Laktacja po cesarskim cięciu – wsparcie galaktogogami

U dzieci karmionych mlekiem matki zaobserwowano zmniejszenie zachorowalności na infekcje bakteryjne (m.in. biegunka, zapalenia dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego, zakażenia dróg moczowych), martwicze zapalenie jelit czy zespół nagłego zgonu niemowląt (SIDS). Obserwowano ponadto zmniejszone ryzyko wystąpienia w późniejszym wieku nadwagi i otyłości, astmy, cukrzycy (typu 1 i 2), choroby Crohna, niektórych nowotworów wieku dziecięcego [2, 4, 5]. Wśród wielu pozytywnych aspektów karmienia piersią dla matki wymienia się: szybsze cofanie się zmian ciążowych (szybsza inwolucja macicy, skrócenie okresu krwawienia), wzmocnienie więzi emocjonalnej z dzieckiem, zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwory piersi, jajnika i endometrium oraz poprawę samopoczucia psychicznego, z niższym ryzykiem depresji poporodowej włącznie [2, 4, 5].
Edukacja kobiet ciężarnych dotycząca prozdrowotnych krótko- i długoterminowych korzyści karmienia noworodka i niemowlęcia mlekiem matki odgrywa niezwykle istotną rolę, gdyż cięcie cesarskie może mieć wpływ na zdrowie dziecka. U dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego obserwowano zmiany w DNA noworodka i powiązany z tym wzrost zachorowalności na choroby immunologiczne, a także zaburzenia związane z funkcjonowaniem układu oddechowego i pokarmowego noworodka i niemowlęcia oraz w późniejszym wieku cukrzycę, otyłość czy próchnicę nazębną [6, 7]. Karmienie piersią niesie zatem potencjał poprawy wyników zdrowotnych [8] zwłaszcza u dzieci, które przyszły na świat w wyniku operacyjnego ukończenia ciąży.
Natura daje szansę niemal każdej kobiecie po porodzie, aby karmiła piersią swoje dziecko, niezależnie od sposobu rozwiązania ciąży. Laktacja jest procesem ściśle powiązanym z cyklem rozrodczym, uzależnionym od zmian hormonalnych i neurohormonalnych w ciąży i po porodzie. Wytwarzanie mleka ma miejsce w trzech następujących po sobie etapach laktogenezy. Etap I rozpoczyna się już około 16–22 tygodnia ciąży, kiedy nabłonek wyściełający pęcherzyki mleczne w gruczole piersiowym zmienia się w nabłonek wydzielniczy. Po porodzie, po wydaleniu łożyska następuje obniżenie stężeń progesteronu i estrogenów przy utrzymującym się wysokim stężeniu prolaktyny, co uwalnia kaskadę kompleksu laktogennego. Dobowe wydzielanie pierwszego mleka (siary) nie przekracza 100 ml. II etap laktogenezy rozpoczyna się około 30–40 godzin po porodzie, przy dalszym wysokim poziomie prolaktyny i przy niemal 10-krotnie niższym stężeniu progesteronu. Obserwowany jest wówczas nawał pokarmu, którego dobowe ilości mogą osiągać 500–700 ml. Zakończenie zmian nabłonku pęcherzyków mlecznych występuje około 5 doby po porodzie, choć stabilizacja wydzielania pokarmu może trwać nawet do 14 dni po porodzie. Laktogeneza I i II są procesami hormonozależnymi. Kolejny, III etap laktogenezy, związany z utrzymaniem wytwarzania mleka, regulowany jest przez mechanizm autokrynny, czyli zależy od stopnia opróżniania lub przepełnienia piersi [9].
Karmienie piersią jest utrudnione po cięciu cesarskim [4, 8], co nie znaczy, że jest tak w każdym przypadku [10]. Skuteczność laktacji może być taka sama niezależnie od sposobu ukończenia porodu [3, 4, 11], choć będzie wymagała nieco więcej wysiłku od matki po porodzie operacyjnym. Co więcej, rodzaj porodu nie wpływa na ostateczną długość karmienia piersią [4, 12].
