Nosicielstwo HIV w ciąży

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA HIV

W dzisiejszych czasach możemy w krótkim czasie potwierdzić lub wykluczyć zakażenie HIV za pomocą nowoczesnych metod diagnostyki laboratoryjnej wykrywających obecność RNA wirusa w tkankach, komórkach i płynach ustrojowych pacjenta, a także metodami serologicznymi wykrywającymi przeciwciała skierowane przeciwko HIV. Istnieją również metody wykrywające białka strukturalne wirusa oraz sam materiał genetyczny RNA HIV.
Do rutynowej diagnostyki zalecane są testy przesiewowe wykrywające przeciwciała anty-HIV. Testy te mają ograniczenie, ponieważ pojawienie się przeciwciał we krwi pacjenta następuje po 4–6 tygodniach od zakażenia. Dostępne w laboratoriach testy skriningowe, opierają się na metodzie immunoenzymatycznej (EIA), najczęściej jest to ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay). Testy cechują się prawie 100% czułością, co oznacza, że wykrywana jest nawet bardzo niewielka liczba przeciwciał anty-HIV. Wynik dodatni należy poddać ponownej weryfikacji. W przypadku dwukrotnego dodatniego wyniku z rożnych próbek, należy wykonać test potwierdzający metodą Western Blot. Warto zaznaczyć, że istnieje możliwość wyników fałszywie ujemnych w przypadku zakażeń innymi wirusami, np. WZW typu C, szczególnie u kobiet ciężarnych przyjmujących narkotyki [25].

Diagnostyka zakażenia u noworodka powinna być wykonana w ciągu 48 godzin od porodu poprzez oznaczenie RNA HIV w surowicy krwi metodą PCR. Ze względu na możliwą obecność przeciwciał odmatczynych we krwi noworodka nawet do 18. miesiąca życia, wykonywanie testów serologicznych u dzieci nie ma zastosowania. Wynik dodatni RNA HIV należy potwierdzić dodatkowym badaniem z innej próbki krwi dziecka. Wynik ujemny kwalifikuje dziecko do powtórzenia badania w 14. dniu życia i po trzech miesiącach [7, 25]. 
W przypadku kobiet zgłaszających się do porodu i niemających wyników badań w kierunku HIV, zaleca się wykonanie szybkiego testu w trybie pilnym, którego wynik dostępny jest w ciągu 30 minut [7].

Poradnictwo jako element profilaktyki przedkoncepcyjnej

Zapewnienie kobietom planującym ciążę lub ciężarnym poradnictwa w zakresie zapobiegania zakażenia HIV i opieki nad zakażonymi, powinno stanowić podstawowy element profilaktyki. [GM1] Poradnictwo definiowane jest przez Światowy Program ds. Walki z AIDS jako poufna rozmowa pomiędzy pacjentem i doradcą, ze szczególnym uwzględnieniem intymności i zmniejszenia stresu oraz ewentualnej pomocy w dalszym podejmowaniu decyzji. Doradcami są lekarze pierwszego kontaktu, ginekolodzy i położnicy, a także pielęgniarki i położne. Rozmowa powinna być ukierunkowana na elementarny i jasny przekaz o zakażeniu HIV i ryzyku, jakie za sobą niesie. Osobie chorej należy uświadomić przede wszystkim, że:

• infekcja HIV jest nieuleczalna, a osoba zakażona jest potencjalnym źródłem zakażenia dla innych,
• początki choroby są bezobjawowe, stan taki może trwać nawet kilka, kilkanaście lat.

