Rola emolientów w barierze naskórkowej u dzieci

oraz w leczeniu i profilaktyce pieluszkowego zapalenia skóry

Aktualności

Emolienty to substancje do stosowania zewnętrznego. Mają one na celu przywrócenie i utrzymanie właściwego nawilżenia, natłuszczenia i elastyczności skóry. Zalecane są również w terapii i profilaktyce wielu chorób skóry, takich jak atopowe zapalenie skóry (AZS), łuszczycy, rybiej łuski, alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, pieluszkowego zapalenia skóry.

Pojęcie „emolientu” wywodzi się z języka łacińskiego i oznacza substancję zmiękczającą powierzchnię skóry. Zamiennie ze słowem emolient jest używany termin „preparat nawilżający”. Substancje, które mają zdolność wiązania wody w warstwie rogowej naskórka to humektanty, które dzielimy na:

REKLAMA

  • hydrofilne – rozpuszczające się w wodzie (mocznik, gliceryna, glikopl propylenowy, kwas glikolowy, kwas mlekowy, sorbitol, pyrolidonowy kwas karboksylowy),
  • hydrofobowe – tworzą barierę nieprzepuszczalną dla wody (euceryna, wazelina, ceramidy, sterole, woski, oleje).

Jedną z najstarszych substancji nawilżających jest mocznik. Jest on naturalnym składnikiem warstwy rogowej naskórka. W zależności od stężenia wykazuje właściwości nawilżające (do 10%) lub złuszczające (powyżej 10%). Mocznik nie ma właściwości toksycznych i może być stosowany u niemowląt.

Do składników obecnych w preparatach nawilżających zaliczamy również glicerynę, glikol propylenowy, glikole butylenowe. Substancje te wpływają na ograniczenie przeznaskórkowej utraty wody. W pielęgnacji suchej skóry dużą rolę odgrywają również α-hydroksykwasy, które m.in. przyspieszają proces odnowy warstwy rogowej poprzez stymulację jej złuszczania. Powszechnie stosowanym związkiem jest wazelina, która może przyspieszać biosyntezę lipidów. Szczególne znaczenie w procesie nawilżania suchej skóry odgrywają ceramidy, które regenerują naskórek i pobudzają różnicowanie keratynocytów in vitro.

Nowością wśród emolientów są preparaty zawierające metabolity Lactobacillus sp., które w sposób naturalny ograniczają kolonizację skóry przez Staphylococcus aureus. W przebiegu AZS bakterie mogą pełnić rolę superantygenów, co znacząco wpływa na pogorszenie stanu dermatologicznego.

Właściwości przeciwzapalne i regenerujące posiadają emolienty zawierające olej pochodzący z konopi siewnych (Cannabis sativa). Ta grupa emolientów charakteryzuje się zawartością niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT). Preparaty te dodatkowo mają właściwości antyseptyczne i antyoksydacyjne. Dowiedziono, że emolienty na bazie konopi zmniejszają uczucie świądu oraz wpływają na odbudowę płaszcza hydrolipidowego.

 Duże znaczenie w pielęgnacji suchej skóry odgrywa podłoże. W terapii miejscowej AZS zaleca się stosowanie emulsji. Stanowią one układ niemieszających się ze sobą cieczy (olej/woda lub woda/olej), z których jedna jest rozproszona w drugiej w postaci kropel. Dla suchej skóry szczególne znaczenie mają emulsje woda/olej, ponieważ zapobiegają utracie wody przez naskórek. Preparaty o charakterze olej/woda zapewniają efekt chłodzący. Zalecane są w podostrych stanach skóry. Według pacjentów są one zdecydowanie bardziej wygodne w stosowaniu, ponieważ nie pozostawiają tłustej warstwy na skórze, łatwiej się rozprowadzają i szybciej się zmywają. W ostrych stanach zapalnych, erytrodermii zaleca się stosowanie tzw. wilgotnych opatrunków (wet – wrap dressing). Polega to na bandażowaniu skóry wilgotnymi okładami/bandażami po wcześniejszej aplikacji emolientu lub leku przeciwzapalnego. Uzyskany w ten sposób efekt chłodzący, przeciwzapalny i przeciwświądowy wpływa na poprawę stanu dermatologicznego i ogólnego samopoczucia chorego. Stosowanie wilgotnych opatrunków wpływa też na wzrost absorpcji stosowanych miejscowo preparatów leczniczych.