Poród zakończony cięciem cesarskim może być czynnikiem ryzyka opóźnienia laktogenezy II [9, 12, 13], której przyczyny upatruje się w niedostatecznie wysokim poziomie prolaktyny i zmniejszonej sekrecji oksytocyny. Ponadto emocje związane z operacyjnym ukończeniem porodu, stres, zmęczenie, brak satysfakcji rodzicielskiej także odsuwają w czasie laktogenezę II [4]. Jeżeli opóźnienie to obserwowane jest powyżej 5 doby po porodzie, należy wdrożyć dokarmianie dziecka mieszanką mleczną. Podobnie należy postąpić w sytuacji hipoglikemii, odwodnienia, obniżenia masy ciała dziecka powyżej 10% masy urodzeniowej, nasilonej żółtaczki i braku podejmowania ssania piersi przez dziecko. Okazuje się jednak, że dokarmianie ma miejsce także wtedy, gdy dziecko jest niespokojne, płacze, domaga się częstego ssania piersi, w tym także w nocy, a matka niechętnie myśli o karmieniu piersią, jest zmęczona lub zgłasza bolesność brodawek i piersi. Należy pamiętać, że dokarmianie dziecka mieszankami mlecznymi bez wyraźnych wskazań medycznych jest przeszkodą dla prawidłowo rozwijającej się laktacji [14]. W badaniach Grysztar i wsp. wykazano, że niemal wszystkie kobiety po cięciu cesarskim dokarmiały noworodki mlekiem modyfikowanym, większość dzieci otrzymała mieszankę już w pierwszej dobie po porodzie [15]. Znaczny odsetek matek po cięciu cesarskim, które dokarmiały dzieci mlekiem modyfikowanym, wskazano także w badaniach Gebuza i wsp. [14]. 
Sposób ukończenia ciąży istotnie wpływa na przebieg laktacji i jest powiązany z występowaniem problemów podczas karmienia piersią. Zaobserwowano, że więcej trudności związanych z karmieniem piersią doświadczały kobiety po cięciu cesarskim niż po porodzie siłami natury [14]. Kobiety po cięciu cesarskim później rozpoczynają karmienie piersią w porównaniu z matkami, które urodziły siłami natury. Za utrudnioną inicjację laktacji po cięciu cesarskim uważa się takie czynniki, jak: skrócony czas lub brak kontaktu „skóra do skóry”, opóźnione pierwsze przystawienie dziecka do piersi [15]. Wśród innych powodów utrudniających karmienie piersią po cesarskim cięciu wymieniane są: bolesność brodawek, postrzeganie laktacji jako niewystarczającej lub jej brak i dokarmianie mieszanką mleczną. Stosowanie smoczka również wpływa na przebieg laktacji, a jak wykazały badania, często sięgają po niego wieloródki po operacyjnym ukończeniu ciąży [16]. Inne czynniki to: przebywanie noworodka na oddziale intensywnej terapii lub oddzielenie od matki z innych przyczyn, problem z prawidłowym przystawieniem do piersi i uchwyceniem brodawki (początkowo często fizjologicznie bolesnej), brak chęci ssania piersi przez noworodka [14]. 
Edukacja na temat karmienia piersią w trakcie opieki prenatalnej zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu laktacyjnego [10, 17]. W jego osiągnięciu istotne jest psychiczne nastawienie matki do karmienia piersią i wiara we własne możliwości. Odpowiednie przygotowanie do macierzyństwa wraz z uzyskaniem wiedzy na temat fizjologii laktacji w przypadku matek po cesarskim cięciu może odgrywać ważną rolę [16] i być kluczowym czynnikiem wpływającym na model żywienia dziecka [8], zwłaszcza w sytuacji stale wzrastającego odsetka ciąż zakończonych operacyjnie [15]. 
We wczesnym okresie poporodowym trzeba także zmierzyć się z trudnościami wynikającymi ze sposobu rozwiązania ciąży [4]. W szczególności u matki po cesarskim cięciu warto zadbać o możliwie wczesny i odpowiednio długi kontakt „skóra do skóry”, jak najwcześniej zainicjować pierwsze przystawienie do piersi, zwrócić uwagę na prawidłową technikę karmienia, unikać dokarmiania dziecka mlekiem modyfikowanym bez wyraźnych wskazań, przeciwdziałać dolegliwościom bólowym po operacji oraz zapewnić opiekę w systemie rooming-in. Wymaga to nie tylko pozytywnego nastawienia do karmienia piersią samej matki, ale i dobrze zorganizowanej opieki na oddziale położniczym, tak aby kobieta otrzymała wsparcie w kryzysowych chwilach [12]. 
Wykorzystanie laktatora w pobudzaniu laktacji jest dobrze znane kobietom z obniżoną produkcją mleka [...