Brak wyników

Aktualności

5 listopada 2020

NR 1 (Październik 2019)

Znaczenie probiotykoterapii w ciąży, połogu oraz probiotykoterapia noworodka
W ŚWIETLE AKTUALNEJ WIEDZY MEDYCZNEJ

0 111

Wiedza na temat znaczenia mikrobiomu w pierwszych tygodniach i miesiącach życia dziecka cały czas ewoluuje. Liczne badania wskazują na kluczową rolę mikrobioty pochwy matki, rodzaju porodu i karmienia na kształtowanie się własnego mikrobiomu dziecka. Coraz więcej wskazuje też na to, że już pierwszy okres życia i zmiany w mikrobiomie mogą wpływać na zdrowie człowieka w perspektywie długoterminowej i determinować rozwój chorób takich jak alergie czy choroby autoimmunizacyjne. Czy w takim razie można mówić o programowaniu zdrowia dziecka poprzez modulację jego mikrobiomu w pierwszych tygodniach życia? I czy należy zacząć już w życiu płodowym?

 

Mikrobiota jelitowa – o co tyle szumu?

Zanim zacznie się rozważania na temat modyfikacji mikrobiomu kobiety ciężarnej i dziecka należy wyjaśnić dlaczego temat ten jest ostatnio tak popularnym przedmiotem badań. Twierdzenie, że głównym celem bakterii jelitowych jest wsparcie procesów trawiennych już dawno odeszło do lamusa. Obecnie na mikrobiom jelit patrzy się raczej jak na oddzielny narząd, którego prawidłowe funkcjonowanie jest kluczowe dla zdrowia całego organizmu już od momentu narodzin, a nawet, co zaprezentowano w dalszej części artykułu, już w okresie życia płodowego. Lawinowy wzrost badań i publikacji na temat ludzkiego mikrobiomu przyznał mu bardziej rolę wiodącą niż marginalne znaczenie w procesie nie tyle samego trawienia i wchłaniania, ale przede wszystkim kształtowania się i modulacji układu immunologicznego. Bakterie ochronne takie jak Bifidobacterium czy Lactobacillus pełnią rolę swoistej tarczy ochronnej, uniemożliwiając zasiedlenie jelita przez różnego rodzaju patogeny. Mikrobiom jelitowy jest także częściowo odpowiedzialny za produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych będących pożywką dla komórek organizmu człowieka.

Należy pamiętać, że mikroorganizmy, z którymi dziecko ma styczność w czasie porodu są pierwszym na dużą skalę kontaktem jego układu immunologicznego z antygenami. Dlatego stają się one swoistymi „trenerami odporności” dla noworodka. Badania pokazały, że u myszy germ-free, czyli pozbawiony mikrobioty układ odpornościowy nie mógł wykształcić się prawidłowo.

 

Ze względu na coraz liczniejsze doniesienie na temat udziału mikrobioty jelit i dysbiozy jelitowej w powstawaniu i przebiegu wielu chorób, w tym chorób przewlekłych, cywilizacyjnych takich jak chociażby choroby auoimmunologiczne, depresja, schizofrenia, zaburzenia ze spektrum autyzmu, choroby metaboliczne itd., zaczęto zastanawiać się, w jaki sposób można modyfikować mikrobiom dziecka już od momentu narodzin. A nawet, jak się później okazało, jeszcze w łonie matki.

 

Pierwszy kontakt z bakteriami – czy faktycznie dopiero podczas porodu?

Jeszcze niedawno uważano, że płód w łonie matki przebywa w środowisku jałowym, w którym nie jest narażony na kontakt z żadnymi antygenami. Coraz częściej jednak wyniki badań potwierdzają, że już w okresie prenatalnym na płód oddziałują mikroorganizmy obecne w ciele matki, np. z jej przewodu pokarmowego. Co więcej jest to sytuacja zupełnie fizjologiczna, niezwiązana z patologią czy zakażeniem wewnątrzmacicznym. Potwierdziły to badania wykazujące, że smółka nie jest sterylna i znajdują się w niej bakterie jelitowe. Co więcej, wykryto je także w płynie owodniowym, krwi pępowinowej, łożysku i błonach płodowych, do których dostały się prawdopodobnie na drodze krwiopochodnej od matki.

Bardzo ciekawych wniosków na temat możliwości modulacji mikrobiomu dziecka jeszcze na etapie życia płodowego dostarczają badania na myszach. W jednym z nich dowiedziono, że u myszy, które otrzymywały konkretny szczep bakterii drogą doustną doszło do kolonizacji jelit mysich noworodków tym szczepem, pomimo że ciąża została zakończona drogą cesarskiego cięcia. W grupie kontrolnej, u której nie podawano tego szczepu, nie znaleziono go w żadnej ze smółek.

 

Jakie niesie to konsekwencje?

