Nosicielstwo HIV w ciąży

Liczba zakażonych na całym świecie zwiększa się, mimo rosnącej świadomości społeczeństwa i dostępu do diagnostyki. Liczne międzynarodowe organizacje rządowe i pozarządowe skupiają się na edukacji, profilaktyce i podniesieniu jakości życia już zarażonych osób.

Szczególną opieką objęte są kobiety, które mogą zakazić swoje nienarodzone dziecko. Ryzyko przeniesienia wirusa zależy od wielu czynników.

Artykuł skoncentrowany jest na problemie nosicielstwa HIV u kobiet w ciąży. Przedstawiono ryzyko zakażenia wertykalnego w  zależności od sytuacji klinicznych. Zapewnienie kobietom planującym ciążę lub ciężarnym, poradnictwa w zakresie zapobiegania zakażenia HIV i opieki nad zakażonymi, powinno stanowić podstawowy element profilaktyki.

Etiologia

Ludzki wirus niedoboru odporności – HIV (Human Immunodeficiency Virus) po raz pierwszy wyizolowany został we Francji w 1983 roku z hodowli limfocytów  T pochodzących od pacjenta z przewlekłym uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. Trzy lata później, z materiału klinicznego od chorych w Afryce Zachodniej, wyizolowano nowy typ retrowirusa HIV.  W tym samym roku  Międzynarodowy Komitet Taksonomii Wirusów wprowadził nazwy HIV–1 i HIV–2 dla nowo poznanych wirusów,  różniących się nieznacznie budową molekularną [1–4].

Ludzki wirus niedoboru odporności charakteryzuje się dużą zmiennością, wykazuje tropizm do komórek posiadających na swojej powierzchni antygeny CD4: limfocytów T pomocniczych, makrofagów i komórek dendrytycznych. Przeciwciała przeciwko wirusowi rozwijają się około trzeciego miesiące po zakażeniu. Jednak nie zapewniają one skutecznej obrony ze względu na dużą zmienność i występujące mutacje wirusa. Główną linią obrony układu odpornościowego gospodarza w walce z wirusem są zatem komórki NK, których niestety produkcja jest ograniczana przez samego wirusa [5, 6].

Czynnikiem odgrywającym największą rolę w zakażeniu HIV jest liczba kopii wirusa w mililitrze osocza. Najwyższe jego miana występują w pierwszych miesiącach od zakażenia, a więc w czasie, gdy większość osób nie jest świadoma zakażenia. Stanowi to punkt odniesienia co do momentu rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej. Podstawowym celem terapii jest zmniejszenie wiremii HIV, a także odbudowa układu immunologicznego pacjenta. Odroczenie takiej terapii w czasie skutkuje progresją zmian zapalnych, rozwojem choroby nowotworowej, zmianami w układzie nerwowym, a także w układzie sercowo-naczyniowym, kostnym i  moczowym [6, 7].

Epidemiologia

Dzięki skutecznej terapii przeciwwirusowej, wiedzy na temat patogenezy i licznym badaniom klinicznym, zakażenie HIV stało się obecnie chorobą przewlekłą.

Według raportu WHO i UNAIDS,  w 2018 roku  na świecie żyło 37,9 milionów ludzi zakażonych wirusem HIV, z czego 1,7 miliona to dzieci poniżej 15. roku życia. W 2018 roku zgłoszono 1,7 miliona nowych zakażeń. Zarówno liczba nowo zakażonych, jak i liczba zgonów ma tendencję spadkową. Grupą, u której odnotowuje się największy spadek zachorowań są dzieci. W związku z optymistycznymi danymi spływającymi z całego świata, eksperci z UNAIDS ogłosili nowy ambitny cel – zakończenie epidemii AIDS do 2030 roku. Podejście takie jest argumentowane efektywnym leczeniem zakażenia, skuteczną profilaktyką oraz zdobytą wiedzą na temat HIV dzięki wieloletnim badaniom naukowym. Realizacja założonego celu zmniejszyłaby globalne zagrożenie zdrowotne, jakim jest AIDS [8, 9].

