Rola probiotyków w kontrolowaniu zaburzeń czynnościowych u dzieci

Wiadomo, że sposób porodu oraz forma karmienia, a w kolejności antybiotykoterapia u ciężarnej czy noworodka są czynnikami najsilniej wpływającymi na zasiedlanie się mikrobioty niemowlęcia. Nowe dane wskazują jednak, że proces prawidłowego „programowania” mikrobioty dziecka zaczyna się jeszcze przed prokreacją, stąd ważna rola położnej w edukacji zarówno kobiety, która przygotowuje się do ciąży, jak i ciężarnej. 
Poza wyżej wymienionymi czynnikami, coraz częściej wspomina się także o istotnej roli zdrowia psychicznego matki, jej stylu życia, statusu zdrowotnego oraz stosowanej diety na kształtowanie się mikrobioty potomstwa [1].

Co wywiera negatywny wpływ na mikrobiotę?

Destrukcyjnie na skład i funkcjonalność mikroorganizmów przewodu pokarmowego dziecka wpływają ze strony matki m.in.: każde przyjęcie antybiotyku w okresie prenatalnym czy okołoporodowo, nieodpowiednia dieta, uboga w błonnik pokarmowy, tj. warzywa, owoce, zboża, nasiona, pestki. Ponadto nadwaga czy otyłość, stres, przebyte infekcje również determinują warunki do kształtowania się mikrobioty u potomstwa [2]. W okresie okołoporodowym poród poprzez cięcie cesarskie, wcześniactwo, brak karmienia piersią, stosowane antybiotyki u dziecka także mają istotny wpływ na całościowy proces kolonizacji jelitowej, a co za tym idzie – 
status zdrowotny dziecka [1].
Wszelki czynniki, które wpływają negatywnie na mikrobiotę niemowlęcia w tym kluczowym momencie rozwoju, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia szeregu stanów chorobowych, w tym alergii, atopii, astmy, otyłości, nawracających infekcji i innych [3]. Z uwagi na fakt, że optymalna mikrobiota warunkuje prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego, coraz częściej wspomina się także o zależności między składem mikrobioty a czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego u dzieci.

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u dzieci

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci obejmują nawracające objawy ze strony przewodu pokarmowego, które nie są spowodowane zaburzeniami organicznymi. Chociaż ich dokładny mechanizm nie jest do końca zrozumiały, uważa się, że mogą być one wynikiem połączenia czynników genetycznych, psychologicznych i środowiskowych, ze szczególnym naciskiem na zaburzenia mikrobioty jelitowej.
Zaburzenia czynnościowe u dzieci rozwijających się prawidłowo mogą występować jako stan fizjologiczny i przejściowy lub wynikać z nadmiernej reakcji organizmu na bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne. Wiek oraz rozwój fizjologiczny i emocjonalny mają wpływ na rodzaj i nasilenie objawów. Istotne jest jak najszybsze zidentyfikowanie problemu, gdyż nierzadko zaburzenia czynnościowe u maluchów są mylnie rozpoznawane i traktowane jak inne schorzenia o podobnych symptomach. Opóźnienie w postawieniu właściwej diagnozy może wpłynąć na samopoczucie dziecka oraz równowagę emocjonalną samego pacjenta, ale i całej rodziny.
W obrębie zaburzeń czynnościowych u dzieci wymienia się: regurgitacje niemowląt, zespół przeżuwania u niemowląt, zespół cyklicznych wymiotów, kolkę niemowlęcą, biegunkę funkcjonalną, dyschezję niemowlęcą, czyli trudności w oddawaniu stolca oraz zaparcia czynnościowe [4].
Na potrzeby niniejszego artykułu omówione zostaną zaburzenia wybrane z powyższych.