Emolienty powinny być aplikowane na skórę kilkakrotnie w ciągu doby, ponieważ efekt ich działania trwa około 4–6 godzin. Zalecaną ilość preparatów nawilżająco-natłuszczających dla osób dorosłych określa się na 500 g na tydzień, natomiast dla dzieci – 150–200 g na tydzień. W czasie stosowania emolientów należy brać pod uwagę również możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na defekt bariery naskórkowej, skóra atopowa jest skłonna do podrażnień. Stąd też zaleca się stosowanie emolientów pozbawionych substancji zapachowych, konserwantów i barwników, które mogą odpowiadać za podrażnienie, reakcje alergiczne, odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne. Aplikacja emolientów powinna być bardzo delikatna, należy unikać intensywnego wcierania preparatu w chorą skórę. Dobór preparatów powinien być indywidualny w zależności od tolerancji.

Podstawowym zadaniem emolientów jest regeneracja naskórka i przywrócenie jego prawidłowej funkcji. Poprzez działanie nawilżające i natłuszczające poprawiają elastyczność skóry, zapobiegają powstawaniu mikrourazów, przez co mają również działanie przeciwzapalne. Wynika to z odbudowy naskórka i wpływu na obniżenie mediatorów stanu zapalnego. Ograniczenie stanu zapalnego, w sposób istotny wpływa na ograniczenie świądu.

 

Emolienty pełnią ważną rolę w wielu schorzeniach skórnych. Są polecane zarówno do stosowania u dzieci (również noworodków), które nie mają jeszcze w pełni wykształconej bariery naskórkowej, jak i u osób dorosłych. Warstwa rogowa niemowląt jest cieńsza, a korneocyty luźniej ułożone niż u osoby dorosłej, przez co skóra jest wrażliwsza na działanie różnych czynników. Stąd tak ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry dzieci i stosowanie łagodnych preparatów. Delikatny i wrażliwy naskórek mają także osoby starsze, których mechanizmy regeneracyjne nie są już tak sprawne jak u młodszych osób. Skóra jest mało uwodniona, a przez to traci elastyczność i staje się podatna na urazy. Zaleca się wtedy codzienne stosowanie emolientów, aby uniknąć przesuszenia skóry, co może prowadzić do nasilonego świądu, uszkodzenia słabej bariery naskórkowej i powstania bolesnych pęknięć/nadżerek.

Jednym z najczęstszych schorzeń wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego jest pieluszkowe zapalenie skóry (PZS, diaper dermatitis, dermatitis glutealis), czyli stan zapalny skóry zlokalizowany w miejscu przylegania pieluszki. Często pierwsze objawy choroby pojawiają się już między 1. a 2. miesiącem życia i mogą utrzymywać się przez cały okres stosowania pieluszki. Schorzenie to występuje głównie u dzieci, tym niemniej objawy choroby mogą dotyczyć również osób starszych, chorujących przewlekle, z nietrzymaniem moczu i kału, u których zachodzi konieczność stosowania pieluchomajtek. Oczywiście z punktu widzenia etiopatologicznego sytuacja jest w tym przypadku zdecydowanie odmienna.