Zdrowie matki zdrowiem dziecka

Nie od dziś wiadomo, że stan zdrowia matki w czasie ciąży wpływa bezpośrednio na rozwijający się płód. Znaczenie odpowiedniej diety, wpływ przyjmowanych leków czy silnych stresorów został dokładnie opisany w licznych badaniach. Warto jednak spojrzeć na ten temat szerzej także w kontekście mikrobioty jelitowej. Czy jej modulacja u matki może mieć znaczenie terapeutyczne dla dziecka? Wprawdzie trudno jeszcze o jednoznaczne wnioski i zalecenia, jednak wyniki wstępnych badań wydają się obiecujące. W związku z tym, że powszechnie znany i nienegowany jest fakt, że mikrobiota jelit wpływa na ogólny stan zdrowia organizmu, a dysbioza jelitowa może przyczyniać się do powstawania licznych chorób np. autoimmunizacyjnych, warto przyjrzeć się wynikom badań przeprowadzonych wśród kobiet ciężarnych z cukrzycą. Badając smółki noworodków matek z cukrzycą, okazało się, że nie tylko nie są one jałowe, ale zawierają podobny zestaw bakterii, który wykrywano u dorosłych osobników z cukrzycą. Skład ten znacząco różnił się od mikrobiomu smółki noworodków zdrowych matek. Czy w takim razie można mówić o modulowaniu mikrobiomu i profilaktyce różnych chorób jeszcze w łonie matki? I tak, i nie. Nadal danych jest zbyt mało, aby potraktować to jako standard postępowania terapeutycznego. Jeśli jednak istnieją przesłanki takie jak np. stres w czasie ciąży (badania wykazały, że noworodki małpich matek poddanych działaniu stresu w ciąży miały obniżoną liczbę bakterii Bifidobacterium i Lactobacillus), dziecko ma obciążony wywiad atopowy albo istnieją inne przyczyny mogące powodować dysbiozę bakteryjną u matki, wówczas warto wdrożyć probiotykoterapię profilaktycznie. Niestety ze względu na to, że właściwości prozdrowotne bakterii są szczepozależne bardzo trudno mówić o celowanej terapii w kontekście profilaktyki konkretnych schorzeń, ale wiele wskazuje na to, że nawet ogólne wsparcie mikrobiomu wysokiej jakości preparatami z przebadanymi i oznaczonymi szczepami [1] może mieć korzystne skutki zdrowotne zarówno dla matki, jak i dziecka. Szczególnie, że podawanie szczepów probiotycznych już w czasie ciąży wspomaga nie tylko mikrobiom jelit, ale także powiązany z nim mikrobiom pochwy, co ma ogromne znaczenie dla prawidłowej kolonizacji u dziecka[2]  w czasie porodu drogami natury.

 

Mikrobiom na dobry start

Na chwilę obecną najlepiej udokumentowanymi czynnikami, które wpływają na kolonizację organizmu dziecka są rodzaj porodu, karmienia, a także wiek ciążowy. Noworodki donoszone, urodzone drogami natury oraz karmione piersią mają najbardziej fizjologiczny i pożądany skład mikrobioty jelitowej. W tym miejscu jednak należy zauważyć, że to, jakimi bakteriami zostanie skolonizowane dziecko w czasie przechodzenia przez kanał rodny kobiety zależy między innymi od stanu mikrobioty jej pochwy. Obecnie diagnostyka w czasie ciąży skupia się jedynie na obecności ewentualnych bakterii potencjalnie chorobotwórczych takich jak chociażby Streptococcus agalactiae (GBS). Odpowiednio wczesne wykrycie w czasie ciąży pozwala na zastosowanie okołoporodowej antybiotykoterapii, której, w zależności od źródeł, poddawane jest około 10–20% rodzących. Dzięki temu możliwe jest zminimalizowanie ryzyka zakażenia u dziecka, jednak nie pozostaje to bez znaczenia dla optymalnego składu „pakietu startowego” dobrych i potrzebnych bakterii.

Stosowanie probiotykoterapii w ciąży może stanowić profilaktykę zakażenia potencjalnie chorobotwórczymi bakteriami, ale stanowi także element przygotowania środowiska pochwy do porodu. Dzięki temu dziecko przechodząc przez kanał rodny, zostanie skolonizowane pożądanymi, prozdrowotnymi bakteriami, głównie Lactobacillus, jak i niepatogenną formą Escherichia coli i Enterococcus. Co więcej, wiele wskazuje na to, że wybór właściwego probiotyku z przebadanymi szczepami może stanowić dodatkową „polisę ubezpieczeniową” będącą elementem profilaktyki zdrowia w dłużej perspektywie czasu.