Kolka niemowlęca

Kolka niemowlęca jest jednym ze stanów, który przyprawia o stres większość rodziców. Kolka dotyka nawet 25% niemowląt w trakcie pierwszych 3 miesięcy ich życia, przy czym najwięcej przypadków diagnozuje się w okolicach 6. tygodnia życia [5]. Częstość występowania u chłopców i dziewczynek jest porównywalna. Nie stwierdza się także korelacji między kolką a sposobem karmienia, wiekiem ciążowym czy poziomem socjoekonomicznym.
Patogeneza kolki niemowlęcej jest w dalszym ciągu słabo poznana. Przyczyny są złożone i obejmują m.in.: niedojrzałość przewodu pokarmowego, nadwrażliwość na białka mleka krowiego lub nietolerancję laktozy, stan zapalny w obrębie jelit, nieodpowiednią technikę karmienia oraz palenie tytoniu przez matkę [6]. W świetle aktualnych badań wydaje się, że istotny udział w patogenezie ma także mikrobiota jelitowa, co potwierdza potencjalną terapeutyczną rolę probiotyków. Objawy kolki mogą być wyzwalane przez zmiany w mikrobiocie jelit, które z uwagi na nagromadzenie niekorzystnych metabolitów bakteryjnych oraz lokalny stan zapalny o niewielkim nasileniu doprowadzają do zaburzeń sygnalizacji nerwowej, hormonalnej, immunologicznej i humoralnej [7, 8].
Wykazano, że w kolce niemowlęcej może występować obniżenie liczby bakterii o potencjale prozdrowotnym z rodzaju: Bifidobacterium, Lactobacillus i jednocześnie podwyższona liczba bakterii Enterococcus faecalis oraz rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae), które z kolei mogą być prozapalne i chorobotwórcze [8]. W badaniu prowadzonym przez Loughman i wsp. [7] stwierdzono, że skład mikrobioty może być pomocny w prognozowaniu potencjalnych przypadków związanych z płaczem u niemowląt podczas epizodów kolki. Ponadto konkretna kompozycja i wzajemne stosunki bakterii jelitowych (w tym Bifidobacterium, Clostridium, Lactobacillus i Klebsiella) mają związek z intensywnością objawów kolki.
Według najnowszej metaanalizy przygotowanej przez Szajewską i wsp. [9] w przypadku kolki niemowlęcej najlepiej udokumentowanymi szczepami probiotycznymi w redukcji objawów tego schorzenia są:

• Lactobacillus reuteri DSM 17 938 (108 CFU/ dzień, przez co najmniej 21 dni) w leczeniu kolki u niemowląt karmionych piersią,
• Bifidobacterium lactis BB-12 (108 CFU/dzień, przez 21–28 dni) w leczeniu kolki u niemowląt karmionych piersią.
   

W przypadku dzieci karmionych mlekiem następnym nie można sformułować konkretnych zaleceń probiotykoterapii w kolce niemowlęcej z uwagi na niewystarczającą ilość danych.
Warto także zacytować ciekawe badanie przeprowadzone na Formule De Simone, zawierającej 8 szczepów probiotycznych, które także wykazało skuteczność w redukcji objawów kolki u dzieci stosujących ww. probiotyk [10]. W cytowanym badaniu 62 niemowląt karmionych piersią, cierpiących z powodu kolki, przydzielono losowo do grup, z których jedna otrzymywała probiotyk, a druga placebo przez okres 21 dni.
Badacze wykazali, iż suplementacja probiotykiem De Simone Formulation znacznie zmniejszała czas trwania niepocieszonego płaczu u niemowląt. Ponadto wykazano bezpieczeństwo jego stosowania, zatem może on stanowić idealne wsparcie terapeutyczne w przebiegu kolki niemowlęcej. 

Zaparcia czynnościowe

U dzieci zaparcia są częstą przypadłością, a dostępne dane wskazują, że dotyczą ok. 3% pacjentów. Znamienna większość tych przypadków (powyżej 90%) ma charakter czynnościowy [11].
Najczęściej zaparcia czynnościowe wynikają z sytuacji, gdy dziecko wielokrotnie powstrzymuje się od wypróżnienia, aby uniknąć niekomfortowych uczuć podczas defekacji. Takie uczucia mogą mieć miejsce z uwagi na czasowe twardnienie stolca spowodowane zmianami w diecie, w tym dietą ubogą w błonnik i niedostateczną podażą płynów, naciskiem ze strony opiekunów lub niewłaściwymi metodami stosowanymi podczas uczenia się korzystania z toalety. W związku z tym dochodzi do powstania błędnego koła, gdyż dziecko powstrzymuje się świadomie od wypróżnienia, co prowadzi do dalszego gromadzenia się kału w odbytnicy, a to z kolei skutkuje jego dalszym twardnieniem i pogłębianiem się problemu.
W analizie określającej skład mikrobioty u dzieci z zaparciami czynnościowymi wzięło udział 79 pacjentów w wieku od 6 do 36 miesięcy. Badani obejmowali dwie równoliczne grupy: 39 dzieci z zaparciami i 40 dzieci bez zaparć – jako grupa kontrolna.
Niestety, autorzy ograniczyli analizę mikrobioty jelitowej do oceny wyłącznie bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus. Wykazano, że niemowlęta i małe dzieci z zaparciami czynnościowymi miały znacznie niższy poziom bakterii z rodzaju Lactobacillus w porównaniu z grupą kontrolną. W związku z powyższym podaż probiotyków w regulowaniu pracy przewodu pokarmowego w tej grupie pacjentów wydaje się zasadna, choć nie ma spójnych zaleceń co do konkretnego szczepu probiotycznego.