Etiopatogeneza PZS jest wieloczynnikowa. Zazwyczaj wyzwalaczem stanu zapalnego jest powtarzające się działanie czynników drażniących, takich jak: mocz, kał, detergenty, substancje zawarte w pieluszkach. U niektórych pacjentów występują również zmiany związane z działaniem substancji zawartych w kosmetykach do pielęgnacji skóry okolicy pieluszkowej. Dużą rolę w powstawaniu zmian w przebiegu PZS odgrywają enzymy zawarte w moczu i w kale (chymotrypsyna, elastaza, lipaza), amoniak zawarty w moczu, wzrost pH, dieta, biegunka, antybiotykoterapia. Czynniki te prowadzą do maceracji naskórka i zaburzenia struktury i funkcji ochronnej skóry. Częste są również nadkażenia zmian w przebiegu PZS, zwłaszcza drożdżakami Candida albicans lub bakteriami będącymi florą fizjologiczną. Występowanie nadkażenia charakteryzuje się pogorszeniem stanu dermatologicznego, występowaniem grudek, krost.

Należy pamiętać o możliwości wystąpienia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Dostępne są dobrze udokumentowane dane potwierdzające udział alergenów zawartych w pieluszkach w rozwoju zmian skórnych okolicy pieluszkowej.

 

W odniesieniu do PZS grupę podwyższonego ryzyka stanowią noworodki urodzone przedwcześnie, z uwagi na wyraźnie zwiększoną przeznaskórkową utratę wody oraz wzmożoną wrażliwość na czynniki środowiskowe. Wartość pH skóry noworodka jest zbliżona do obojętnego i wynosi ok. 6,2–7,5, co zdecydowanie zwiększa ryzyko nadkażeń. Wraz z rozwojem pH ulega stopniowemu obniżeniu, osiągając ostatecznie wartość 5,0–5,5. Kwaśny odczyn zapobiega rozwojowi mikroorganizmów na powierzchni skóry.

Obraz kliniczny PZS jest bardzo charakterystyczny. Obserwuje się głównie zmiany rumieniowe w obrębie okolicy pieluszkowej. W cięższych przypadkach występują obrzęk, pęcherzyki, krosty i nadżerki. Przy ustępowaniu zmian skórnych może wystąpić złuszczanie naskórka, przebarwienia pozapalne i lichenifikacja. W większości przypadków choroba ma przebieg łagodny i jej rozpoznanie nie sprawia problemu lekarzowi. W ciężkich przypadkach PZS, przy braku poprawy po leczeniu klasycznym, zachodzi konieczność pobrania biopsji do badania histologicznego. W obrazie histologicznym widoczny jest naciek zapalny w obrębie skóry właściwej, pogrubienie i złuszczenie naskórka.

Podstawą leczenia PZS jest prawidłowa pielęgnacja okolicy pieluszkowej. Prawidłowo pieluszki powinny być wymieniane co 2–3 godziny. W przypadku obecności zmian o typie PZS zaleca się pozostawianie dziecka bez pieluszki, co zdecydowanie przyspiesza ustępowanie objawów.

 

Przed nałożeniem pieluszki należy przemyć skórę czystą wodą lub łagodnym preparatem do mycia, delikatnie osuszyć i zastosować krem ochronny/barierowy, który będzie pełnić rolę bariery ochronnej przed działaniem czynników drażniących. Substancjami zawartymi w kremach ochronnych są: tlenek cynku, wazelina, lanolina, alantoina oraz dekspantenol. Związki cynku lub miedzi charakteryzuje działanie antybakteryjne. Dodatkowo związki te mają zdolność absorbowania wilgoci. U dzieci z rozpoznaniem atopowego zapalenia skóry nie zaleca się stosowania chusteczek oczyszczających, które z uwagi na zawartość detergentów mogą przyczynić się do powstania kontaktowych reakcji alergicznym lub też niealergicznych (z podrażnienia). U większości pacjentów, ustąpienie objawów PZS następuje po wdrożeniu intensywnej pielęgnacji skóry. W przypadku zmian nasilonych lub powikłanych wtórnym nadkażeniem bakteryjnym lub/i grzybiczym konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego. Zaleca się stosowanie preparatów przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybicznych. W przypadku bardzo nasilonego stanu zapalnego konieczne jest włączenie miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (mGKS), ale jeśli to możliwe o jak najsłabszej sile działania i na krótki czas. Należy pamiętać, że przewlekłe stosowanie mGKS może prowadzić do rozwoju rozmaitych działań niepożądanych, w tym ziarniniaka pośladków (granuloma gluteale infantum), który charakteryzuje się obecnością rozsianych grudek rumieniowych lub guzków z rozpadem w części centralnej. W odniesieniu do potwierdzonej alergii kontaktowej, bezwzględnie konieczna jest eliminacja uczulających substancji. Najczęściej wystarcza zmiana typu pieluszki na inny, o odmiennym składzie.