W Polsce, według Państwowego Zakładu Higieny, od wdrożenia badań w 1985 roku do 30 kwietnia 2019 roku stwierdzono zakażenie HIV u 24 303 osób.  Wśród ogółu zarejestrowanych zakażonych było co najmniej 6381 zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 1848 zakażonych poprzez kontakt heteroseksualny oraz 3892 poprzez kontakt seksualny pomiędzy mężczyznami. Ogółem odnotowano 3692 zachorowań na AIDS; 1418 chorych zmarło. Warto zauważyć, że ze względu na długotrwały i bezobjawowy przebieg zakażenia, faktyczna liczba nowych przypadków zakażeń może być znacznie wyższa. Przyczynia się to do rozprzestrzeniania zakażenia wśród populacji i zgłaszania się pacjentów już w późniejszym okresie choroby. Dodatkowo, problemem jest również niski odsetek testujących się osób. Z tego powodu dane epidemiologiczne są niekompletne i jedynie nakreślają skalę problemu, jakim jest zakażenie wirusem HIV w Polsce [10].

Drogi szerzenia się zakażenia HIV

Możemy wyróżnić trzy drogi szerzenia się zakażenia (tab. I).

W przypadku zakażeń drogą płciową warto nadmienić, że  nie każdy kontakt powoduje przeniesienie wirusa na osobę seronegatywną. Istnieją jednak pewne czynniki bardziej lub mniej predysponujące do zakażenia. Główny wpływ ma tutaj faza infekcji i poziom wiremii: im wiremia jest wyższa, tym większe prawdopodobieństwo zakażenia. Ważną rolę odgrywa też płeć. Mężczyźni 8-krotnie łatwiej przenoszą zakażenie na kobiety, niż kobiety na mężczyzn. Spowodowane jest to większą zakażalnością nasienia męskiego niż wydzieliny z dróg rodnych kobiet [13].  

Badania potwierdzają, że najbardziej ryzykownym zachowaniem seksualnym są kontakty analne. Ma to związek z kruchością jednowarstwowego nabłonka odbytu, obecnością wirusa w nasieniu i łatwością powstawania mikrourazów, a także obecnością czynników hamujących odporność miejscową w nasieniu męskim [14, 15].

U kobiet natomiast, zakażeniu sprzyja obecność komórek dendrytycznych w nabłonku szyjki macicy. Stany zapalne narządów rodnych dodatkowo predysponują do zakażenia, stanowiąc „wrota” dla mikroorganizmów. Powodują  także zwiększenie  liczby  komórek  CD4  w  błonie  śluzowej  narządów  płciowych i ekspresję receptorów chemokin, które funkcjonują jako koreceptory HIV, zwiększając w ten sposób liczbę komórek wrażliwych na zakażenie HIV [15].

Do 1985 roku w wielu krajach na świecie przetoczenie zakażonej krwi lub preparatów krwiopochodnych stanowiło główną drogę zakażenia wirusem HIV. Ryzyko zakażenia w takim przypadku wynosi około 90%. Obecnie liczba ta została znacznie ograniczona z powodu wprowadzenia obowiązkowych badań każdej próbki krwi pobranej od dawcy. W Polsce zmiany te wprowadzono w 1987 roku. Niestety, ze względu na ,,okienko serologiczne’’ w dalszym ciągu  istniało ryzyko przetoczenia zakażonej krwi mimo ujemnego wyniku badania. Z tego powodu w ostatnich latach wykonuje się, oprócz badań wykrywających przeciwciała anty-HIV, także metody wykrywające RNA wirusa [16–18].

Inną możliwością przekazania HIV jest przeszczepienie narządów i tkanek, ale tylko tych, które mogą zawierać krew m.in. skóra, nerki, serce, trzustka. W Polsce ośrodki transplantacyjne przeprowadzają szczegółowy wywiad,  badania lekarskie i badania serologiczne w kierunku obecności przeciwciał wirusów przenoszonych poprzez krew u wszystkich kandydatów na dawców tkanek lub narządów.

Zakażenie HIV przez krew obserwuje się też u narkomanów i osób przyjmujących psychoaktywne środki odurzające. Związane jest to z używaniem niesterylnego sprzętu medycznego do iniekcji, często wymienianego między współuzależnionymi. Krew pozostająca w igle jest bezpośrednim materiałem zakaźnym. Badania wykazały, że igły          zawierające     2          µl         zakażonej        krwi przechowywane w  temperaturze pokojowej                        pozostawały    zakaźne przez 21dni, natomiast w przypadku 20     µl – przez 42   dni.  Ilość        krwi pozostającej w   sprzęcie           do iniekcji bezpośrednio zależy  od metody     podawania      narkotyku. W Europie, gdzie igły     są łatwo   dostępne,  narkomani  do iniekcji używają 2 ml strzykawek,           w których zostaje 30  µl krwi, natomiast w USA, gdzie          najczęściej używa      się       strzykawek     1          ml        z igłami  5/8      cala,    a tłok   strzykawki po podaniu narkotyku jest całkowicie przesunięty do końca,            pozostaje mniej           niż 2   µl. Strach przed wystąpieniem zespołu abstynencyjnego usypia czujność osób uzależnionych, dla których wzięcie kolejnej porcji narkotyku jest ważniejsze niż obawa przed możliwym zakażeniem.