Czynnościowy ból brzucha

W populacji pediatrycznej czynnościowe zaburzenia bólowe brzucha występując dość często. W zależności od lokalizacji geograficznej, jak również wieku i płci mogą dotykać 3–16% dzieci [12]. Patogeneza jest wieloczynnikowa, obejmująca stan zapalny w obrębie przewodu pokarmowego, zaburzenie motoryki jelit, czynniki psychologiczne, przebyte infekcje (wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze).
W świetle aktualnej wiedzy szczególną uwagę zwraca się na zaburzenia osi jelitowo-mózgowej jako czynnika wyzwalającego czynnościowy ból brzucha. Oś jelitowo-mózgowa jest dwukierunkową siecią komunikacyjną, która działa poprzez ścieżki nerwowe, hormonalne i immunologiczne między ośrodkami w mózgu a przewodem pokarmowym (mikrobiotą jelitową). Zaburzenia mikrobioty jelitowej mogą wpływać na dysregulację tego połączenia, wpływając na pojawienie się nadwrażliwości trzewnej oraz zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.
Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV w obrębie czynnościowych zaburzeń bólowych brzucha wyróżnia się: zespół jelita nadwrażliwego (IBD, ang. irritable bowel syndrome), czynnościową dyspepsję, migrenę brzuszną czy nieokreślony czynnościowy ból brzucha [13]. Warto pochylić się w tym miejscu nad zespołem jelita nadwrażliwego, które jest w ostatnim czasie coraz częściej diagnozowaną jednostką chorobową, w tym także u dzieci.
W przypadku IBS stwierdza się przede wszystkim zmniejszoną liczbę bakterii z rodzaju Bifidobacterium oraz Lactobacillus, jak również głównego producenta kwasu masłowego – Faecalibacterium prausnitzii [14]. Kwas masłowy należy do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które produkowane są przez nasze bakterie jelitowe. Dostarcza on energii komórkom śluzówki przewodu pokarmowego i ma działanie przeciwzapalne. Niedobór F. prausnitzii, a co za tym idzie – zmniejszona pula maślanu ma ścisły związek ze stanem zapalnym w jelitach. Ponadto w zespole jelita nadwrażliwego obserwuje się także podwyższoną liczbę bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, co może z kolei potęgować stan zapalny.
Według przytoczonej już powyżej metaanalizy szczepami probiotycznymi, które są z kolei użyteczne klinicznie w przypadku czynnościowego bólu brzucha, są:

• L. reuteri DSM 17 938 (108 CFU do 2 × 108 CFU/dzień) w celu zmniejszenia natężenia bólu u dzieci z czynnościowym bólem brzucha,
• Lactobacillus rhamnosus GG (109 CFU do 3 × 109 CFU dwa razy dziennie) w celu redukcji częstotliwości i natężenia bólu u dzieci z zespołem jelita nadwrażliwego [9].
   

Ponadto warto także przytoczyć wyniki pracy, która oceniała wpływ stosowania probiotyku wieloszczepowego na łagodzenie objawów IBS w populacji pediatrycznej. Badanie obejmowało dzieci w wieku 4–18 lat, u których zdiagnozowano zespół jelita nadwrażliwego. Pacjenci otrzymywali probiotyk De Simone Formulation lub placebo. Po pewnym czasie nastąpiła krzyżowa zamiana grup pacjentów i kolejna interwencja, gdzie tym razem grupa, która wcześniej otrzymywała probiotyk, otrzymywała placebo, a ta, która stosowała placebo, tym razem przyjmowała probiotyk. Wykazano, że zawsze podczas stosowania probiotyku obserwowano złagodzenie ogólnych objawów IBS, w tym poprawę takich objawów, jak: ból brzucha, wzdęcia brzucha; pacjenci deklarowali także wyższy komfort funkcjonowania, czego nie obserwowano podczas stosowania placebo. Nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych [15]. 
Zastosowanie probiotyków w przypadku czynnościowych zaburzeń bólowych, w tym IBS u dzieci, wydaje się zatem obiecującą strategią terapeutyczną modulującą mikrobiom jelitowy.