Szczególnie ważne jest uświadomienie kobietom, że każda z nich, mająca kontakty seksualne i będąca w związku formalnym jest narażona na zakażenie. Pojęcie ,,grupy wysokiego ryzyka’’ w dzisiejszych czasach straciło na znaczeniu, a zyskało szeroko pojęte  określenie ,,zachowań ryzykownych”.
W przeszłości to lekarz decydował komu zaoferować badania w kierunku HIV.  Szybko okazało się jednak, że informacje dotyczące stylu życia i czynników ryzyka są źle interpretowane przez same kobiety. Te żyjące w związkach formalnych nie uważały, że występuje u nich jakiekolwiek ryzyko zakażenia i takiej informacji nie podawały. Sposób poradnictwa musiał zostać poddany gruntownym zmianom. Obecnie na całym świecie wykorzystuje się dobrowolne testowanie oparte na strategii opt-in lub opt-out. W podejściu opt-in uwagę kieruje się na uzyskaniu świadomej zgody pacjentki – ustnej lub pisemnej – na wykonanie testu w kierunku zakażenia HIV po uzyskaniu przez nią pełnej informacji dotyczącej zakażenia. W podejściu opt-out badanie takie wykonywane jest rutynowo. Istnieje konieczność poinformowania o tym kobiety, a także o możliwości odmowy takiego badania [7, 26].
We Francji, Finlandii, Szwecji, Hiszpanii, Holandii, Republice Czeskiej i Estonii lekarze są zobowiązani do oferowania badań w kierunku HIV wszystkim kobietom ciężarnym. W Wielkiej Brytanii od 1999 roku  badania takie stały się powszechne. W Stanach Zjednoczonych testowanie w kierunku zakażenia HIV jest praktyką rutynową i włączoną do przesiewowych badań u kobiet ciężarnych [27, 28].
W Polsce wszystkim kobietom w okresie prenatalnym  należy zaproponować badanie podczas pierwszej wizyty u lekarza ginekologa. Propozycja taka powinna być poprzedzona odpowiednimi informacjami na temat zakażenia i jego konsekwencji. Jeżeli kobieta odmówi takiego badania, powinno być to odnotowane w jej dokumentacji medycznej. Propozycja taka powinna być powtórzona przy każdej kolejnej wizycie. Brak zgody na badanie powinno skutkować traktowaniem kobiety jako osoby zakażonej. Takie postępowanie ma na celu ochronę pracowników ochrony zdrowia. W przypadku świadomej zgody pacjentki na  badanie podczas pierwszej wizyty u ginekologa, powinna zostać poinformowana, że  badanie to będzie powtórzone  również w trzecim trymestrze ciąży, ze względu na okienko serologiczne lub późniejszą możliwość zakażenia [7].

Profilaktyka transmisji wertykalnej HIV u ciężarnej

Pierwszym elementem profilaktyki transmisji wertykalnej jest rozpoznanie zakażenia HIV u matki i ocena stanu klinicznego kobiety. Postępowanie polega na zebraniu dokładnego wywiadu, badaniu fizykalnym i przeprowadzeniu badań laboratoryjnych (Tab. 1).

W przypadku kiedy kobieta w ciąży dowie się, że jest zakażona HIV, powinna zostać objęta opieką multidyscyplinarną, złożoną z ginekologa-położnika, specjalisty chorób zakaźnych i pediatry.  Kobiety, które dodatkowo uzależnione są od narkotyków, zespół powinien uzupełnić lekarz psychiatra i pracownik socjalny. Współpraca specjalistów powinna być odpowiednio skoordynowana i zaplanowana indywidualnie, biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjentki, tj. stan zaawansowania choroby i ciąży. W dzisiejszych czasach, z wykorzystaniem diagnostyki i leków przeciwwirusowych, szanse na urodzenie zdrowego dziecka wynoszą 98% [29].[GM1] 
Podstawowym elementem profilaktyki u kobiety w ciąży zakażonej HIV jest dążenie do minimalizacji wiremii. Najważniejszym momentem w przebiegu całej ciąży jest okres okołoporodowy, w którym istnieje największe ryzyko zakażenia dziecka. Kobieta zakażona HIV powinna mieć oznaczany poziom wiremii co 3–4 miesiące, a także poziom limfocytów CD4. Wykazano, że u matek z wiremią powyżej 50 000 kopii/ml ryzyko zakażenia HIV u noworodka wynosi  50%, a przy wartościach powyżej 100 000 kopii/ml, 100% dzieci ulega zakażeniu. W przypadku liczby limfocytów CD4 przy wartościach poniżej 200 kom/µl ryzyko zakażenia wynosi 43%, a powyżej 600 kom/µl – spada do 15%. Z tych powodów kontrola wiremii i wprowadzenie terapii przeciwwirusowej są szczególnie istotne.  O sposobie rozwiązania ciąży decyduje wiremia określana w 34.–36. tygodniu ciąży [7].

Tab. 1 Elementy profilaktyki zakażonej HIV ciężarnej [7, 30]

O momencie rozpoczęcia leczenia i jego rodzaju decyduje zespół multidyscyplinarny oraz zakażona ciężarna. Rozpatrywany jest jej stan kliniczny, wpływ  leków na płód i noworodka, a także inne konsekwencje leczenia. Po przeanalizowaniu korzyści i skutków ubocznych terapii  leczniczej i zdecydowaniu się na jej rozpoczęcie, kobieta powinna być poinformowana o konieczności stosowania się do ścisłych zaleceń lekarskich. Tylko wtedy możliwy jest sukces terapeutyczny leczenia, a jego przerwanie skutkować może powstaniem oporności wirusa na leki. Jeżeli stan fizyczny kobiety nie pozwala na kontynuowanie takiej terapii, należy odstawić jednocześnie wszystkie leki. Niestety, badania kliniczne wykazały, że po odstawieniu leków dochodzi do gwałtownego wzrostu wiremii u matki, co może pogorszyć jej stan kliniczny  i osłabić układ odpornościowy [7, 27, 30].
Schematy leczenia zarówno kobiet nieciężarnych, jak i ciężarnych, ustalane są indywidualnie.
Trzecim elementem profilaktyki transmisji wertykalnej zakażenia HIV jest właściwe postępowania na oddziale noworodkowym. U matek zakażonych HIV w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS w opiece nad noworodkiem obowiązują ogólne zasady:

1. Po urodzeniu:

• zaraz po urodzeniu, w możliwie jak najkrótszym czasie należy obmyć noworodka z mazi płodowej wodą z mydłem,
• miejsca zabrudzone krwią dodatkowo przetrzeć 1% roztworem chloraminy,
• odessanie z górnych dróg oddechowych zaaspirowanych wód płodowych.

2. W ciągu 24 godzin od porodu:

• leczenie noworodka (grupa leków antyretrowirusowych i dawki) zależy od oceny ryzyka zakażenia wertykalnego (poziom wiremii u matki, wiek ciąży, masa ciała dziecka, rodzaj otrzymanej przez matkę terapii),
• wykonać szczepienie przeciw WZW B, u dzieci matek HBsAg (+) łącznie z immunoglobuliną anty HBs w ciągu 12 godzin,
• nie należy szczepić dziecka przeciwko gruźlicy (żywa szczepionka). Decyzję taką podejmuje pediatra po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu próby tuberkulinowej.Matka ma natomiast bezwzględny zakaz karmienia piersią [7, 30].

W pierwszych dwóch dobach życia noworodka należy kontrolować morfologię krwi obwodowej, a w szczególności poziom hemoglobiny. Pozostałe ważne  parametry to poziom glikemii oraz funkcja wątroby i nerek. Badania te należy powtórzyć w 14. dobie życia. Do 5. doby życia należy wykonać pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV i wziąć pod uwagę inne możliwe wykładniki mogące świadczyć o zakażeniu [30]. Należy pamiętać, że badania serologiczne są w takim przypadku bezzasadne, ponieważ przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łożysko i są obecne w surowicy krwi dziecka przez 18 miesięcy życia. Z tego powodu stosuje się metody molekularne wykrywające obecność RNA HIV, antygen p24 lub prowadzi się hodowlę komórkową. Zakażenie potwierdza się. uzyskując dwukrotnie wynik pozytywny.  Wykluczenie zakażenia następuje na podstawie dwukrotnie ujemnego wyniku: w ciągu 30 dni i po ukończeniu 3. miesiąca życia [7, 30].
W pierwszym roku życia należy obserwować niemowlę w kierunku zapalenia płuc wywołanego Pneumocystis jirovecci i w kierunku głębokiego niedoboru odporności. W związku z tym wszystkie dzieci z grupy wysokiego ryzyka należy poddać profilaktyce przeciw zapaleniu płuc, poprzez stosowanie antybiotyków – od momentu zakończenia leczenia przeciwwirusowego, do czasu wykluczenia zakażenia HIV lub ukończenia 1. roku w przypadku jego potwierdzenia. Dziecko takie powinno znaleźć się pod opieką specjalistycznego ośrodka referencyjnego [7, 29, 30].

Rola położnej w opiece nad ciężarną zakażoną HIV

• Popularyzacja testów na HIV, zwłaszcza kobietom planującym zajść w ciążę, będących w ciąży i ich partnerom.
• Edukacja w kierunku zakażenia HIV uwzględniając etiologię, drogi zakażenia, profilaktykę, ryzyko zakażenia płodu, leczenie.
• Edukacja w kierunku zachowań ryzykownych.
• Zdobywanie wiedzy nt. HIV i wykorzystywanie jej w praktyce.
• Zmniejszanie stygmatyzacji osób żyjących z HIV.
• Umiejętne świadczenie aktywności opiekuńczo-pielęgnacyjnej wobec osób z HIV.
• Obserwacja i utrzymanie dobrego stanu zdrowia matki.
• Promowanie zachowań sprzyjających pozytywnemu samopoczuciu.
• Przygotowanie do porodu, rodzicielstwa i opieki nad dzieckiem.
• Przekonanie i przygotowanie pacjentki do zastosowania terapii antyretrowirusowej.
• Nawiązywanie właściwego kontaktu i zdobycie zaufania pacjentek.

Bibliografia do artykułu dostępna w redakcji