 

Probiotyki jako profilaktyka infekcji matki i dziecka

Połączenie jelit z pochwą jest ściślejsze niż się wydaje. I nie chodzi to wcale o bliskość tych narządów (chociaż to też ma znaczenie np. przy zakażeniach pochwy lub układu moczowego bakteriami z jelit). Przede wszystkim jednak należy zwrócić uwagę na element wspólny, czyli śluzówkę. Śluzówka, która występuje zarówno w pochwie, jak i w jelitach jest odpowiedzialna między innymi za tzw. obronę śluzówkową i stanowi integralną część MALT, czyli tkanki limfatycznej związanej ze śluzówkami i mającej udział w działaniu układu odpornościowego organizmu.

Wyróżnienie: Jednym z powodów, dla których warto zadbać w ciąży o doustną terapię probiotyczną jest wsparcie układu immunologicznego i profilaktyka infekcji. Prawidłowa mikrobiota jelit wpływa na stan śluzówek układu moczowo-płciowego, co stanowi profilaktykę jego infekcji, na które kobiety w ciąży są szczególnie narażone, a które mogą stanowić zagrożenie dla płodu lub stać się przyczyną przedwczesnego porodu.

Prawidłowy mikrobiom jelit ma także ogromne znacznie dla odporności dziecka. Zarówno w kontekście infekcji w wieku noworodkowym i niemowlęcym, jak i w dłuższej perspektywie czasu. Dlatego w przypadku, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że kolonizacja organizmu dziecka mogła nie przebiec prawidłowo wskazane wydaje się zastosowanie probiotykoterapii już od pierwszych dni życia. W grupie ryzyka są szczególnie dzieci:

  • urodzone drogą cesarskiego cięcia, na skutek braku kontaktu z mikrobiotą z pochwy matki. Badania wykazują, że dzieci urodzone przez cesarskie cięcie mają mniej fizjologiczny stan mikrobioty jelitowej, a kolonizacja przewodu pokarmowego przez Bifidobacterium może być znacznie opóźniona.
  • u których zastosowana była antybiotykoterapia okołoporodowa. Niezależnie od tego, czy terapii została poddana matka czy dziecko.
  • dzieci urodzonych przedwcześnie. Dowiedziono, że właściwie stosowana probiotykoterapia u wcześniaków może zapobiegać powikłaniom takim jak np. martwicze zapalenie jelit. Ten rodzaj terapii u wcześniaków powinien być wdrażany jedynie pod kontrolą lekarza.
  • karmione mlekiem modyfikowanym. Badania pokazują silny związek rodzaju karmienia z rozwojem prawidłowej mikrobioty jelit. Mleko kobiece oprócz bakterii probiotycznych zawiera także probiotyki, czyli pożywienie dla bakterii pod postacią oligosacharydów.
     

Podsumowanie

Analiza dostępnych wyników badań i publikacji pozwala wysunąć wnioski, że probiotykoterapia u matki w okresie ciąży i karmienia piersią może stanowić element profilaktyki zdrowia dla dziecka. Prawidłowa mikrobiota jelit matki wpływa nie tylko na odporność jej organizmu, dzięki czemu minimalizuje się ryzyko infekcji, ale także rozwój układu immunologicznego noworodka. Co więcej, istnieją dowody wskazujące na to, że to „programowanie zdrowia” może rozpocząć się już w czasie życia płodowego. Dodatkowo u matek i dzieci z grup ryzyka zastosowanie odpowiedniej probiotykoterapii wysokiej jakości preparatami o przebadanych szczepach powinno być uzupełnieniem codziennej diety i pozostałej suplementacji.

 

Bibliografia

Gałęcka M., Bartnicka A., Szewc M., Mazela J. Kształtowanie się mikrobioty jelitowej u niemowląt warunkiem zachowania zdrowia STAND MED/PED  2016;13:  359–367.

Bartnicka A., Gałęcka M., Mazela J. Wpływ czynników prenatalnych i postnatalnych na mikrobiotę jelitową noworodków,

 STAND MED/PED 2016;13: 165–172.

Krogulska A., Popielarz M., Znaczenie alergii na białka mleka krowiego w kolce niemowlęcej,

 Ped Pol 2017; 92, 2: 164–172.

Jańczewska I., Domżalska-Popadiuk I. Czy stosowanie lactobacillus rhamnosus gg modyfikuje skład mikrobioty jelitowej u noworodków i niemowląt?

Postępy neonatologii 2018; 24.

Jaworski A., Dudek K., Jurczak I. Struktura i rola biologiczna mikrobioty przewodu pokarmowego człowieka w zdrowiu i w chorobie,

Journal od Health Study and Medicine 2016; 4.

Szewc M., Sieradzka K., Bartnicka A., Gałęcka M., Mazela J. Mikrobiota jelitowa i probiotyki a martwicze zapalenie jelit,

STAND MED/PED 2016;13: 701–710.

Przypisy