Podsumowanie

Sprawne zidentyfikowanie zaburzeń czynnościowych u dzieci jest kluczowe dla odpowiedniego postępowania terapeutycznego, a co za tym idzie – poprawy jakości życia. Z uwagi na fakt, iż leczenie zaburzeń czynnościowych jest w większości objawowe, poszukuje się nowatorskich metod terapeutycznych wspomagających zasadniczą terapię.
Wczesna interakcja gospodarz – mikrobiota jest kluczowym elementem odpowiedniej pracy układu immunologicznego, programowania metabolicznego i dojrzewania układu pokarmowego. Z uwagi na powiązania zmian mikrobioty jelit z patogenezą czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego warto pochylić się nad tematem wykorzystania probiotyków w leczeniu tych schorzeń. 
Modulowanie mikrobioty jelitowej u dziecka poprzez probiotyki staje się aktualnie ważnym narzędziem terapeutycznym w praktyce specjalistów z różnych dziedzin nauk medycznych.
Poza tym w przypadku zaburzeń czynnościowych w całym procesie leczenia ważną rolę odgrywają także odpowiednio poinstruowani rodzice/opiekunowie dziecka. Współpraca z lekarzem, położną, cierpliwość i zrozumienie mogą przynieść znaczącą poprawę w życiu małego pacjenta i jego najbliższego otoczenia. 

Piśmiennictwo:

1.   Ratsika A., Codagnone M.C., O’Mahony S. et al., Priming for Life: Early Life Nutrition and the Microbiota-Gut-Brain Axis, „Nutrients” 13, 2021, 423.
2. Bartnicka A., Szewc M., Farbod Y., Mazela J., Mikrobiota w okresie okołoporodowym: cz. I – okres prenatalny, „Standardy Medyczne Pediatria” 15, 2018, 615–623.
3. Milani C., Duranti S., Bottacini F. et al., The First Microbial Colonizers of the Human Gut: Composition, Activities, and Health Implications of the Infant Gut Microbiota, „Microbiol Mol Biol Rev”. 81(4), 2017, 00 036–17.
4. Benninga M.A., Faure C., Hyman P.E. et al., Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler, „Gastroenterology” Feb 15, 2016, 0016–5085(16)00 182–7.
5. Wolke D., Bilgin A., Samara M., Systematic review and meta‐analysis: fussing and crying durations and prevalence of colic in infants, „J Pediatr”. 185, 2017, 4.
6. Johnson J.D., Cocker K., Chang E., Infantile Colic: Recognition and Treatment, „Am Fam Physician”. 92(7), 2015, 577–582. PMID: 26 447 441.
7. Loughman A., Quinn T., Nation M.L. et al., Infant microbiota in colic: predictive associations with problem crying and subsequent child behavior, „J Dev Orig Health Dis”. 12(2), 2021, 260–270.
8. Hofman D., Kudla U., Miqdady M. et al., Faecal Microbiota in Infants and Young Children with Functional Gastrointestinal Disorders: A Systematic Review, „Nutrients” 14(5), 2022, 974.
9. Szajewska H., Berni Canani R., Domellöf M. et al., ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications, „J Pediatr Gastroenterol Nutr”. 76(2), 2023, 232–247.
10. Baldassarre M.E., Di Mauro A., Tafuri S. et al., Effectiveness and Safety of a Probiotic-Mixture for the Treatment of Infantile Colic: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial with Fecal Real-Time PCR and NMR-Based Metabolomics Analysis, „Nutrients” 10(2), 2018, 195. 
11. Flemming G., Chronic Functional Constipation in Infants and Children, „Handb Exp Pharmacol”. 261, 2020, 377–396. 
12. Thapar N., Benninga M.A., Crowell M.D. et al., Paediatric functional abdominal pain disorders, „Nat Rev Dis Primers” 6(1), 2020, 89. 
13. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al., Functional Disorders: Children and Adolescents, „Gastroenterology” Feb 15 2016, 0016–5085(16)00 181–5. 
14. Rodiño-Janeiro B.K., Vicario M., Alonso-Cotoner C. et al., A Review of Microbiota and Irritable Bowel Syndrome: Future in Therapies, „Adv Ther”. 35(3), 2018, 289–310. 
15. Guandalini S., Magazzù G., Chiaro A. et al., VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study, „J Pediatr Gastroenterol Nutr”. 51(1), 2010, 24–30; doi: 10.1097/MPG.0b013e3181ca4d95. PMID: 20 453 678.