20–30% roztworu glukozy. Po zabiegu zwykle występuje małe krwawienie, które ustępuje pod wpływem ucisku rany sterylnym gazikiem (można zastosować 1:1000 roztwór adrenaliny). Cięcie przy pomocy zaokrąglonych na końcu nożyczek przeprowadza się do bruzdy pomiędzy dolną powierzchnia języka i dnem jamy ustnej, unosząc język sondą rowkową Myrtenblatta.
U dzieci starszych, dla których taka interwencja może być dużym stresem, należy z dużą rozwagą decydować o zabiegu i upewnić się, czy sama rehabilitacja logopedyczna nie przyniesie oczekiwanych efektów. Zabieg można przeprowadzić po wcześniejszej premedykacji hydroksyzyną i podaniu paracetamolu. Zdania naukowców co do stosowania znieczulenia ogólnego są podzielone, jednak w uzasadnionych sytuacjach powinno się rozważać taką alternatywę. 
Frenectomia – to zabieg wycięcia wędzidełka języka. 
Frenuloplastyka – to zabieg korekty wędzidełka języka np. techniką „Z” z założeniem rozpuszczalnych szwów.
U dzieci obie te procedury wymagają znieczulenia ogólnego.
Zastosowanie lasera ogranicza krwawienie, jednak niesie ze sobą większe ryzyko niekorzystnego bliznowacenia.

Przeciwwskazania do frenotomii:

• zespół Pierre’a Robina,
• retrognatia,
• micrognatia,
• choroby nerwowo-mięśniowe,
• obniżone napięcie mięśniówki przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej,
• makroglossia (względne),
• zaburzenia układu krzepnięcia (względne – małe krwawienie).
   

Powikłania:

• krwawienie,
• zakażenie rany i stan zapalny okolicznych tkanek,
• awersja dziecka do ssania piersi i jedzenia,
• przeczulica obszaru ustno-twarzowego,
• trauma psychiczna,
• niechęć do pracy językiem,
• zapadanie się języka do tyłu podczas snu (aby nie dopuścić do tego objawu konieczne jest przygotowanie pacjenta do zabiegu przez logopedę),
• zrosty ograniczające ruchomość języka,
• uszkodzenie przewodów ślinianek.
   