Szpital jest miejscem, w którym personel medyczny ma styczność z materiałem potencjalnie zakaźnym. Z tego powodu praca w ochronie zdrowia stwarza ryzyko zakażenia HIV. Warto zaznaczyć, że potwierdzone przypadki zakażeń podczas pracy w szpitalu pochodziły z materiału zawierającego widoczną krew. Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia narzędziem zanieczyszczonym krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z krwią – 0,03%. Najbardziej narażoną grupą zawodową na zakażenie HIV w czasie pracy są pielęgniarki i położne, a najbardziej niebezpiecznym narzędziem igła do iniekcji zawierająca w swoim świetle krew.  Nie bez znaczenia ma objętość krwi – im większa, tym  dłuższy jest czas przeżycia w niej wirusa [17].

Ryzyko zakażenia wertykalnego

O zakażeniu wertykalnym mówimy wtedy, gdy zakażenie dziecka nastąpiło od matki: wewnątrzmacicznie, okołoporodowo lub poprzez karmienie piersią.

Ryzyko transmisji wertykalnej HIV w czasie porodu jest najwyższe i wynosi 75%, w czasie ciąży 5–10 %, a 10% zakażeń spowodowanych jest karmieniem piersią. U matek karmiących ponad sześć miesięcy ryzyko zakażenia dziecka wzrasta do 40% [7].  W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego na zakażenie ma wpływ poziom wiremii u matki, liczba limfocytów CD4 i stadium choroby. Okołoporodowe zakażenie zależeć będzie, oprócz wyżej wymienionych, od sposobu zakończenia porodu, czasu trwania pęknięcia pęcherza płodowego i obecności wirusa w wydzielinach kanału rodnego. Wiremia u matki wynosząca 1000 kopii RNA HIV/ml wiąże się z 6% ryzykiem zakażenia dziecka, 10 000 kopii/ml z 14% a ponad 100 000 kopii/ml z 42%. Określenie poziomu wiremii we krwi będzie mało przydatne w przypadku określenia ryzyka podczas porodu drogami natury. W takim przypadku istotna będzie liczba kopii RNA HIV w wydzielinach kanału rodnego [19–21].

Prawdopodobieństwo zakażenia dziecka jest wyższe również w przypadku porodu kleszczowego i nacięcia krocza.  Poród drogą cięcia cesarskiego przeprowadzonego przed rozpoczęciem akcji skurczowej (ryzyko transfuzji matczynej krwi) i przed pęknięciem błon płodowych znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia [7, 22].

Z tego powodu w wielu krajach, w tym także w Polsce,  zaleca się, aby kobietom HIV seropozytywnym proponować elektywne cięcie cesarskie przed wystąpieniem czynności skurczowej macicy [7].

Kobietom z wiremią < 50 kopii RNA HIV/ml i otrzymujących terapię antyretrowirusową zaleca się fizjologiczne ukończenie porodu. Jeśli brakuje informacji na temat wiremii lub jeśli jest ona powyżej tego poziomu, zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego dwa tygodnie przed terminem porodu. Amerykańscy specjaliści zaznaczają jednak, że cesarskie cięcie wykonane w 38. tygodniu ciąży, w porównaniu z cięciem cesarskim wykonanym w 39. tygodniu ciąży, pociąga za sobą pewne ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej u dziecka, wymagającej wentylacji. Ryzyko to musi być rozważone wobec potencjalnego ryzyka porodu lub pęknięcia błon płodowych przed 39. tygodniem ciąży [22, 23].

W przypadku przedwczesnego porodu z lub bez pęknięcia błon płodowych w 34. tygodniu ciąży lub później eksperci zalecają natychmiastowe rozwiązanie cesarskim cięciem.  Im więcej czasu upływa od pęknięcia błon płodowych, tym większe jest ryzyko przeniesienia zakażenia HIV z nieleczonej matki na dziecko [7, 24].