Pielęgnacja skóry u pacjentów chorujących na przewlekłe dermatozy stanowi bardzo ważny element terapii miejscowej i praktycznie nie można sobie wyobrazić poprawy stanu klinicznego chorych, jak i właściwej kontroli przebiegu schorzenia bez prawidłowo przestrzeganych zasad pielęgnacyjnych. Efekt kliniczny stosowanych preparatów zależy od właściwego doboru oraz systematyczności ich stosowania, stąd też konieczna jest właściwa edukacja chorego przez prowadzącego lekarza. Stosując właściwe metody terapeutyczne, dążymy do osiągnięcia takiego stanu klinicznego, w którym sama pielęgnacja wystarczy, aby utrzymać zadowalający stan kliniczny.

 

Bibliografia

Czarnecka-Operacz M. Dry skin as an up-to-date clinical problem. Post Dermatol Alergol 2006; 2: 49–56.

Zegarska B., Woźniak M., Grupka M., Zegarski T., Fatz-Grupka A. Assessment of level of knowledge and society awareness concerning reasons for dry skin, prophylaxis and care possibilities. Post Dermatol Alergol 2008; 3: 100–106.

Ng J.P., Liew H.M., Ang S.B. Use of emollients in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 854–857.

Cipriani F, Dondi A, Ricci G. Recent advances in epidemiology and prevention of atopic eczema. Pediatr Allergy Immunol. 2014; 2: 630-638

Lee J.H., Jung K.E., Lee Y.B., Kim J.E., Kim H.S., Lee K.H., Park Y.M., Cho S.H., Lee J.Y. Use of emollients in atopic dermatitis: a questionnaire survey study. Ann Dermatol. 2014 Aug; 26(4): 528–31.

Janmohamed S.R., Oranje A.P., Devillers A.C., Rizopoulos D., van Praag M.C., Van Gysel D., Goeteyn M., de Waard-van der Spek F.B. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children withatopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014 Jun; 70(6): 1076–82.

Wolf R., Parish L.C. Barrier-repair prescription moisturizers: do we really need them? Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013 Nov-Dec; 31(6): 787–91.

Hon K.L., Leung A.K., Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013 Oct; 14(5): 389–99.

Paller A.S., Simpson E.L., Eichenfield L.F., Ellis C.N., Mancini A.J. Treatment strategies for atopic dermatitis: optimizing the available therapeutic options. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep; 31(3 Suppl): S10-7.

Valdman-Grinshpoun Y., Ben-Amitai D., Zvulunov A. Barrier-restoring therapies in atopic dermatitis: current approaches and future perspectives. Dermatol Res Pract. 2012; 2012: 923134.

Sajić D., Asiniwasis R., Skotnicki-Grant S. A look at epidermal barrier function in atopic dermatitis: physiologic lipid replacement and the role of ceramides. Skin Therapy Lett. 2012 Jul; 17(7): 6–9.

Kircik L.H. Transepidermal water loss (TEWL) and corneometry with hydrogel vehicle in the treatment ofatopic dermatitis: a randomized, investigator-blind pilot study. J Drugs Dermatol. 2012 Feb; 11(2): 180–4.

Kawakami T., Soma Y. Questionnaire survey of the efficacy of emollients for adult patients with atopic dermatitis. J Dermatol. 2011 Jun; 38(6): 531–5.

Silny W. Atopowe zapalenie skóry. Termedia 2012.

Blume-Peytavi U., Cork M.J., Faergemann J. et al. Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 751–759.

Przypisy