Dyskusja 

Opracowanie jednoznacznych wytycznych dotyczących ankyloglosji jest bardzo trudne. Związane jest to z wieloma czynnikami, które wcześniej wyszczególniono. Aktualny stan wiedzy uniemożliwia prowadzenie wiarygodnych, porównywalnych badań klinicznych, co również stoi na przeszkodzie w opracowaniu jednoznacznych kryteriów i standardów postępowania. Jezierska i Bielecki przedstawili propozycję procedury kwalifikacji do zabiegu korekty wędzidełka języka opartą na aktualnych doniesieniach z literatury tematu [12]. Autorzy zastosowali trzy kryteria oceny wędzidełka języka, co jest innowacyjne w stosunku do istniejących klasyfikacji, które opierają się tylko na ocenie anatomicznej lub anatomicznej i funkcjonalnej. Wprowadzenie trzeciego kryterium – oceny klinicznej – pozwala uwzględnić konsultacje wszystkich specjalistów zaangażowanych w diagnostykę pacjenta. Decyzja co do zabiegu, oparta na punktowej, uproszczonej ocenie, opiera się na standardach przyjętych w innych dziedzinach zabiegowych (tabela 1). Skala ta precyzyjnie określa, u których pacjentów zabieg jest konieczny, a u których nie należy go wykonywać. Pacjenci z punktacją od 3 do 7 (klasa IIa i IIb tabela 1), czyli pomiędzy tymi skrajnymi opcjami, nie mają jednoznacznych wskazań do zabiegu. Nie da się aktualnie precyzyjnie przewidzieć, u których z tych dzieci uzyska się optymalną poprawę po zabiegu. Podstawą decyzji w tych przypadkach jest wyczerpująca rozmowa z rodzicem na podstawie wykonanych konsultacji. Zgoda rodzica na zabieg musi być podjęta z pełnym przekonaniem, ze świadomością konsekwencji i przebiegu całej procedury wraz z informacjami na temat okresu gojenia. Aktualnie w literaturze nie ma precyzyjnych informacji na temat postępowania po zabiegu. Opisywane masowanie rany po zabiegu niesie ze sobą ryzyko zakażenia i jest bolesne dla dziecka. Z pewnością należy oczyszczać ranę po jedzeniu, aby nie zalegały tam resztki pokarmu. Wystarczy w tym celu przepłukać ranę przegotowaną wodą lub napoić dziecko herbatką z rumianku. Można również dezynfekować ranę roztworem okteniseptu lub wodnego roztworu fioletu gencjany. Bezsprzecznie konieczne są dalsze kliniczne badania, które rozwiążą te dylematy.
Na przestrzeni ostatnich ponad 20 lat obserwowano dużą nadrozpoznawalność ankyloglosji. W bardzo wielu przypadkach frenotomia była wykonywana niepotrzebnie. Obserwowano również wzrost liczby powikłań po zabiegu. Uświadomiło to fakt, że ta z pozoru nieskomplikowana i bezpieczna procedura nie może być traktowana rutynowo przy każdej anomalii wędzidełka języka [4–7]. 
W Polsce w 2012 r. na V Zjeździe Centrum Nauki o Laktacji wprowadzono badanie wędzidełka i jego podcięcie do standardowego postępowania u każdego noworodka, a w 2014 r. opracowano i wprowadzono Protokół Oceny Umiejętności Ssania Piersi, w którym autorki zalecają posługiwanie się skalą Halzenbaker lub Halzenbaker z modyfikacją Amir [11, 16]. Należy podkreślić, że skala ta jest czasochłonna i wymaga dobrego przeszkolenia personelu. Ponadto ogranicza się tylko do małych