U większości osób w dalszym ciągu istnieje przekonanie, że skoro nie należą do ,,grupy wysokiego ryzyka”, czyli osób prowadzących się niemoralnie, homoseksualistów  i osób przyjmujących dożylnie narkotyki, to sprawa HIV ich nie dotyczy. Nawet jedno zachowanie ryzykowne może doprowadzić  do zakażenia, a liczba partnerów seksualnych tylko zwiększa to ryzyko.

Piśmiennictwo

[1] Barré-Sinoussi F., Chermann JC., Rey F., et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science. 1983; 220: 868–71.

[2] Gallo RC,, Salahuddin S., Popovic M., et al.  Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS. Science. 1984; 224: 500–3.

[3] Clavel F., Guétard D., Brun-Vézinet F., et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science. 1986; 233: 343–6.

[4] Piekarowicz A. Podstawy wirusologii Molekularnej, PWN 2012.

[5] Szkaradkiewicz A. HIV/AIDS z perspektywy 25 lat badań, stosowanej profilaktyki i terapii, Postępy mikrobiologii, 2008, 47, 3, 171–175.

[6] Maartens G., Celum C., Lewin SR. HIV infection: Epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet. 2014 Jul 19; 384(9939): 258–71.

[7] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS 2019, http://www.ptnaids.pl/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=14&Itemid=24&lang=pl (dostęp: 26.08.2019).

[8] World Health Organization

http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/164716/1/9789241508759_eng.pdf?ua=1&ua=1 (dostęp: 26.08.2019).

[9] UNAIDS

https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet (dostęp: 1.10.2019)

[10] Polski Zakład Higieny

http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/index.htm (dostęp: 26.08.2019)

[11] Mroczkowski T. Choroby przenoszone drogą płciową, Czelej, 2006, 415–474.

[12] Niemiec K. Profilaktyka zakażeń wirusem nabytego niedoboru odporności i AIDS. Wytyczne dotyczące opieki nad dzieckiem matki zakażonej wirusem nabytego niedoboru odporności. Medycyna Praktyczna. Kraków 2005.

[13] Padian N.S., Shiboski S.C., Glass S.O., Vittinghoff E. Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus (HIV) in Northern Californa: Results from ten-year study. Am J Epidemiol 1997; 146: 350–7.

[14] Zuckerman R.A., Whittington W.L., Celum R.L. i wsp. Higher concentration of HIV RNA in rectal mucosa secretions than in blood and seminal plasma among men who have sex with men, independent of antiretroviral therapy. J Infect Dis 2004; 190: 158–61.

[15] Levine W., Pope V., Bhoomkar A. i wsp. Increase in endocervical CD4 lymphocytes among women with nonulcerative sexually transmitted diseases. J Infect Dis 1998; 177: 167–74.

[16] Baggale R.F., Boily M.-C., White R.G., Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis. AIDS 2006; 20: 805–12.

[17] Abdala N., Crowe M., Tolstov Y., Heimer R. Survival of human  immunodeficiency virus type 1 after rinsing injection syringes with different clean in solutions. Subst. Use Misuse, 2004; 39: 581–600.

[18] Gąsiorowski G, Łapiński Ł, Knysz B., Czynniki wpływające na zakaźność HIV., Postepy Hig Med Dosw., 2011; tom 65: 190–194.

[19] European Collaborative Study. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: An important factor, but not the only one. AIDS 1999; 13: 1377–85.

[20] The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: A randomized clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–9.

[21] European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 458–65.

[22] Van Ham M.A., van Donegal P.W.J., Muller J. Maternal consequences of cesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative complications of cesarean section during a 10 years period. European J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74: 1–6.

[23] Madar J., Richmond S., Hey E. Surfactant-deficient respiratory distress after elective delivery at „term”. Acta Pediatr 1999; 88: 1244–8.

[24] The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: A meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15: 357–68.

[25] Center for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care-setting. MMWR 2006; 55 (No. RR-14): 1–17.

[26] Walmsley S. Opt in or opt out: What is optimal for perinatal screening for HIV infection? CMAJ 2003; 168: 707–8.

[27] Public Heath Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and intervention to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12. 2006.

[28] Peckham C., Gibb D. Mother-to-child transmission of human immunodificiency virus. N. Engl. J. Med. 1995, 333, 298–302.

[29] Popielska J. Matka i dziecko a HIV, Kontra, 1(59)/2014.

[30] Marczyńska M. Profilaktyka wertykalnej transmisji HIV. Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS. Zasady opieki medycznej nad pacjentami zakażonymi HIV. Rekomendacje PTN AIDS 2006. Warszawa 2006.