dzieci. Najnowsza procedura kwalifikacji do zabiegu wg Jezierskiej i Bileckiego jest metodą uproszczoną i uniwersalną, przeznaczoną dla pacjentów w każdym wieku. Kluczową zasadą w kwalifikacji noworodka i niemowlaka do frenotomii jest wykluczenie innych przyczyn zaburzeń ssania [10, 11]. Aktualnie wiadomo, że naturalny proces ssania piersi stymuluje wzrost i odpowiednią czynność mięśni u noworodka. Praca mięśni podczas karmienia piersią jest fizycznym przygotowaniem całego obszaru przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej do kolejnych rozwijających się w procesie rozwoju ontogenetycznego fizjologicznych funkcji, takich jak: żucie, gryzienie, artykulacja, mimika [17]. 
W mechanizmie ssania biorą udział przede wszystkim mięśnie żwacze. Mięsień skroniowy aktywowany jest przy cofaniu żuchwy, skrzydłowy boczny – w czasie wypychania języka, a językowo-gnykowy odpowiada za połykanie. Układ ten powinien działać w pełnej równowadze neuromotorycznej, aby mechanika ssania i połykania były wydajne i efektywne. Skrócone wędzidełko języka zaburza tę równowagę i prowadzi do wykształcenia różnych typów nieprawidłowego połykania oraz zaburza transformację połykania niemowlęcego w dojrzałe, co może prowadzić do wtórnych deficytów [9, 17–19]. Brak bezpośredniej zależności między stopniem zaawansowania ankyloglosji a zaburzeniami ssania i artykulacji u różnych dzieci wynika z dużych, osobniczo zmiennych zdolności kompensacyjnych mięśni języka i przyległych struktur. Kompensacja najczęściej polega na zwiększeniu ruchów bocznych i doprzednich żuchwy oraz dławieniu i krztuszeniu się podczas jedzenia. W konsekwencji objawia się to zwiększonym napięciem mięśniówki, potęgującym wysiłek niezbędny do wykonywania tych czynności. Szybsze męczenie i dyskomfort podczas jedzenia mogą prowadzić do zniechęcenia dziecka do tych czynności, selektywnego wyboru pokarmów, braku chęci do przejścia na pokarmy stałe. Mechanizmy te mogą mieć również znaczenie w generowaniu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego i innych zaburzeń występujących w późniejszym wieku [25]. 
W 2014 r. zespół badaczy amerykańskich opublikował wyniki badań dotyczących korzystnego wpływu wykonywania frenotomii u noworodków w aspekcie eliminacji późniejszych zaburzeń artykulacji. Autorzy stwierdzili istotnie mniej wad wymowy w grupie dzieci operowanych w stosunku do grupy dzieci, których rodzice nie zgodzili się na zabieg w okresie niemowlęcym [28]. Badania te mają jednak małą wartość naukową. Większość badaczy nie popiera idei wczesnego, prewencyjnego zabiegu podcięcia wędzidełka języka. Przeciwne stanowisko reprezentują specjaliści w Brazylii, gdzie w 2014 r. wprowadzono narodowy test przesiewowy oceny wędzidełka języka u noworodków i niemowląt do 6. miesiąca życia – Neonatal Tongue Screening Test (NTST) [29, 30]. Założeniem tego programu jest wykrycie i eliminacja patologii wędzidełka języka oraz wczesna interwencja chirurgiczna w celu uniknięcia wtórnych konsekwencji w obszarze przestrzeni orofacjalnej i układzie stomatognatycznym. 

Piśmiennictwo:

1. Balraj G., Rory M., A review on the management of ankyloglossia, „Morecambe Bay Med. J”. 62, 2018, 62–64.
2. Guy Talmor Ch., Caloway L., Ankyloglossia and Tethered Oral Tissue: An Evidence- Based Review, „Paediatric Clinics of North America” April 2022, 235–245.
3. Alves S.S., Reis L.L., Oliveira P.C. et al., Ankyloglossia – from histogenesis and parafunctional implications to legal aspects: a bibliografic review Revista Brasileira Odontologia – Brasil, „J. of Dentistry” 75, 2018, 1281.
4. Lisonek M., Liu S., Dzakpasu S., Moore A.M., Joseph K.S., Changes in the incidents and surgical treatment of ankyloglossia in Canada, „Pediatr. Child Health” 22(7), 2017, 382–386.
5. Walsh C.E., Links A., Boss E., Tunkel D., Ankyloglossia and lingual frenotomy: national trend in inpatient diagnosis and management in the United States, 1997–2012 „Otolaryngol. Head and Neck Surg”. 156(4), 2017, 735–740.
6. Wei E.X., Tunke D., Boss E., Walsh C.E., Ankyloglossia: Update on Trends in Diagnosis and Management in the United State, 2012–2016, „Otolaryngol Head Neck Surg”. 163(5), 2020, 1029–1031.
7. Halle M., Mills N., Edmonds L., Dawes P., Dickson N., Barker D., Wheeler B.J., Complications following frenotomy for Ankyloglossia: a 24-month prospective New Zeland Paediatric Surveillance Unit Study, „ J. Paediatr. Child Health” 56(4), 2020, 557–562.
8. Messner A.H., Lalakea M.L., Ankyloglosja: controversies in managment, „International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology” 54(2–3), 2000, 123–131.
9. Messner A.H., Walsh J., Rosenfeld R.M. et al., Clinical Consensus Statement: Ankyloglossia in Children, „Otolaryngol. Head and Neck Surg”. 162(5), 2020, 597–611.
10. Żukowska-Rubik M., Jasińska K., Raczek-Pakuła K., Nehring-Gugulska M., Castello-Rokicka M., Frenotomia u noworodków i niemowląt – przegląd aktualnej literatury i propozycja zaleceń, „Standardy Medyczne. Pediatria” 16, 2019, 188–200.
11. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Stobnicka-Stolarska P., Paradowska B., Protokół oceny umiejętności ssania piersi, „Postępy Neonatologii” 1(20), 2014, 53–65.
12. Gwóźdź-Jezierska M., Bielecki I., Evaluation protocol for frenotomy, „Pediatr. Pol”. 98(4), 2023, 332–337.
13. Coryllos E., Genna C.W., Salloum A.C., Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. Breastfeeding, „Best for Mother and Baby” 2004, 1–6.
14. Ingram J., Copeland M., Johnson D. et al., The development and evaluation of a picture tongue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY), „Int. Breastfeed J”. 14, 2019, 31.
15. Walsh J.M.D., Tuncel D., Diagnosis and treatment of ankyloglossia in newborns and infants, „JAMA Otolaryngol Head Neck Surg”. 143, 2017, 1032–1039.
16. Hazelbaker A.K., Assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF), „Clin Lact”. 8, 2017, 132–133.
17. Pluta-Wojciechowska D., Sambor B., O różnych typach skróconych wędzidełek języka, ich ocenie i interpretacji wyników badań w logopedii, „Logopedia” 45, 2016, 123–155.
18. Syta A., Ziobrowska K., Wpływ ankyloglosji na funkcje prymarne, „Logopedia Silesiana” 8, 2019, 245–263.
19. Stańczyk K., Ciok E., Perkowski K. et al., Ankyloglosja – przegląd piśmiennictwa, „Forum Ortod”. 11, 2015, 123–133.
20. Pampela L.E., Ilinsky R.S., Ortolani C.L. et al., Ankyloglosia and its influence on growth and development of the stomatognathic system, „Rev Paul Pediatr”. 35, 2017, 2016–2221.
21. Martinelli R.J.C., Marchesan I.Q., Gasmao R.J. et al., Effect of lingual frenotomy on tongue and lip rest position: a randomized clinical trial, „Int Arch Otorhinolaryngol”. 26, 2022, 69–74.
22. Campanha S.M.A., Martinelli R.L.C., Palhares D.B., Position of lips and tongue in rest in newborns with and without ankyloglossia, „Codas” 33, 2021, 20 200 069.
23. Martinelli R.L.C., Marchesan I.Q., Berretin-Felix G., Tongue position for lingual frenulum assessment, „Revista CEFAC” 22, 2020, 120.
24. Gwóźdź-Jezierska M., Stencel-Gabriel K., Bielecki I. et al., Ankyloglossia as an interdyscyplinary problem, „Pediatr Pol”. 98, 2023, 185–191.
25. Zaghi S., Shamtoob S., Peterson C. et al., Assessment of posterior tongue mobility using Lingual-Palatal Suction: progress towards a functional definition of ankyloglossia, „J Oral Rehabil”. 48, 2021, 692–700.
26. Steehler M.W., Steehler M.K., Harley E.H., A retrospective review of frenotomy in neonates and infants with feeding difficulties, „Inter J of Pediatr. Otolar”. 76, 2021, 1236–1240.
27. Donati-Bourne J., Batool Z., Hendrickse C. et al., Tongue-tie assessment and division: a time-critical intervention to optimize breastfeeding, „J Neonatal Surg”. 4, 2015, 3.
28. Sefton E., Kardon G., Connecting muscle development, birth defects and evolution: An essentional role for muscle connective tissue, „Curr Top. Dev. Biol”. 132, 2019, 137–176.
29. Martinelli R.L.C., Marchesan I.Q., Berretin-Felix G., Lingual Frenulum Protocol with Scores for Infant, „The Int of Orofacial Myology”. 38, 2012, 104–112.
30. Martinelli R., Marchesan R., Gusmao R., Rodrigues R., Berretin-Felix G., Histological Characteristics of Altered Human Lingual Frenulum, „Int. J. of Pediat. and Child Health”. 2, 2014, 5–9.